宫腔镜冷刀技术在日间手术中的应用效果分析

凌 丹， 赵仁峰， 赖丽琨， 潘春平， 夏秀芳， 梁桂林， 黄丹宸

子宫内的良性疾病包括子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫内节育环嵌顿或残留、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、妊娠物残留、稽留流产、剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)[1]等。针对以上宫内良性疾病，传统的治疗模式为宫腔镜下电切术。宫腔镜冷刀技术因其没有传统电切技术的电、热损伤，可以更好地保护子宫内膜、子宫肌层以及女性的生育能力，被越来越多的医师认可[2]。我院妇科自2020年7月20日开展宫腔镜日间手术以来，所有手术采用宫腔镜冷刀技术，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年7月20日至2022年12月31日在我院宫腔镜门诊就诊并接受宫腔镜冷刀手术的2 159例宫内良性疾病患者的临床资料。患者年龄18～65(35.70±9.30)岁。2 159例患者中，宫腔粘连1 051例，子宫内膜息肉701例，子宫黏膜下肌瘤120例，妊娠物宫内残留81例，纵隔子宫72例，宫内节育器嵌顿、残留20例，子宫不全纵隔合并宫腔粘连5例，稽留流产5例，CSP 2例，子宫内膜增殖症102例。纳入标准：(1)自愿接受宫腔镜冷刀手术；(2)术后病理提示宫内良性病变；(3)年龄18～65岁，无明显心肺疾病；(4)患者术后不能独居，需有成人陪护；(5)完整的住院资料，特别是手术方法记录清楚；(6)所有宫腔镜手术由高年资(3年以上)的主治医师以上职称、具备相应级别手术操作资质的医师完成。排除标准：(1)术后居住环境差，如潮湿阴暗、通风不畅等；(2)有不稳定型癫痫、严重精神病或者依从性低的患者。本研究获得医院医学伦理委员会批准(批号Z20210493)。

1.2宫腔镜冷刀(微型冷刀和巨型冷刀)手术方法

1.2.1 术前准备 月经干净后3～7 d内不同房，闭经者需要排除妊娠。术前化验：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、电解质、凝血功能、免疫四项(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病和梅毒)、尿常规、白带常规、支原体、衣原体、淋球菌等。术前检查：常规行胸片、心电图、子宫二维或者三维B超检查。若术前化验或检查出现以下异常，则暂缓日间手术：(1)血色素<70 g/L；(2)血小板<100×109/L；(3)凝血酶原时间(prothrombin time,PT)延长3 s，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)延长8 s以上或纤维蛋白原<2 g/L；(4)血钾<3 mmol/L；(5)血钠<130 mmo1/L；(6)心动过缓<50次/min，室上速>130次/min，Ⅱ度以上房室传导阻滞等。无间苯三酚(南京恒生制药有限公司，国药准字H20046766)禁忌者，使用巨型冷刀(灵宝Z镜)者，手术前15～30 min静滴80 mg间苯三酚软化宫颈。

1.2.2 手术设备及器械 (1)微型冷刀：采用湖南省科迈森公司的宫腔镜冷刀操作系统，外鞘4.9 mm灵宝一体镜，配有1.5 mm(4.5Fr)硬式剪刀、电凝棒(无需扩宫，诊断和治疗同时进行)。见图1。适应证：①不全流产或胎盘残留(直径<1.5 cm者最佳)；②子宫黏膜下肌瘤(直径<1.5 cm者最佳)；③子宫内膜息肉(直径<1.5 cm)；④宫腔粘连分离术(最具有优势)；⑤宫内节育器残留或嵌顿；⑥纵隔子宫；⑦所有的宫腔镜诊断+内膜活检。(2)巨型冷刀：采用湖南省科迈森公司的宫腔镜冷刀操作系统，外鞘6.8 mm的灵宝Z镜，配有3 mm(9Fr)硬式剪刀(需扩张到7～7.5号扩张棒，直视下进行手术)；湖南科迈森公司生产的4K医用内窥镜摄像系统。见图2。适应证：①直径≥1.5 cm的子宫内膜息肉；②直径≥1.5 cm不全流产或胎盘残留(子宫小于孕65 d时适应证最佳)；③子宫黏膜下肌瘤(≥1.5 cm)；④宫腔粘连(微型冷刀使用不熟练者)；⑤深陷子宫肌层的宫内节育器残留或嵌顿；⑥隔板宽且深的纵隔子宫；⑦CSP[术前给予高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)或介入治疗最佳]；⑧稽留流产。

