2011-2020年山东省麻风现症病例管理方式改革效果评价

初同胜 刘殿昌 槐鹏程 刘 健 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

山东省曾是我国麻风流行的重点省份。几十年来，我省积极落实“查、收、治、管、研、宣”等综合防治措施，自1986年开始实施世界卫生组织推荐的麻风联合化疗方案，于1994年在全国率先以县(市、区)为单位达到原卫生部“基本消灭”(患病率小于1/105)麻风的目标。截止到2010年底，全省麻风患病率由1960年的4.5‰下降至2010年的0.2/105以下。截止到2010年底，全省尚有麻风现症患者196例，其中94例正在接受麻风联合化疗。除郯城县麻风患病率超标以外，其余136个县(市、区)均稳定处于低流行状态。2010年前，我省麻风现症病例主要由属地管理，开展相应的联合化疗、病例随访、麻风反应及神经炎救治和病例判愈等工作。随着麻风流行程度逐渐下降，如何在独立建制皮肤病防治站(所)不断被撤销、合并，专业防治业务人员被转岗、分流情况下持续做好麻风现症病例管理工作成为我省麻风防治工作中一个亟待考虑和解决的问题。

1 麻风现症病例管理措施

1.1 常规管理措施

1.1.1 专业人员培训 参加国家级培训：我省每年组织省、市、县三级麻风防治单位专业人员参加国家疾病预防控制中心麻风病控制心和中国麻风防治协会举办的业务培训和学术会议。十年期间，共组织80余人参加了国家级麻风防治有关培训。

省级培训：山东省皮肤病性病防治研究所(山东省皮防所)举办了9期省级麻风防治专业人员培训班，培训内容包括麻风的诊断和治疗、麻风反应的诊断和处理、神经功能检查和畸残康复、全国麻风防治管理信息系统工作内容和要求等，共培训市、县两级麻风防治专业人员1151人次。

1.1.2 耐药监测 《规划》实施期间，对于治疗效果欠佳或接受治疗后细菌指数下降不明显的患者，我省采集患者生物学标本后，送到国家麻风控制中心进行耐药监测。

1.1.3 病例信息化管理 我省于2011年7月启动麻风防治管理信息系统，对全省的市级系统管理员进行了使用培训，部署了病历及随访信息的录入要求。截止2012年底，全省原17市均已完成病历和随访信息的录入和审核工作，实现系统正常运转。2013年，省皮防所要求各市、县进一步开展了查遗补漏。截止2020年底，我省麻风防治管理信息系统中历史新发病例增加至52 740例，复发病例增加至2196例，最大程度的还原了历史数据。系统工作的开展，实现了历史数据的永久保存和信息管理过程的可追溯。

1.1.4 工作督导和技术指导 为加强市、县两级麻风防治工作者的现症病例管理水平，省皮防所通过专项督导与不定期检查相结合的方式加强了对各市、县，尤其是技术力量薄弱市县的现症病例管理工作的督导检查和技术指导。

1.2 我省特色管理措施

1.2.1 氨苯砜(DDS)超敏综合征精准预防 2013年，山东省皮防所张福仁科研团队在国际上首次采用全基因组关联技术(GWAS)和目标区域测序技术，成功定位了麻风治疗药物DDS所致超敏综合症的风险位点HLA-B*13:01，为开展药物不良反应精准预防提供了依据。至2020年底，山东省皮防所为21个省份的3197例新发麻风患者进行了药物不良反应风险位点疗前检测。检测阳性者有针对性避免服用DDS。

1.2.2 住院治疗 为最大程度减少麻风现症病例致死、致残等情况发生，自2013年4月起，我省对新确诊的麻风病例及重症麻风反应、神经炎及严重药物不良反应病例在济南市麻风病院实施为期1～3个月的住院治疗，进行健康教育，麻风联合化疗，畸残预防与康复，麻风反应、神经炎及药物不良反应监测与救治等活动。病例住院期间，省皮防所专业人员每周巡视查房，并提出具体的治疗建议。

1.2.3 省级统一管理 规划期间，全省绝大多数麻风现症病例在省皮防所统一接受随访管理，每次随访的工作内容包括：肝肾功能和其它常规实验室检测，麻风反应、神经炎和药物不良反应监测和救治，间发病和其它并发症的发现和处置，每月监服联合化疗首剂药物等。山东省皮防所为患者及其陪同家属报销交通费和治疗费。

