影响老年喉鳞状细胞癌患者手术预后的相关因素分析

范可煜，李元海，，鲁显福，吴 侠，刘同昊

（1.安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖 238000；2.安徽医科大学第一附属医院高新院区麻醉科，安徽 合肥 230022）

喉癌（laryngocarcinoma）是起源于喉黏膜上皮的肿瘤，多为鳞状细胞癌[1]。2019 年，全世界新报告了209 000 例喉癌病例，死亡123 000 例。由于预期寿命延长，喉癌在老年人中越来越常见[2]。老年患者并存有多种基础疾病，肿瘤的治疗对这些疾病的恶化有重大影响，导致老年患者的预后较差。影响癌症预后的因素有很多，包括手术因素、肿瘤分期[3]、麻醉因素等。研究发现[4]，部分喉切除术患者预后优于全喉切除术，Ⅳ期喉癌患者预后远差于早期（Ⅰ期、Ⅱ期）喉癌患者。既往对喉癌预后的研究多集中在手术以及肿瘤相关因素的影响，而忽视了麻醉药物、技术对预后的影响。麻醉技术、药物能够通过影响肿瘤免疫微环境从而影响肿瘤患者的预后[5]，而目前有关麻醉与喉癌预后的研究很少。因此，本文回顾性分析安徽医科大学第一附属医院150 例老年喉鳞状细胞癌患者手术资料以及麻醉资料，探索影响喉鳞状细胞癌预后的危险因素，寻求更佳的治疗方案、麻醉方法及药物，以提高患者的存活率及生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年3 月-2019 年8 月于安徽医科大学第一附属医院行手术治疗的150 例老年喉鳞状细胞癌患者，其中男143 例，女7 例；年龄60～88 岁，中位年龄68 岁；有吸烟史137 例，饮酒史117 例；有高血压病史31 例，糖尿病4 例，脑梗史5例。对原发肿瘤行CT 或MRI 扫描，确定肿瘤范围，依据第8 版美国癌症联合委员会喉癌TNM 分期[6]，其中Ⅰ～Ⅱ期82 例，Ⅲ～Ⅳ期68 例。肿瘤≤3 cm 92例，＞3 cm 58 例。低分化27 例，中分化82 例，高分化40 例。T1、T2期92 例，T3期54 例，T4期4 例。N0期119 例，N1期17 例，N2期14 例。部分喉切除术患者91 例，全喉切除术59 例。颈淋巴结清扫术59 例。声门下型11 例，声门上型74 例，声门型65 例。静吸复合麻醉90 例，全凭静脉麻醉59 例。术中丙泊酚用量≤664 mg 81 例，＞664 mg 患者69 例；芬太尼类似物用量≤1732 μg 74 例，＞1732 μg 76 例；使用盐酸戊乙奎醚103 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60 岁；②ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；③病理证实为鳞状细胞癌。排除标准：①缺失完整的临床、麻醉及病理数据；②喉癌TNM 分期为原位癌；③失访。

1.3 方法 对以下因素进行单因素及多因素生存分析：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑梗史、喉癌TNM 分期、肿瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手术方式、颈淋巴结清扫术、肿瘤部位、麻醉方式以及麻醉药物的使用（丙泊酚、芬太尼类似物、盐酸戊乙奎醚），绘制相关因素生存曲线。

1.4 统计学处理 使用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理。计数资料用绝对数表示，Cox 比例风险回归模型进行单因素分析，计算风险因素（hazard ratio，HR）以及95%置信区间（confidence interval，CI），使用寿命表法计算5 年生存率；将P＜0.10 的因素纳入多因素分析，采用Log-rank 检验进行比较，使用Kaplan-Meier 绘制相关因素生存曲线。

2 结果

2.1 随访生存情况 随访截止于2021 年7 月，20 例患者失去随访，随访率为86.67%。随访时间为1 个月～10 年，中位随访时间52.5 个月。使用电话随访，患者存活时间为手术时间至患者死亡或随访截止。随访期间患者死亡68 例，1 年存活率90.67%（136/150），3 年存活率64.00%（96/150），5 年存活率44.67%（67/150）。

2.2 单因素分析 将性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑梗史、喉癌TNM 分期、肿瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手术方式、颈淋巴结清扫术、肿瘤部位、麻醉方式、麻醉药物（丙泊酚用量、芬太尼类似物、盐酸戊乙奎醚）纳入Cox 比例回归模型分析，使用Log-rank 检验进行比较，单因素分析显示，年龄、喉癌TNM 分期、肿瘤大小、T 分期、N 分期、手术方式、盐酸戊乙奎醚对老年喉鳞状细胞癌患者预后有影响（P＜0.05），见表1。

表1 老年喉鳞状细胞癌患者术后生存的Cox 比例风险模型单因素分析（n，%）

表1（续）

2.3 多因素分析 将单因素分析中P＜0.05 的相关因素（年龄、喉癌TNM 分期、肿瘤大小、T 分期、N 分期、手术方式、盐酸戊乙奎醚）纳入多因素分析，结果显示，年龄、肿瘤大小、手术方式、盐酸戊乙奎醚是影响老年喉鳞状细胞癌患者预后的因素，见表2。

