基于“一气周流”理论探讨湿热型膝痹的治疗*

张玉衡，赵月纯，成永忠，桑志成

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院骨科，北京 100102）

膝痹病是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病，随着现代社会人口老龄化发展，本病也呈现逐步增高的发病趋势。该病的现代分型有寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证5种，其中湿热型膝痹临床主要表现为关节红肿、皮温升高、疼痛、僵硬、活动受限等[1-2]。目前西医治疗方法有锻炼肌肉、关节注射、口服药物以及膝关节镜手术、全膝关节置换术等，有研究证明结合中医治疗效果更佳[3]。同时部分老年患者不愿接受手术治疗，更偏向于采用中医疗法来缓解病情。临床医家多从脏腑经络辨证论治，通过中药口服、外洗或针灸、膏摩等方法施治，亦收效甚良。清代黄元御远宗先圣，体悟经典，提出“一气周流，土枢四象”为人体内气机流转的模型。笔者发现黄元御提出的气机运行规律能够较好地解释湿热型膝痹的发生，遂从“一气”的角度分析此病，并选取中药治疗，旨在为湿热型膝痹治疗提供新的思路。

1 “一气周流”内涵解析

“一气周流”理论由黄元御在《四圣心源》中提出，其基本模型为“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋”，阐释了中气为本，气机在五脏间流转的规律。《四圣心源·天人解》云：阴阳肇基，爰有祖气……祖气之内，合抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。描述了中土之气化生其他四象，在先天元气的带动下流转，总体呈现左升右降的趋势。其中脾胃是气机升降的枢纽，起着至关重要的作用。

“一气”一词源于《黄帝内经》。《素问·决气》有言：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……然五谷与胃为大海也。”此一气即为水谷之气，人身诸物，皆赖之以生。黄元御继承了《黄帝内经》的思想并糅以道家思想加以发挥，认为“一气”是“祖气”，包罗万有，化六气在天则天以清，化五行在地则地以宁，化脏腑经骸在人则人以灵。祖气内含阴阳，阴阳之中有“中气”，中气是使一气得以正常流转的动力[4-5]。它带动一气，令其有规律地在人脏腑间循环流转，形成了一个圆运动，才使人达到“阴平阳秘”的状态。此后或因人气之偏，或因天地之气偏，则气机偏盛，失其中和，进而内感外伤，百病丛生。

2 湿热型膝痹与“一气周流”的联系

湿热型膝痹包括的西医病名种类繁多，如膝骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节内外侧副韧带损伤、半月板损伤等，它表现出来的典型症状包括关节红肿热痛，屈伸不利，甚则痛不可触，得冷则舒，以及口干、小便赤、大便黏、舌红苔黄等全身表现，病机主要包括气血精亏虚、湿热邪盛两方面[6]。病程发展概括为初期湿邪中阻，脾胃升降失和，中期精血生化乏源，输布不利，末期湿热搏结于下焦发为膝痹，是本虚标实的病症。

2.1 湿阻中土，精血生化乏源是内在因素 黄元御将百病之因归纳为：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运……人之衰老病死，莫不由此”指出湿邪侵犯中焦，使脾胃升降功能受损是大多数疾病发生的原因。生理状态下，脾为己土主升，肾精依靠这股力量左旋上升，化为肝血，血秉乙木温暖之性得以温通。胃为戊土主降，这股力量约束心火，令其右降，变为肺气，继而肺气清降产生阴精。可以看出，脾胃是肝升肺降、气血精转化流通的关键媒介，是“一气周流”圆运动的中轴。不论久居湿地还是饮食偏嗜，亦或是体质因素，使得湿邪侵犯人体，中气受损，则己土不升，戊土不降，水谷精微不得敷布，气、血、精相互转化的循环被打破，三者失去了生化的动力与凭借，不能充养四肢百骸。王若楠等[7]认为膝痹与中医体质有相关性，偏颇体质以阳虚质、血瘀质和痰湿质3种体质多见，这也与黄元御理论契合，即正是因为阳气受损，无力推动血液水液运行，痰湿内生，才发为此病。《四圣心源·六气解》云：湿为阴邪，阴性亲下，故根起于脾土而标见于膝踝。可见湿邪为患，膝关节往往受累。