个别年老体弱、畸残严重及交通不便的现症病例，由当地麻风防治单位进行随访管理。省、市两级麻防专业人员每年至少巡查2次。

1.2.4 麻风反应、神经炎和药物不良反应的省级确诊与救治 规划期间，为确保全省麻风现症病例麻风反应、神经炎的发现率和及时救治率均达到100%，我省实行麻风反应、神经炎和药物不良反应省级确诊制度。各县(市、区)发现上述疑似病例后，上报至省皮防所。省皮防所安排专业人员进行现场确定诊断，提出具体的治疗方案，并将危重患者收入济南市麻风病院接受住院治疗。

2 评价指标

(1)麻风反应和神经炎的监测和救治率

(2)药物不良反应监测和救治率

针对污染情况比较严重的城市水环境，仅依靠水流自身的净化功能显然无法彻底改善污染问题，在此情况下，需要应用人工生态处理技术。人工生态技术处理即借助于各种人工生态技术对城市河流中的微生态加以改善，对河流中的污染物与其他污染源等物体进行处理，并且不会对河流造成二次污染，是一种安全有效的河流处理方法[2]。但是，该处理技术应用成本较高，并非所有城市河流都适用，为此，应选择已经污染或问题比较严重的河流进行治理，促使其快速恢复到原有生态结构。

(3)接受联合化疗期间新畸残发生率

3 结果

3.1 现症病例概况 2011-2020年，我省共管理麻风现症病例328例，其中包括2010年底现症病例19例，2011-2020年新发病例113例，复发病例17例，重访病例2例。

3.1.1 失访病例 28例曾出现失访状态，除3例省外病例为联合化疗期间失访外，其余病例均为治疗结束后失访。其中8例在规划期内得到了重新随访。

3.1.2 死亡病例 26例患者愈前死亡，其中15例为联合化疗期间死亡，11例为联合化疗结束后死亡。死亡平均年龄为69.5岁，原因主要为老年病17例，其中心脏病12例，脑血管疾病2例、恶性肿瘤2例、糖尿病1例)、各种感染(3例，其中1例为DDS所致粒细胞缺乏引起的感染)、自然死亡(3例)、外伤(1例)、精神抑郁(1例)、上消化道出血(1例)。

3.1.3 外迁病例 2例原籍为外省的患者，根据其意愿将患者迁回原籍接受治疗。

3.1.4 判愈病例 根据国家疾病预防控制中心麻风病控制中心制定的判愈标准，我省共判愈病例224例。

3.1.5 期末现症病例 截止到2020年底，全省累计发现麻风患者54 160例，尚有56例现症病例，其中9例需要接受联合化疗。2020年底的现症病例数较2010年底减少了71.4%，超额完成了《规划》要求降低50%的指标。

规划期间，郯城县为全省唯一麻风患病率超标县，2013年底再次达标。截止到2020年底，全省所有县(市、区)麻风患病率均在1/105以下，无超标县(市、区)；麻风患者规则治疗率等各项工作指标均达到《规划》要求。

3.2 麻风反应、神经炎监测和救治 全省共救治麻风反应患者312人次，神经炎患者106人次，所有不良反应病例均须由省皮防所的专业人员进行了现场确诊，救治率达到100%，最大程度预防了新畸残的发生。226例接受联合化疗病例中，只有3例(1.3%)发生了新畸残。

3.3 药物不良反应监测和救治 规划实施之初，我省主要通过各市县上报DDS超敏综合征疑似病例等药物不良反应病例，省皮防所专业人员进行核查并提出诊疗意见的方式早发现、早治疗氨苯砜超敏综合征。规划期间，除DDS所致轻度溶血性贫血外，全省共发现药物不良反应病例8例，包括DDS综合征4例，肝功能异常1例，利福平导致血小板减少1例，DDS导致粒细胞缺乏1例，长期应用皮质类固醇激素导致骨质疏松引发腰椎压缩性骨折1例。除粒细胞缺乏病例因医治无效死亡外，其余病例均得到及时救治和治愈。4例DDS综合征均发生在2013年以前。自2013年山东省皮防所张福仁科研团队成功定位DDS所致药物超敏综合征风险位点并开展疗前检测和精准预防以来，截止到2020年底，共为21个省份的3197例新发麻风患者都进行了HLA-B*13：01疗前检测，阳性者554例。所有阳性患者避免服用DDS，所有阴性者服用DDS后，均未发生DDS超敏反应综合征。