表2 老年喉鳞状细胞癌患者术后生存的Cox 比例风险模型多因素分析

2.4 Kaplan-Meier 生存曲线 依据多因素分析结果绘制相应生存曲线，结果显示，年龄＞70 岁患者预后差于60～70 岁患者（P=0.000）；肿瘤直径＞3 cm 患者预后差于肿瘤直径≤3 cm 患者；全喉切除术患者预后差于部分喉切除患者；使用盐酸戊乙奎醚患者预后优于未使用的患者，见图1。

图1 老年喉鳞状细胞癌患者Kaplan-Meier 生存曲线

3 讨论

影响喉鳞状细胞癌预后的因素很多，包括患者自身因素[8]、肿瘤、手术以及麻醉[9]因素。本研究纳入150 例老年喉鳞状细胞癌患者，其中男143 例，女7例，男女比约为20∶1，男女发病率的差异大在多项研究中均有表现[10]，这种现象的原因可能是喉癌的发生与发展与性激素受体的表达有关，喉部是雄激素的靶器官，雄激素受体存在于正常喉部与喉癌组织中，雄激素可能是喉癌的生长刺激因子[11]。本研究中，年龄是影响喉鳞状细胞癌预后的重要影响因素，老年患者是呼吸系统及心血管疾病的高发人群，增加手术时间以及手术操作会增加术后并发症的发生率[2]，且年龄越大，患者术后功能恢复越慢[12]，会导致更差的预后。既往研究发现[13]，吸烟、饮酒史与喉癌的发生密切相关，吸烟与饮酒同时存在可导致发生喉癌的风险倍增。本研究中，91.33%的患者存在吸烟史，78.00%的患者存在饮酒史，仅少部分患者无吸烟和饮酒史。吸烟也是影响喉癌预后的重要独立危险因素，且吸烟程度越重，预后越差[14]，吸烟者饮酒会增加其死亡风险[15]。本研究未发现吸烟史、饮酒史与老年喉鳞状细胞癌预后之间的相关性，可能是由于样本量较少，需进一步研究。高血压、糖尿病[16]是喉癌发生的危险因素，高血压是不吸烟和不饮酒女性口腔癌的独立预后因素[17]，糖尿病是降低老年T1型声门癌预后的危险因素。本次研究未发现高血压、糖尿病与老年喉鳞状细胞癌预后之间的关联，可能是由于本研究中患有高血压、糖尿病的患者较少，也可能这些因素并不是影响老年喉鳞状细胞癌预后的独立危险因素，需要进一步研究明确。目前未发现脑梗史与喉癌预后之间的相关研究，本研究中脑梗史与老年喉鳞状细胞癌预后之间无相关性。

喉癌患者的生存率与肿瘤原发灶相关，早期T1和T2肿瘤的治愈率较高，可达80%～90%。而Ⅳ期喉癌患者的生存率仅有40%[4]。T 分期较高的肿瘤具有较大的肿瘤直径、面积和体积，患者预后差[18]，N 分期越高，患者术后更易复发，且再次手术预后更差。本研究显示，TNM 分期、肿瘤直径、T 分期、N 分期是老年喉鳞状细胞癌患者预后的影响因素。早期喉癌（T1和T2）患者采用内镜切除和开放喉部分切除术治疗时力求在保留喉的情况下完全切除，而对于T3和T4的患者，放化疗已经成为一种标准的治疗方法。手术在喉癌患者的治疗中起着至关重要的作用。对于病情进展，功能差或有放化疗禁忌证的患者，手术仍然是主要的治疗方法。目前喉癌的治疗集中在治愈的同时尽可能保留喉部[4]。本研究发现，部分喉切除术患者预后优于全喉切除术，因此根据原发肿瘤的部位、范围和体积，淋巴结转移等情况，尽可能的保留喉，可改善患者预后。

既往对癌症手术预后影响因素的研究多集中在手术、肿瘤以及个体因素之间，而麻醉因素对癌症预后的影响往往容易被忽视。已有研究发现麻醉技术[19]以及麻醉药物[20]可通过肿瘤免疫微环境对癌症预后产生影响。有文献报道全凭静脉麻醉与提高癌症总生存期相关[21]，丙泊酚相较于挥发性麻醉药能够为乳腺癌患者带来更好的预后[20]。术中阿片类药物的使用会增加喉鳞状细胞癌患者术后复发的风险，并降低总生存期。本研究未发现麻醉技术、丙泊酚以及阿片类药物的使用对老年喉鳞状细胞癌患者预后有类似的影响。但研究发现盐酸戊乙奎醚的使用会给患者带来更好的预后，目前尚未有盐酸戊乙奎醚与癌症预后相关的研究，而既往大量研究发现盐酸戊乙奎醚存在器官保护功能[22]，这可能是其为老年喉鳞状细胞癌患者带来更好预后的原因，但本研究是回顾性研究，且时间较长，无法随访术后并发症的发生情况，因此该结果仍需进一步研究验证。

总之，年龄、肿瘤大小、手术方式、盐酸戊乙奎醚是影响老年喉鳞状细胞癌预后的独立危险因素。