脑梗死患者并发真菌尿路感染的病原菌分布及耐药性分析

王楠 王康椿 朱卓均 谭俊青

[广东省第二中医院(广东省中医药工程技术研究院),广州 510095]

脑梗死是指由各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍,缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现,又称缺血性卒中[1-2]。脑梗死患者由于长期卧床、年龄大、基础疾病多、免疫力低下等特点[3],加上免疫抑制剂和广谱抗生素的使用,据统计临床上尿路感染的发生率仅次于肺部感染[4]。真菌是脑梗死患者发生尿路感染最常见的病原菌之一[5]。为了解真菌分布特点和耐药性,为临床合理应用抗菌药物提供依据,本研究对我院2019年9月至2022年5月脑梗死患者并发真菌性尿路感染的病原菌分布及耐药性进行分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

菌株来自2019年9月至2022年5月广东省第二中医院脑梗死并发尿路感染患者中段尿、新插导尿管尿或膀胱穿刺液培养阳性的真菌结果,均是非重复菌株(同一患者同一菌株按1例计算)。

1.2 仪器和试剂

沙堡弱琼脂培养基、真菌显色平板购于广州市迪景生物科技公司,鉴定试剂API 20C AUX和药敏试剂ATB FUNGUS3 购于法国生物梅里埃公司,疑难菌株鉴定采用EXS3000全自动微生物质谱检测系统(中国中元汇吉公司)。

1.3 菌株鉴定及药敏试验

取10 μL中段尿、新插导尿管尿或膀胱穿刺液严格按照《全国临床检验操作规程》(第四版)的要求进行接种、培养、分离菌株。根据2017年《细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识》[6]指出的尿液培养定植谱和病原谱的定义,念珠菌属为病原菌而非定植菌,排除标本污染,真菌菌落数>1000 CFU/mL时进行鉴定和药敏分析。真菌的常规鉴定采用真菌显色平板和API 20C AUX鉴定卡,疑难菌株的鉴定采用EXS3000全自动微生物质谱检测系统(中国中元汇吉公司)。药敏试验采用法国生物梅里埃公司ATB FUNGUS3药敏试剂测定的真菌最小抑菌浓度(MIC),药敏结果折点按照CLSI M27-S4标准[7]判断,两性霉素B MIC≤2 mg/L为敏感,≥8 mg/L为耐药; 5-氟胞嘧啶MIC≤4 mg/L为敏感,≥32 mg/L为耐药;伊曲康唑MIC≤0.125为敏感,≥1 mg/L为耐药;氟康唑MIC≤8 mg/L为敏感,≥64 mg/L为耐药;伏立康唑MIC≤1 mg/L为敏感,≥4 mg/L为耐药。质控菌株为国家卫生健康委临床检验中心提供的白念珠菌株ATCC 90029。

1.4 统计学分析

应用Excel软件建立数据库, 采用SPSS22.0统计软件进行数据统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料情况

共检出441株非重复真菌。男性203例,占46.032%(203/441),女性238例,占53.968%(238/441);年龄17～102岁,中青年(15～60岁)145例,占32.880%,老年(≥60岁)296例,占67.120%,平均年龄为65.744岁。441例病例中,占前3位的科室为针灸康复科(373/441,84.580%),重症医学科(47/441,10.658%),呼吸与危重症医学科(10/441,2.267%),见表1。

表1 441株真菌科室来源分布

2.2 真菌菌株分布

441株真菌中,白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌占分离菌株的前3位,占比分别为50.567%、21.315%、18.594%,占总分离菌的90.476%。此外,还分离到10株非常见真菌,如阿萨希毛孢子菌、涎沫念珠菌、罗伦特隐球菌等,见表2。

2.3 主要真菌药敏结果

药敏结果统计显示,白念珠菌对监测的抗真菌药物敏感率较高,均高于80%;热带念珠菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感率较高,大于95%,但是对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑的耐药情况较严重,敏感率均低于50%;光滑念珠菌对伊曲康唑的耐药情况较严重,敏感率为54.878%,对其余抗真菌药物的敏感率均较高,对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感率均为100%,对伏立康唑和氟康唑的敏感率均大于85%;近平滑念珠菌的耐药情况较少见,对抗真菌药物的敏感率均大于90%,见表3。

表2 441株真菌的菌株分布

3 讨 论

尿路感染的发生率仅次于呼吸道感染,占医院感染的第2位,是脑梗死患者的常见并发症之一,逆行感染导致的血流感染尤其需要警惕[8]。尿路感染的病原菌以细菌为主,但真菌也占一定比例[9]。真菌引起的尿路感染属于条件致病菌导致的深部真菌感染,在临床上尿路感染定植菌与感染菌常常难以鉴别,因此需要进行尿液真菌培养和鉴定及菌落计数进行辅助诊断[10]。研究显示,脑梗死患者具有年龄大、基础疾病多、免疫功能下降、侵袭性操作较多、长期使用广谱抗生素和留置导尿管等多种高危因素[11],较普通患者更易发生真菌感染,而深部真菌感染也会增加脑梗死患者的并发症及病死率[12]。因此,了解脑梗死患者真菌性尿路感染的病原菌分布和对抗真菌药物的敏感性,对临床抗真菌治疗具有重要指导意义。

表3 主要分离菌株药敏结果

念珠菌是泌尿系统深部真菌感染的重要病原菌之一[13]。本次研究中,念珠菌检出434例,占全部检出真菌的98.413%。白念珠菌的检出率占第一位,为50.567%,与金亮等[14]、李晓君等[15]、胡跃世等[16]报道一致,但是与裴丽静等[5]报道存在差异,其尿培养中检出的真菌以光滑念珠菌为主。本研究显示,热带念珠菌21.315%和光滑念珠菌18.594%分别占分离真菌的第2、3位,与金亮等[14]的报道一致,但李晓君等[15]、胡跃世等[16]都发现光滑念珠菌的检出率大于热带念珠菌,这可能与样本统计量、地域差异、不同医院常见定植菌不同、病原菌的耐药性等存在差异相关。此外,还检出了10例不常见真菌,如阿萨希毛孢子菌、涎沫念珠菌、罗伦特隐球菌等,这有赖于近年来我科全自动微生物质谱检测系统的应用,大大提高了疑难罕见菌株的检出率和准确性。

本研究分离的白念珠菌和近平滑念珠菌对监测的抗真菌药物敏感率较高,大于80%。热带念珠菌对三种唑类抗真菌药物的敏感性均较低于50%,这可能与热带念珠菌具有强大的生物膜形成能力和耐渗透性等特点易产生耐药性有关[17]。光滑念珠菌除对伊曲康唑的敏感率较低,对其他药物的敏感性均较高,大于85%,一方面可能与伊曲康唑在过去30多年在临床上广泛和不合理使用有关,另一方面与其发挥主要抗菌作用的14-α去甲基化酶(14-DM)活性降低有关[18]。本研究仅分离出1例克柔念珠菌,除对氟康唑耐药,对其余4种药物均敏感。5-氟胞嘧啶和两性霉素B氟康唑虽然在临床的应用时间长,但目前仍保持良好的活性,本研究分离的主要念珠菌对这两种药物的敏感性均超过95%,对治疗真菌性尿路感染效果较好[19]。

综上所述,脑梗死患者由于年龄大、住院时间长、侵入性操作多等多重危险因素,应随时监测有无真菌性尿路感染。真菌培养及药敏试验既可以明确尿路感染的病原菌种类,还可指导临床合理使用抗真菌药物,对尿路感染的流行病学研究、治疗效果、疾病转归及医院感染的控制具有重要意义。