肝藏血，在体合筋，膝为筋之府，全赖肝血滋润才能转摇如意，束骨得力，失却濡养则驰纵不收，关节失约，会导致或加重膝痹的发生[8]。血供不足会导致股四头肌等肌肉激活不足，影响膝周屈伸肌的均衡。膝关节周围肌肉力学平衡被破坏会导致关节内前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板等区域负荷过重，进而造成软骨及骨的损伤，引发强烈炎症生物因素刺激，导致正常的生理功能及结构受到损害[9]。

肾藏精，在体合骨，《四圣心源·劳伤解》云：太阴不升，则水木沉陷，而精遗于下。脾气升发的力量不足，就不能带动肾精上行周流，充养骨髓。且精由肺气清降、肾水收藏而来，若中焦土湿，戊土不降，金水不得收藏，阴精生化亦乏源。现代有研究证明肾脏从不同层面、不同环节调节下丘脑-垂体-靶腺轴功能，通过分泌不同的激素发挥对骨细胞信号转导的调控作用，对软骨下骨的重建有着积极作用。这也体现了肾精对骨有着重要影响[10]。

2.2 肝气不升，湿热下注是外在表现 阳火升于肝脾，在“一气周流”的圆运动中，癸水左升化生丁火的过程需要肝脾向上的推动作用，木中的温气为生火之母，其性勇悍而升，升则上达而化火，陷则下郁而生热。当湿气困脾时，木气欲升而不能升，病则传其所胜，反过来侵逼土位，阳气变为郁热传于脾土，湿邪与郁热搏结浸淫于下焦，是膝痹热邪之来源。在外临床局部表现为关节的红肿疼痛、屈伸不利、活动障碍、扪之则觉皮温升高，全身表现多见倦怠乏力、心烦口干、苔黄腻脉滑数等。这股热邪和本有向下趋势的湿邪相结合，聚集于膝关节，此时正气已虚，同气相求[11]，外来之热邪更易引动此伏邪，发为湿热痹阻型的膝痹。正如黄元御在《四圣心源·历节根源》中提到“虽原于客气之侵陵，实由于主气之感召”。

3 湿热型膝痹的治疗法则

湿、热两种邪气为此病主要病理产物，临床固当投用苦寒之品，却不可一味清热祛湿，过用寒凉药物。盖因其根本病机是中气虚衰，阳气失去动力，不能正常流转。《四圣心源·劳伤解》指出，“滋阴泻火、伐削中气”是医家大忌。所以治疗的要点是在培补中气的同时兼顾他脏，尤其是升发肝木，令阳火升腾，再根据脏腑气机流动的特点选取药物，如“补肝血宜温”等。当中气充实，斡旋得力，阳气在脏腑内可以正常流转，自然湿热分消，内固外安。

3.1 扶土燥湿是主要手段 中土乃气血之源，中气所居，和济水火，升降金木，全赖于斯。《素问》认为脾主四肢肌肉，主行津液，主生血，是保证膝关节营养的重要一环。膝痹初期常因脾虚湿阻而发，中期脾气生意濡弱，不能为胃行津液，精微物质就难以运行至膝部，正如《四圣心源·六气解》中所说：湿旺气郁，津液不行。而至末期湿气难消进一步加重脾虚，形成“脾虚-湿阻-脾虚”的恶性循环。临床观察发现，许多青中年即出现骨关节炎的患者多伴随肥胖或血压血脂的异常，此类患者发病原因当责之于脾，这正是津液不运，痰浊内生而痹阻于关节的佐证，膝踝乃众水之溪壑，湿邪下行，易淫泆于关节之内，“水负则生，土负则死”，可见补土燥湿应贯穿整个治疗过程。补土之后，脾气壮大，气血才能充足；脾升而善磨，水谷腐熟，精气得以滋生；镇摄有权，水湿不能为患；气助血行，荡涤痰瘀，邪去才能正安。有研究证实，以骨内静脉瘀滞及其所致骨内高压的变化，可能在膝骨关节炎的发病中起重要作用，这也是湿邪的具体表现，而健脾方药可明显改善因脾虚证导致的外周微循环障碍[12]，《素问·逆调论》谓“是人多痹气也，阳气少，阴气多”，《黄帝内经》则云“阳化气，阴成形”，湿为阴邪，脾阳恢复，则血中温气能荡涤湿邪，阴去阳复，柔则养筋，正是膝关节恢复正常功能的基础。方剂选用黄芽汤合四妙丸加减，黄芽汤由人参、干姜、茯苓、甘草组成，方中参、姜崇阳补火，苓、甘培土泻水，《长沙药解》称干姜“暖脾胃，调阴阳”“行郁降浊，消纳饮食”，茯苓“利水燥土，最豁郁满”，此方药简力宏，乃四维之根本。四妙丸从实虑虚，顾护津液。从肝脾肾三脏立论，其中牛膝补益肝肾，引血下行，苍术得薏苡仁之助，重在利湿和胃，仍是一派“保胃气，存津液”、从土治水之意，黄柏善清下焦热邪，原用于治疗阳明痿证，如今运用于湿热型膝痹，正体现了中医学“异病同治”的思想内涵[13]。

