辨证论治慢性肾衰竭患者胃肠道症状的理论探讨*

郝娜，徐致远，唐好知，渠雅君，李婉雯，郑笑男

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

慢性肾衰竭（CRF）在中国患病率约10.8%，年发病率约0.3%[1]，且呈逐年上升趋势，是慢性肾脏病（CKD）等进展性肾疾患的最终结局。由于各种原发或继发性慢性肾脏病，加之高血压、糖尿病、代谢毒素、药物等多种危险因素，导致肾脏结构进行性损害，肾功能减退乃至衰竭[2]。消化道症状是贯穿CRF过程始终的最常见的临床症状。伴随肾功能逐渐下降，体内高毒素状态及神经体液等因素的影响，导致患者胃肠道功能紊乱的发生，早期即出现食欲不振、恶心呕吐、便秘泄泻等症状；后期可自觉口中异味，出现胃肠道炎症等，严重者可并发十二指肠溃疡及消化道出血等疾患。胃肠道症状长期不能改善，引起胃肠道菌群失调、胃肠动力障碍，胃肠道消化和吸收功能减弱，影响CRF口服药物治疗效果，严重影响CRF患者的预后与生存质量。因此，调理脾胃，改善患者的胃肠道功能对于治疗及延缓CRF疾病进展有重要临床意义。中医认为CRF应从中焦论治，扶助正气，补脾益肾，五脏六腑协同运作，以调节全身代谢。中医对CRF胃肠道功能紊乱重视整体论治，在改善胃肠道局部症状的同时，保护肾功能，重视发掘机体的代偿潜能，极大延缓了CRF进展。

1 中医学对CRF胃肠道功能紊乱的临床表现及病机描述

1.1 脾肾亏虚是疾病发生发展的内在基础 CRF在中医古籍中并无直接记载，可根据其临床表现归于“虚劳”“关格”等范畴。正虚邪实为其基本病机，其中更以脾肾亏虚为主。肾、脾为先、后天之本，肾藏精，温养激发后天；脾主运化水谷精微，以补充培育先天，两者相互为用。CRF久病耗伤正气，以正气虚弱为主，先天不足，或后天饮食、情志、劳倦、久病等因素会愈加戕伐正气，脏腑失和，功能失调，以脾为甚，故当肾阳衰惫失于气化，脾阳不得温煦而运化不利，则气血化生乏源，亦不能温养先天之肾，如此反复，脾肾益虚。故此，脾肾互资互损，脾胃失和与肾精虚衰互为影响，随着CRF不断进展，患者除肾脏本身疾病所致乏力、水肿、尿量改变等症状体征外，还会出现食欲不振、恶心呕吐、口中异味、腹痛腹胀、便秘或泄泻等胃肠道症状，如此往复贯穿CRF病情进展之中[3]。总而言之，在CRF的治疗之中，把握中焦、调理脾胃为重中之重，诚如《脾胃论》言：“百病皆由脾胃衰而生”，脾胃虚损，诸病丛生。所以若不能及时顾护脾胃，先后天无法互资互生，脾肾均亏，则正气益虚，邪气益胜则病益进。

1.2 痰饮、湿浊、瘀血、毒邪是病情进展的连锁反应 各种慢性肾脏疾病迁延不愈，在以脾肾亏虚为病情发生发展的内在基础上，机体代谢功能紊乱最终引起CRF。有文献研究表明[4]，CRF临床多以肾虚证为主，脾虚证次之；实邪致病以湿邪为主，痰浊瘀毒次之。脾肾虚衰，水液停聚，阻滞中焦气机所致胃失和降，气逆于上，或湿浊内蕴，久之郁而化热，弥漫三焦，阻滞血行，以致瘀血阻络，再或是肾气化开阖失司，代谢废物蓄积体内，湿瘀日久蕴结成毒，痰饮、湿浊、毒邪、瘀血等实邪由生[3-4]。故湿、痰、毒、瘀生于脾肾虚损，又不断演变，变证多生，病情反复，因虚致实，实邪又进一步戕害机体代偿能力，虚者愈虚，病情愈重。