图1 微型冷刀图

图2 巨型冷刀图

1.2.3 手术方法 采用静脉全身麻醉。生理盐水持续灌流膨宫，流速200～300 ml/min，膨宫压力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，必要时术中超声监护。(1)宫腔粘连：采用美国生育协会(American Fertility Society，AFS)宫腔粘连评分分度标准[3]；使用微型冷刀(灵宝一体镜)5Fr单关节剪刀。参照文献[4-5]行“犁田法”和“撑开法”分离宫腔粘连。AFS 8分及重度宫腔粘连者，术后第1个月、4个月复查宫腔镜；AFS 8分以下的宫腔粘连者，术后第3个月复查宫腔镜。(2)子宫内膜息肉：直径<1.5 mm的息肉采用微型冷刀(灵宝一体镜)配合5Fr双关节勺型钳，多发息肉者在勺型钳摘除宫腔息肉后，配合人流负压吸引器低负压0.02 MPa从宫腔吸引。直径≥1.5 mm的息肉采用巨型冷刀(灵宝Z镜)配合9Fr的双关节勺型钳直接钳夹摘除。(3)子宫黏膜下肌瘤：0型且直径<3 cm的子宫黏膜下肌瘤，用巨型冷刀(灵宝Z镜)9Fr弯头剪刀直接剪断肌瘤蒂部，然后用9Fr抓钳在宫腔镜直视下直接取出肌瘤或者在宫腔镜直视下用9Fr单关节剪刀把肌瘤分成3～4块后再用9Fr抓钳分别取出。0型且直径≥3 cm的子宫黏膜下肌瘤，先用巨型冷刀(灵宝Z镜)单关节剪刀，根据肌瘤大小将之剪开为4～5块后再分块取出。Ⅰ、Ⅱ型的子宫黏膜下肌瘤，B超监护下采用“剪-抓-拉”的方法，先用巨型冷刀(灵宝Z镜)单关节剪刀剪开肌瘤表面包膜后，用弯头剪刀充分游离肌瘤与假包膜之间的间隙，再将肌瘤分为2～5块，抓钳分块取出。必要时球囊压迫创面止血。(4)妊娠物宫内残留：子宫大小在孕2个月的患者，在宫腔镜直视下用巨型冷刀(灵宝Z镜)双关节勺型钳精准摘除残留妊娠物。对于合并动静脉瘘的胚物残留病例，视患者具体情况，在宫腔镜手术前予戊酸雌二醇片(补佳乐)、米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone,GnRH-a)、五加生化胶囊、HIFU或者期待治疗等进行预处理。(5)子宫纵隔：视术前子宫三维彩超中宫底外形、纵隔的宽度和厚度的不同，分别采用微型冷刀(灵宝一体镜)5Fr或者巨型冷刀(灵宝Z镜)9Fr双关节剪刀，通过“标记法”直接剪开纵隔至宫底部浅肌层表面，然后降低膨宫压力到80 mmHg，用其配备的双极电凝棒对创面表面的动脉出血点进行精准电凝[6]。子宫纵隔切开术在术中超声监护下，保证宫底残余肌层厚度为1～1.5 cm。(6)宫内节育环嵌顿或残留：采用巨型冷刀(灵宝Z镜)的9Fr双关节抓钳，在宫腔镜直视下夹持残留或者嵌顿的节育器。(7)稽留流产：术前排除禁忌证后，给予戊酸雌二醇片(补佳乐)3 mg，2次/d，口服1～3 d后(需要签署超处方同意书)，先用微型冷刀(灵宝一体镜)定位妊娠物，然后用7号吸引管，在负压0.04～0.05 MPa精准吸引宫腔妊娠物，最后在宫腔镜直视下用巨型冷刀(灵宝Z镜)双关节勺型钳摘除残留妊娠物。(8)CSP(Ⅰ～Ⅱ型)：如果血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)明显高于正常值，术前预处理[个体化口服米非司酮、肌肉注射甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)或者超声聚焦治疗等][7]，术中进行B超监护，对于没有机化的妊娠物，先用7号吸管在负压0.04～0.05 MPa情况下吸除切口处的妊娠物，然后在宫腔镜直视下用巨型冷刀(灵宝Z镜)的3 mm双关节勺型钳摘除残留的妊娠物，必要时B超监护下球囊压迫创面止血，6～8 h后取出。对于机化的、陈旧的CSP，在宫腔镜直视下用巨型冷刀(灵宝Z镜)的9Fr双关节勺型钳摘除。