3.4 新病例及重症病例住院治疗 截止到2020年底，济南市麻风病院共收治新发及重症麻风现症患者41例，治疗神经炎34例次，麻风反应41例次。通过开展住院治疗，提高了健康教育、自我护理培训，以及麻风反应、神经炎和严重药物不良反应监测和救治的工作效率，并对部分危重病例开展了有针对性治疗，改善和提高了患者今后的健康状况。

3.5 病例管理效果评价 通过实施上述现症病例管理措施，我省麻风现症病例的麻风反应、神经炎和药物不良反应早期发现和及时救治率达到100%。联合化疗期间新畸残发生率为1.3%，明显低于国家规划不超过10%的控制目标。根据WHO联合化疗方案使用指南，HLA-B*13：01检测阳性的多菌型患者应用多菌型方案中的利福平和氯法齐明两种药物治疗即可，少菌型患者用氯法齐明代替DDS，也可单用利福平治疗。两型患者的疗效与同时服用DDS相当。

4 讨论

麻风的主要危害是神经损害导致残疾，严重药物不良反应可导致死亡。现症病例管理是麻风防治工作的重要内容之一，涉及到患者的规范治疗，麻风反应、神经炎和严重药物不良反应的监测和救治，间发病和其它并发症的医学处置，对于减少致残和致死发生和提高麻风患者治愈率具有重大意义。

如何最大程度减少致残和致死发生是麻风现症病例管理的最重要目标。为早期发现和救治麻风反应、神经炎和药物不良反应，需要定期对麻风现症病例进行随访，开展体格检查和实验室检查。体格检查的内容包括皮肤损害的检查和周围神经检查。定期开展周围神经形态和功能检查对于神经炎，尤其是无痛性神经炎，的及时发现和救治、预防新畸残的发生非常关键，需要专职工作人员长期反复实践才能熟练掌握。

及时发现和救治药物不良反应是减少致死发生的关键。麻风治疗期间较为常见的严重药物不良反应是DDS超敏综合征，是麻风患者最重要的致死原因之一[1]。国人DDS超敏综合征风险位点HLA-B*13∶01的阳性率为2%～20%，明显高于欧洲人和非洲人[2]。2009-2015年，国人服用DDS者中，DDS超敏综合征的发生率为1.5%，其死亡率为9.6%[3]。自2015年2月以来，全国21个省份接受疗前HLA-B*13∶01检测的新发麻风病例中，阳性者避免服用DDS，阴性者服用DDS后均未发生DDS超敏综合征。HLA-B*13∶01作为DDS超敏综合征风险位点已在印度尼西亚人群中得到了进一步验证[4]，有望为更多国家和地区开展DDS超敏超敏综合征精准预防提供依据。其它药物不良反应的防治工作有待进一步研究。

随着麻风流行程度的下降，很多市、县两级麻风防治工作者普遍缺乏诊断和治疗麻风患者的工作经历。随着医疗改革的不断深入，近年来越来越多的独立建制皮肤病防治站(所)被撤销或合并到同级疾控中心，原有的麻风防治工作人员被转岗或分流，也严重影响了麻风现症病例管理工作的正常开展。尽管山东省皮防所每年都对全省麻风防治专业人员进行培训，但对于缺乏实际工作经验的人员来说，麻风现症病例的管理是个不小的挑战。

为提高现症病例管理质量，结合低流行状态工作实际，我省在国内首先实行现症病例省级统一管理模式。现症病例直接与省级麻风防治工作者联系，随时沟通病情变化情况，有利于麻风反应、神经炎、药物不良反应和其它重大病情变化的及时发现和救治。通过实施麻风反应、神经炎和药物不良反应的省级确诊和治疗，保证了诊断准确性和治疗效果；通过实施住院治疗，保证了重症患者的治疗效果；通过工作督导和技术指导，加强和提高了市级管理现症病例的管理质量。通过采取上述综合措施，最大程度减少了现症病例致残和致死的发生。