1.2.1 脏腑失和，气机不调，病势进展 《素问·六微旨大论篇》曰：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”可见气机升降是脏腑和气荣养的重要条件。脾胃作为全身脏腑联系及气机升降之枢纽，若脏腑失和，脾虚则升清无力，胃气亦失于和降，中焦气机失利，可见脘腹胀满，胃气上逆，恶心呕吐、纳呆、舌胖大苔白。此外，肝主疏泄，畅达气机，调理情志，其疏泄功能对于全身气机运动有着重要的调节作用，而肾主封藏，封藏与疏泄，相反相成，互制互用。肾虚封藏不固而水不涵木，肝失条达，致使气机疏泄失常。CRF患者久病不愈，往往伴有焦虑、烦躁等不良情绪，久之情志失调，气运不利，肝气犯脾，导致病情不断进展。

1.2.2 湿瘀互结，缠绵难愈，病情迁延 《景岳全书·肿胀》有言“水为至阴，其本在肾……水惟畏土，其制在脾”，说明水液的代谢有赖于脾之运化与肾之温化。脾虚则运转不灵，肾虚则蒸化固摄无力，秽湿滞留机体，三焦气机不畅，胃肠腑气不通，加之湿性趋下，水湿留恋肠间，导致小肠泌清辨浊功能紊乱，大肠传导功能失常，可见泄泻或便秘等。同时水湿困脾，加重食欲不振、欲吐等症状。《血证论》言：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”指出水液代谢与瘀血形成有着密切的联系，水湿内停，气机不畅，可致血行瘀阻；瘀血停滞，气失宣通，可致水液停聚。加之CRF患者久病体虚，气虚运血无力而致血滞脉络，湿（痰）瘀阻久，必生热毒，而热毒一成，与湿瘀相搏结，又生痰浊，加重瘀阻。CRF患者常伴有的血脂异常、高凝状态、肾纤维化[5-6]等都是湿瘀互结的具体表现。由此可见，湿与瘀既是CRF疾病过程中的病理产物，又交相为病，最终导致CRF缠绵难愈，病情迁延[7]。

1.2.3 毒邪蓄积，病及他脏，加重损伤 CRF患者脾肾衰惫，气机失调，水液瘀血丛生，日久酝酿成毒。《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”由于CRF患者肾虚日久，功能失司，导致毒邪排出无路，蓄积体内，加重脏腑损害。肾阴亏虚，肠道失于津液濡养，出现大便秘结；肾阳虚衰，肠道失于温煦，水湿并糟粕同走大肠，出现腹痛、泄泻等症状。由此可见，体内毒素的排出与肠、肾关系密切。此外，现代医学研究表明，CKD患者肠道微生态较正常人益生菌减少，致病菌增加；大量致病菌繁殖，酵解肠道内蛋白质，产生大量毒素，加之肾脏功能受损，无法及时排出体外，蓄内化为毒邪[8]。毒素大量积蓄肠道，损害肠道屏障功能，毒素和致病菌随血液及淋巴遍布全身，使得多种炎症介质释放增加，促进全身微炎症反应，损害全身多个系统[9]，诱发多种并发症，同时加重肾脏微炎症状态，加剧CRF进程，导致患者病情日渐严重，直接影响患者生存质量。

2 证治探讨

CRF引起的胃肠道功能紊乱多为本虚标实之证，是肝、脾、胃、肾、大小肠等多脏腑的虚损导致的复杂病症，治疗当秉着标本同治的原则，虚则补益，实则攻邪，根据临床辨证，可分别采取调和气机、补虚攻邪等方法。标实则根据痰、湿、瘀、邪毒的不同，采用清热泻浊祛瘀的方法。CRF患者常多脏相兼为病，是故在治疗时应注意通调多脏，并结合非药物治疗手段进行综合治疗。具体辨证施治如下。