1.2.4 术后处理 对于中度或重度宫腔粘连患者，排除药物禁忌证(肝肾功能和乳腺B超无明显异常情况下)，给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装(Abbott Healthcare Products B.V，批号H20150345)人工周期治疗，促进子宫内膜生长[8]。对于子宫内膜息肉患者，根据年龄、生育需求等个体不同，术后给予后半周期孕激素撤退治疗、复方口服避孕药(combined oral contraceptive,COC)或宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统[9]。对于CSP患者，术后至少每周抽血检测一次hCG，直到正常为止。对于稽留流产患者，术后常规给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装人工周期治疗，促进子宫内膜生长。对于子宫纵隔患者，术后是否需要雌激素治疗取决于患者宫腔子宫内膜的情况[10]。

2 结果

2.1患者临床资料 本研究中，宫腔镜下子宫内膜息肉冷刀摘除701例，无一例出现手术并发症。子宫黏膜下肌瘤0型54例，直径均<5 cm；Ⅰ型59例，直径均<4 cm；Ⅱ型7例，直径均<2 cm。妊娠物宫内残留患者81例，子宫大小在孕8周内。2例CSP均为直径<3 cm Ⅰ～Ⅱ型CSP。稽留流产患者5例，子宫大小在孕8周内。20例宫内节育器嵌顿、残留的病例，节育环经术前子宫三维和术中均证实在宫内或者部分嵌顿、残留在子宫肌层。见表1。

2.2手术次数及术后出血情况 2 159例宫腔镜日间手术中，1例因绝经合并子宫内膜息肉，宫腔中下端完全粘连，手术时间超过60 min，为预防水中毒发生，采取分次手术。2例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，瘤体直径超过4 cm，因手术时间达60 min，采取分次手术。其余患者均一次成功实施冷刀手术，一次性手术成功率为99.86%(2 156/2 159)。所有日间手术患者，术后出血量0～10 ml，除1例患者因轻度水中毒、2例患者因子宫穿孔留夜观察外，其余患者经术后观察1～6 h于手术当天出院。

2.3术后妊娠率与并发症发生情况 本研究中对80例有生育需求(患者卵巢功能正常、男方精液正常)的中、重度宫腔粘连术后患者进行随访至2022年12月31日。80例中已有38例患者妊娠，术后妊娠率为47.50%。2 159例宫腔镜日间手术患者中，1例子宫不全纵隔切开的患者，术中出现轻度水中毒，经积极对症处理后痊愈出院；1例子宫纵隔术后1周出现术后大出血，住院治疗后治愈；1例直径>3 cm的Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者，因肌瘤贯穿子宫前后壁，术后2个月复查，发现宫腔粘连，经粘连分离后复查子宫三维B超未见粘连复发；1例宫腔重度粘连患者，宫腔粘连分离术中引起右侧宫角穿孔，经缩宫素和垂体后叶素处理，无明显后遗症；1例绝经10年、外院取环失败的患者，术中误入前次手术假道引起子宫穿孔，经缩宫素和垂体后叶素处理痊愈出院，手术并发症发生率为0.23%(5/2 159)。手术方式、手术时间和并发症发生情况见表1。

表1 2 159例患者的手术方式、手术时间和并发症发生情况

3 讨论

3.1宫腔镜手术在20世纪70年代应用于临床，开始仅应用于输卵管绝育，随着宫腔镜手术设备和器械的开发、利用以及手术技巧的日臻成熟，宫腔镜的手术适应证不断拓宽，被誉为微创手术的典范，成为妇科手术的四大基石之一[10]。宫腔镜电切技术(即“热刀”)，在以往的宫腔镜手术中发挥着重要作用，它在子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔组织切除的同时可以电凝止血。但“热刀”所产生的电、热辐射对病变周围的正常子宫内膜造成损伤，可引起焦痂、坏死，造成炎性肉芽组织的增生，增加术后粘连的概率[11]。且大部分电切手术需要扩宫到10号扩张棒方可置入电切镜，对于宫腔下段和宫颈管粘连的患者，稍有不慎，极易造成子宫穿孔。对于妇科宫腔镜入门者，学习曲线偏长。