除中药内服外，“一气周流”理论也可指导针灸与推拿的治疗。《金针赋》云“观夫针道，捷法最奇”，肝主一身之筋，脾胃同主四肢，在急性发作期针刺这两经穴位可以升发阳气，柔筋止痛。王明杰等[14]通过调理肝脾，选用犊鼻、血海、梁丘、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、悬钟等脾胃肝胆之气循行之处，针刺后评估患者疼痛以及膝关节活动度情况，取得良好效果。《素问·萎论》提出“肝主一身之筋膜”，说明肝可以滋养、调节筋的活动。李晨春等[15]继承孙树椿经验，从肝论治，提出“五部七穴松筋法”，对膝关节周围挛缩的筋结进行全方位的查找、松解以减缓筋挛，恢复关节平衡，疏通经络、柔顺筋结，成效令人满意。现代研究证明，肝主疏泄、藏血的功能与昼夜节律密切相关，昼夜节律协调的吸收和合成是保持骨骼健康的关键，庶几可以佐证膝痹应从肝脾论治[16]，只要肝阳生发、脾津得行，则膝痹断不至为害。

3.2 达木通阳是辅助途径 《素问·经脉别论》载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《四圣心源·六气解》云：土气不升，固赖木气以升之。精微物质以及气血通过脾胃的消磨产生，又通过肝的疏泄功能供养经筋以濡养，只有当肝脾的气血充足，功能正常，经筋得到充分营养，才能发挥其束骨利关节的作用，膝又为筋之府，其运动尤为依赖经筋。肝主疏泄的功能是建立在肝血秉温升之性的基础上，若阴邪为患，水寒土湿，左路木火不能顺其本性而生发，则木气下陷克土。张锡纯指出：“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛”。《素问·藏气法时论》提出了治疗之法“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之。”黄元御提出的“生肝脾以助生长”与之一脉相承，具体应用于湿热型膝痹，则应在扶助脾胃的基础上应用辛温药物舒达木气以令阳气流转升腾、气血敷布。辛味药能走窜，正合肝欲升散之性，故用之以补肝。血以温升为性，其温气源于坎阳，故用温药以温燥脾肾。水暖木荣，生发而不郁塞，膝腘得阳气温煦，精血敷布，然后痛痹可以消矣。

方剂选用天魂汤化裁，温中有升，顺木气之性，以培阳火之源，与血周流一身，使机关得利，膝关节运动自如。天魂汤是黄元御用于旋转脾土升阳之剂，是由黄芽汤加附子、桂枝组成，附子温肾，使肾水中的一线阳根得以秘藏，“桂附配伍”扶阳达木，“苓桂配伍”燥土疏木，诸药配伍，从左翼升达肝肾。而“土气不升，固赖木气以升之”，临床可加入川芎、当归、芍药等通养肝血之药，《长沙药解》称桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”；当归养血滋肝，清风润木；川芎能搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚，现代实验表明关节内注射川芎嗪能促进软骨基质蛋白多糖生成[17]；芍药“入肝家而清风，伸腿足之挛急”。倘若疾病日久，血络不通，还可加入通络药物如威灵仙之类。疾病后期或遇年老精亏，肾虚髓空之人，应再使用骨碎补、杜仲、黄精等药补益精血，强肾壮骨。