2.1 疏利少阳，调畅气机

2.1.1 和中降逆 CRF患者脏腑失和，中焦作为气机升降的枢纽，中气不足，枢机不利，胃失和降，则痰湿中阻、胃气上逆，症见恶心呕吐、纳呆腹胀、舌胖大苔白或胃脘不舒，反酸烧心者，应在补肾健脾基础上和中降逆、健脾益胃并进。调和中焦气机，升降相合，则脾胃运化功能恢复，呕逆自止。方选旋覆代赭汤[10]或橘皮竹茹汤[11]加减。旋覆花功专下气消噫，祛痰降气。代赭石性沉降、重镇，呕吐自止。中医治疗中气不足、胃失和降之症往往选用小剂量代赭石，以6 g为宜，代赭石为金石类药，重用则会降逆太过，反使中气陷于下焦，病程迁延难愈。橘皮理气和胃、竹茹清热安胃，两药相合止呕力增。佐以半夏生姜消痰和中、降冲逆之气；人参、大枣、甘草调和诸药，促进脾胃运化。1项随机对照试验发现，陈皮在脾胃湿滞、脾虚气滞患者的治疗中疗效显著，有消胀止呕及保护心脏等多种功效[12]。半夏性味辛温，归脾胃肺经，有降逆止呕、燥湿化痰之效，现代药理学发现半夏具有镇咳祛痰、抗胃溃疡、抗肿瘤、抗炎等作用[13]。

2.1.2 调和肝脾 症见平素情志抑郁，食欲不振，甚则干呕厌食，腹胀伴嗳气、吞酸，胁肋部胀满疼痛，上腹隐痛或伴发作性腹痛泄泻，苔白或腻，脉弦。多因肝气郁结、肝脾不调所致。治疗以疏肝解郁、调和肝脾为主。张锡纯言：“……脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能运化畅达健运，故曰：‘土得木而达’。”肝主疏泄，若肝失调和，气机升降失常，木旺乘土，土虚木乘，胃气上逆。方选小柴胡汤[14]化裁，柴胡性辛散，疏肝解郁，理气止痛，助少阳之枢以通气机，调畅情志，对于胃黏膜的保护、促进胃动力、抗溃疡和抗反流性胃炎均具有积极意义[15]。半夏性辛温，健脾燥湿，温化寒痰，协助柴胡疏肝降逆止呕。香附合佛手，共入肝、脾经，相伍加强疏肝解郁、理气宽胸、和胃止痛之功。佐炒白术、陈皮以补气健脾、降逆止呕，全方肝脾同调，肝疏泄得宜，情志调达，脾胃气机升降逐渐恢复。

2.1.3 平调寒热 呕吐痰涎、胃脘痞满，口苦心烦、口中自觉黏腻不爽，同时伴肠鸣泄泻，腹痛，苔薄黄腻，脉沉细弦者，此为寒热错杂，枢机不利，升降失和。脾肾阳虚故肠中寒，肾蒸腾气化作用减弱，不能濡养中焦，脾为湿困，痰湿中阻[16]。治法为平调寒热，辛开苦降。方用半夏泻心汤[17]加减。半夏合干姜消痞降逆，温中止呕；黄芩、黄连泻中上焦之热，燥湿开痞，黄芩除解热镇痛和抗炎症以外，还具备抗溃疡和保肝降酶的功能等[18]；大枣、人参顾护中焦，扶助正气。全方上下共治，辛开苦降。

2.2 去菀陈莝，排毒祛邪

2.2.1 利湿清热降浊 胸脘痞闷，烦热口渴，腹胀，大便黏滞不爽，食欲不振，脉滑数，舌苔黄腻者，此为中焦湿浊内生，脾为湿困，水谷清浊不分。湿邪郁久化热，煎灼成痰，痰湿等浊邪阻滞于胃肠，则胃中嘈杂、大肠传导失司[19]。治疗当以利湿清热降浊为主，临床多以萆薢分清饮[20]加减。萆薢、石菖蒲、土茯苓、薏苡仁等药分清泄浊、使浊邪随二便排出。萆薢利湿祛浊泻热，具有肾脏保护作用[21]；石菖蒲芳香通窍而除湿浊，两者配伍是可以纠正血脂代谢紊乱等，并且可以抑制前列腺间质炎性细胞活性[22]。佐以黄芩、泽泻、白茅根等清三焦之热，利水通淋。此配伍使其清热利湿化浊之功更著，同时也可兼顾患者CRF所致水肿、尿浊之症。