3.2子宫是孕育胚胎的宫殿，孕育生命的土壤——子宫内膜“寸土寸金”，子宫内膜厚度和子宫内膜的容受性与受精卵的着床密切相关，因此在宫腔镜治疗的过程中，要尽可能地保护子宫内膜和肌层。研究发现在宫腔粘连手术中，与电切组相比，宫腔镜冷刀组子宫内膜上皮化和厚度增加的效果更明显，这表明冷刀分离对宫腔粘连患者的子宫内膜影响较小，可有效改善月经流量和疗效，更有效地促进子宫内膜生长[12]。冷刀操作时没有电、热损伤，能减少炎性因子的渗出，进而减少宫腔粘连的发生，因而得到越来越多医师的认可和推崇[13]。徐大宝等率先在宫腔粘连患者的手术中应用微型冷刀(灵宝一体镜)进行“冷刀犁田法”“撑开法”，取得了可喜的成果，且微型冷刀无需扩宫，可直视下进入宫腔，大大降低了宫腔粘连手术中盲目探宫、扩宫引起的子宫穿孔的风险[4-5]。近年来宫腔镜冷刀技术不但在宫腔粘连，还在子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、T型子宫、妊娠物宫内残留等治疗中取得显著效果[14-17]。

3.3宫腔镜冷刀技术在日间手术中的可行性：日间手术是指患者入院、手术、术后短暂观察、恢复和出院是在1～2个工作日内完成，是一种安全可靠的手术模式，但应排除门诊手术和急诊手术[18]。开展日间手术，优化住院流程，简化相关检查，患者在门诊完成部分术前检查及评估后，当天可安排住院，术后24 h内出院，有效缓解患者“一床难求”和手术安排等候时间过久等问题，在保障医疗质量的前提下提升服务品质。

3.4越来越多的研究表明，与传统宫腔镜电切技术相比较，宫腔镜冷剪技术的宫腔粘连复发率低、术中出血量少、手术时间短、术后月经量增多，差异有统计学意义[19]。笔者对80例有生育需求(患者卵巢功能正常、男方精液正常)的中、重度宫腔粘连患者进行术后随访，截至2022年12月31日，已有38例患者妊娠，术后妊娠率为47.50%。

3.5宫腔镜冷刀技术一次性手术成功率高、并发症发生率低。我院2 159例日间手术患者中，仅3例需要分次手术，1例为绝经合并子宫内膜息肉患者，宫腔中下段完全粘连，另外2例是直径超过4 cm的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者。宫腔镜冷刀手术一次性手术成功率高达99.86%。出现手术并发症仅5例(0.23%)，分别为水中毒、术后大出血、宫腔粘连、子宫穿孔等，均经积极治疗后痊愈出院。

3.6宫腔镜冷刀手术时间短，用生理盐水膨宫，减少水中毒发生的概率。无电、热损伤、减少对子宫内膜的损伤，患者术后恢复快，故在严格把握手术适应证的情况下，剔除严重的内外科合并症，完全可以采用日间手术的模式。我院2017年底引进宫腔镜冷刀技术，由长期从事妇产科工作且有腹腔镜手术基础的术者，在严格把握日间手术适应证和禁忌证后，经过不断探索顺利完成上述宫腔镜手术。所有日间手术患者，术后出血量0～10 ml，除1例患者因轻度水中毒、2例患者因子宫穿孔留夜观察外，其余患者均经术后观察1～6 h于手术当天出院。我院的2 159例宫腔镜日间手术病种，涵盖了传统宫腔镜电外科手术的大部分疾病，表明了宫腔镜冷刀手术可以取代绝大部分传统的宫腔镜电外科手术。

总之，宫腔镜冷刀技术具有学习曲线短、安全、高效、微创、并发症少等优点，在严格把握手术适应证的情况下，大部分宫内良性疾病可采用日间手术治疗的模式。