4 典型病案

患者女性，68岁，2021年8月10日初诊。患者自述双膝关节疼痛活动受限近1年。查体：间歇性跛行，双膝关节肿胀，皮色稍红，皮温略高，膝内侧间隙压痛明显，叩痛阳性，浮髌试验阳性。刻下症见：双膝关节疼痛，皮温升高，活动受限，食欲减退，脘痞不舒，两胁时有胀痛，夜间心烦眠差，便溏，舌暗，苔黄腻，有齿痕，舌下络脉迂曲，脉弦数。体温：36.8℃。西医诊断为膝骨关节病（双膝），中医诊断为膝痹（湿热瘀阻、脾虚肝郁证），予以中药口服。方药如下：茯苓 10 g，甘草 6 g，白术 12 g，柴胡 9 g，干姜9 g，苍术 12 g，牛膝 9 g，生薏苡仁 20 g，关黄柏 6 g，桂枝 9 g，炒白芍 10 g，麦冬 9 g，玄参 9 g，当归 10 g，香附6 g，绵萆薢10 g，泽兰10 g。

2021年8月24日2诊，自述症状改善明显，疼痛肿胀明显减轻但仍存，大便成形，眠可。询问仍有家中站立行走等活动。查体：双膝内侧仍有压痛，局部皮温未见异常。舌暗，苔薄黄，齿痕减轻，舌下络脉迂曲，脉弦数。遂嘱患者务必休息，察其舌脉，乃气滞血瘀之象，当活血通络，遂在前方基础上加入丹参10 g，威灵仙6 g。

2021年9月14日3诊，自诉疼痛肿胀较之初次基本消失，正常生活无碍。嘱患者继服前方1周，巩固疗效。

按语：患者年老体衰，中气亏虚无力运化水谷，气血精无以布散周身。加之平素久处湿地，情志不畅，久久湿邪中阻，肝气不升，郁而化火，湿邪随之下陷，流于膝关节，或有外感热邪，而发为膝痹。湿邪阻滞则活动受限，热邪交织则发热疼痛。肝胆通气，根据“一气周流”理论，厥阴风木不升则少阳相火不降，证见两胁疼痛，烦躁难眠则不足为奇。据症舌脉予天魂汤合四妙丸加减斡旋中轴，方中苓、姜、术、草补益脾阳，健运中州，令其左旋生发之力带动乙木，桂枝升达肝木而通利关节，使血中温升之性得复，白芍善能清风润木，合当归以养肝体，复肝用。萆薢、泽兰利水通阳，急治其标。叶天士于《外感温热篇》有载：“通阳不在温，而在利小便”，两药配伍能使湿热从小便而出，为气机的流转减轻阻力。再用柴胡降相火，玄参、麦冬助肺胃右降，阴精自然产生，一气之循环方能恢复。方证契合，故获显效。2诊时考虑患者气滞血瘀，徒升肝脾恐难速愈，故加入活血祛瘀之丹参、红花，加强祛邪之功。现代研究表明，丹参酮IIA通过扩张动脉，降低血液黏度，修复受损血管内皮细胞从而发挥活血化瘀功效，威灵仙具有消炎镇痛保护软骨等作用，是骨关节炎常用要药[18-19]。两次诊疗立法之意均在斡旋周身一气，分消湿热，根植于此病基本病机“湿阻中土，肝气不升”用药，故患者症状得到显著改善。

5 结语

湿热型膝痹病位虽在膝，但治疗不能够局限于膝，要看到其五脏中气亏损，湿气偏盛的根本病机，泻湿除热以补中气，恢复气机的正常流动是关键所在。本法的临床意义在于不单单着眼于膝关节局部的治疗，而是站在调气的角度遣方组药，升乙木以清郁热，建脾胃而复升降，在很大程度上解决了应用苦寒药物败胃致中焦更虚的弊病，且在急性期与清热利湿的基本治疗法则并无矛盾，两者可以得兼；在亚急性期或缓解期则能对应湿热型膝痹本虚标实的病机，恢复阳气的流转，加速膝关节皮、肉、筋、骨的恢复。此法以“一气周流”为核心，对疾病发生转归的每个过程都进行探究和思考，充分发挥中医药的优势，注重一气流通在人身的重要地位，以期更好地解决湿热型膝痹带来的病痛。