2.2.2 通腑泄浊 湿浊、瘀血内生，迁延日久，酿化为毒[23]。正气已虚，腑气不通，大肠传导功能失常，大便数日1次，秘结不通，舌苔干黄。但本质为脾肾亏虚，所以不可过用攻下药。方选己椒苈黄丸[24]加减，以大黄奏荡涤肠腑泄浊之功：大黄既可排毒，又兼活血，对于CRF患者尤为适用，《神农本草经汇笺》记载大黄可“破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新”，大黄可以有效提升血容量并降低血细胞比容及血小板活性、使胃肠蠕动的频率增高[25-26]。故临床多以其荡涤肠腑泄浊之功来清除CRF患者体内宿便积累的毒素。防己长于清湿热，椒目消除腹中水气。同时配以党参、黄芪等顾护正气，使患者祛邪同时不至伤正；再配合炭类药的吸附功能，如大黄炭、藕节炭、血余炭等，能够有效地降低患者肌酐、尿素，清除溺毒[23]。

2.3 攻补兼施，补气升阳

2.3.1 补中益气，升脾止泻 脾肾气虚，不能转输精微；清阳下陷，不可升举阳气。可见尿少水肿、小腹坠胀、腹泻等症。方选补中益气汤[27]加减。现代研究表明，补中益气汤有调节脾胃肠功能、调节免疫功能、退热、抗肿瘤、拮抗环磷酰胺毒性、抗过敏、保护心肌及调节应激反应等作用[28]。黄芪补气固表，补中益气升阳，升麻柴胡协助黄芪人参以升举阳气，合泽泻利水渗绅，直达肾与膀胱，水气一除，清阳自升而泻自止；佐以白术、人参恢复中焦脾胃运化功能，白术被誉为“健脾益气第一要药”。三者对损伤的胃肠均有一定保护作用[29]，因此，全方健脾和胃、补气养血，具有升清降浊之效[30]，待水湿已除，泻止后，若正气虚耗，以香砂六君子汤扶正善后。

2.3.2 攻补结合，温补脾肾 CRF后期久病气虚，无力化生血液及推动血行，致瘀血不去、新血不生，气血虚衰，形成恶性循环。甚则肾阳虚衰，不能温煦脾阳，脾阳不振进一步影响肾阳，循环往复，消化功能和水液代谢紊乱加重，症见舌下可见络脉瘀斑，胃脘冷痛，喜温喜按，泛吐清水，泄泻。CRF后期瘀滞证只使用一般活血药已无力消除，可运用虫类药之搜剔以活血化瘀、去菀陈莝，促进血行。具体用药如地龙、水蛭、虻虫、土鳖虫[31]等配以丹参、桃仁、红花等活血药，直达病所，共助血行，消瘀化滞，达到预期治疗效果。但此时不可只用攻伐，在祛瘀的同时应顾护正气，方选黄芪建中汤加肉豆蔻、肉苁蓉、山茱萸等。黄芪、大枣、甘草性甘温，健脾益气；桂枝、生姜佐以温阳散寒，白芍缓急止痛，饴糖性甘以补脾缓急，肉豆蔻涩肠止泻，温中行气，肉苁蓉、山茱萸等温补肾阳，助命门之火。全方阴阳共补，温肾补脾，共济先后天之本。

3 典型病案

患者男性，54岁，2019年3月28日因“双下肢水肿伴乏力2月”初诊，2型糖尿病病史5年余，经中西医结合治疗病情控制良好，每日血糖控制在7.5～8.0 mmol/L，餐后 2 h血糖 11.0～13.0 mmol/L。患者自述2个月前因劳累出现双下肢水肿，初期从足踝部开始水肿，肿处皮肤按下凹陷不易恢复，精神困倦，少气懒言，四肢乏力，偶有恶心呕吐，胃纳不佳，胸闷脘痞，健忘，喜暖恶寒，手足不温，泄稀水样便，寐差。望其神清，面色少华，舌淡，苔薄白，脉沉细。血压 135/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），尿常规示尿葡萄糖（+），24 h尿蛋白（+）。尿蛋白定量：1.3 g/24 h。肾功能检查：尿素氮12.2 mmoL/L，肌酐177 μmol/L，尿酸 465 μmol/L，西医诊断为糖尿病肾脏病，中医诊断为尿浊病，证属脾肾气虚，治以补脾益肾，行气利水为主。处方用香砂六君汤加减：茯苓 25 g，人参 9 g，炒白术 20 g，炙甘草 10 g，法半夏 12 g，生姜 9 g，陈皮 12 g，木香 12 g，砂仁 9 g，山药 30 g，山茱萸 25 g，杜仲 15 g，菟丝子 15 g，枸杞子12 g，仙灵脾 30 g。14剂，水煎服 200 mL，每日 1剂。2诊：水肿减轻，乏力感缓解，食量增加，腹部胀满感减轻，大便成形，质软。面色润泽，身体情况略有好转。检查：血浆白蛋白为18 g/L，加泽泻15 g，肉桂6 g。3诊：水肿已消退，腹胀消除，食欲大好，四肢感温，无其他明显不适，原方减少利水之品，继续温补脾肾。

按语：患者罹患糖尿病，病程日久，正气耗损严重，脾肾阳虚，衰惫无力，气血化生乏源，无力推动水液运行及代谢，机体内气虚血少水停，表现为水肿，纳差，畏寒，大便溏薄，舌淡红，苔白，脉细弱。初诊时，针对患者主要证候选用香砂六君汤加减，以调补中焦脾胃为基础，另加温补肾阳之品，脾气健则气血生化有源，机体得养，疾病早期就可遏制其进展。通过调动自身正气推动水液代谢，消退水肿及痞满之证，方中健中有消，行中有补，以人参为君补益正气，健脾和中，炒白术燥湿健脾、补中焦之气；茯苓利水渗湿，与人参相伍增强健脾利水之功；陈皮味辛苦，性温，燥湿化痰理气；生姜、半夏行降逆止呕之效；砂仁、木香温中行气；山药、山茱萸、枸杞子补脾固精，滋养肝肾，杜仲补肾，强腰膝；仙灵脾、菟丝子皆味甘性温，可入脾、肾经，温能助阳，补益脾肾，以此疗养本虚。2诊，水肿已消退大半，脾肾阳虚之症也略有缓解，再加泽泻利水消肿，增强逐水之效，肉桂补火助阳，引火归元，重在温肾阳以推动水液代谢。3诊，水肿已消，但脾肾亏虚日久，仍需通过药物调节自身正气以抗邪，药量也可酌情加减，循序渐进，以调其证。全方补益为主，行气利水为辅，补而不滞，用药精妙，先后天互资，以达温肾健脾利水之效。

4 结语

CRF起病隐匿，病机演变复杂，迁延日久，导致消化系统一系列症状如恶心呕吐，呃逆嗳气等。临床症状多属虚实夹杂，脾肾虚衰为本，浊毒血瘀为标。久则因实致虚，由脾胃虚弱至气血阴阳俱虚。脾胃作为全身脏腑联系及气机升降的枢纽，在病机演变过程中贯穿始终，因此CRF患者胃肠道症状的治疗尤为重要。治疗上以顾护正气为主，扶正祛邪，五脏六腑协同论治，主要运用调畅气机、排毒祛邪、补气升阳等治法。在后期脏腑俱虚时，以补为主，但也要注意不可一味补虚，灵活运用通法祛除体内宿邪。