公立医院何以响应医保监管？——基于G省L市S 医院的案例分析

何文盛 李雅青（兰州大学管理学院，甘肃兰州 730000）

王 焱（南昌大学公共政策与管理学院，江西南昌 330031）

一、引言

2020 年2 月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，国家要“健全严密有力的基金监管机制”。打造医保资金的安全屏障，通过医保监管驱动公立医院有效控制医疗费用、规范医疗行为、提升医疗服务积极性［1］。作为现代社会必不可少的一类公共组织，公立医院首要的运营目标是提升内部运行效率和优化资源配置，以更低成本、更高满意度使得公众享受到医院所提供的医疗卫生服务。在维护公立医院的公益性和提供高质量医疗服务这一双重目标下，国家及各级政府需要通过加强医保监管切实平衡医保资金的有效使用与公立医院运营绩效提升之间的张力，推动公立医院形成对医保监管的合理响应机制。

医保监管政策的目标在于维护各类医保基金的安全并提高其使用效率，以凸显医疗保障体系的基本公共价值［2］。通过监督管理医保公共资金的收支是否合法、合理、安全、有效，医保监管政策持续影响着各类公立医院的行为策略与绩效产出，促使公立医院适应日趋规范的医保监管环境，控制医疗服务费用、规范医疗服务行为，从而维持公立医院的正常运转。为了实现监管目标，缩短平均住院日、控制医保费用增幅、降低患者自付比例等成为医保监管在监督和考核医疗服务行为时的重要抓手。这一监管过程的基本逻辑是强化医保基金的公共资金属性，引导医院将相关的医保监管考核指标内化为绩效指标，从而实现医保监管目标与医院高质量发展同步推进。

为适应日益强化的医保监管，在医保政策执行中部分公立医院的行为模式正在由“过度医疗、滥收费和乱收费”转向“过少服务、减少药品耗材使用”，呈现明显的模式转换特征。公立医院如何理性看待医保监管政策并加以落实，作出理性恰当的回应，是提升我国医保监管政策效果、激发公立医院内在动力与积极性的关键所在。本文聚焦当前背景下公立医院如何调整自身管理行为以响应不断强化的医保监管以及公立医院响应遵循何种逻辑等问题展开研究，将有助于拓展新制度理论在公立医院等公共组织行为研究中的理论应用，并且为我国公立医院在主动响应医保监管过程中提升其综合绩效提供有益的借鉴与启示。

二、研究回顾与分析框架

（一）研究回顾

现有研究从不同维度展开了有关医保监管与医院行为的分析。邱胜等人基于医务人员与医保管理机构的博弈模型，提出了医保管理成本、医保处罚力度、社会效益等影响监管的因素［3］。詹长春和黄晶晶从协同治理角度分析了样本地区的医保欺诈行为，并强调医保基金不仅需要协同治理，还需要坚持医疗公益性［4］。医保监管和医院之间的互动是大部分研究者关注的重点，研究者普遍认为，二者之间既存在协同，也存在博弈。由于医保监管涉及政府部门、医院、患者等多个医保监管政策行动者，有学者从政策网络理论的视角对我国医保监管中政策共同体、政府间网络、专业网络、生产者网络、议题网络等网络行动者及其互动进行了探析，尤其是作为生产者网络的医院与作为政府间网络的医保监管部门之间存在重复博弈，这种博弈也蕴含着监管政策实施中的困境［5］。网络行动者揭示了医保监管与医院之间复杂互动的过程，有研究基于整体性治理视角开展实证分析，探究了医保基金监管效果［6］。此外，现有监管环境下公立医院绩效考核博弈行为的研究多围绕防御性医疗行为、操纵指标、规避高风险病患［7］等方面展开，而对于公立医院应对外部监管行为的研究尚待补充。从既有研究来看，学界对于医保监管和医院行为之间的关联进行了初步探索，但在研究方法、研究内容和研究思路等方面仍然存在许多待完善之处。究其原因，一方面是医保监管的政策实践仍然处于不断变化中；另一方面，这类研究涉及主体众多、专业性强，且相关信息公开程度十分有限，致使开展系统深入的研究难度较高。

政府监管之下的组织响应行为并不是一个全新的研究议题。一般认为，应对策略是组织在科层体制与复杂治理情境间谋求自洽的表现［8］。Gao 较早关注了绩效管理体系中的回应现象，针对绩效考核的回应行为研究主要分为战略回应行为和策略性回应行为，包括良性和恶性两类［9］。国外的研究对策略性回应行为已有较为全面的梳理，包括棘轮效应（Ratchet Effects）、门槛效应（Threshold Effects）、产出扭曲（Output Distortion）［10］、努力替换（Effort Substitution）［11］等。相关研究将策略性回应分为混淆（Muddled）与篡改（Massaging）、调遣（Manoeuv ring）［12］、操纵（Radnor）［13］以及样本误差（Sampling Bias）［14］等。战略回应行为大都是组织正面行为，包括组织学习、组织创新和组织合作等。值得注意的是，在医保监管这一研究议题下，公立医院等组织的战略回应行为和内部管理行为并未得到学界的关注。事实上，当多种制度逻辑并存时，制度逻辑间的相互博弈影响个体与组织的行为，制度环境表现为多重制度逻辑间的相互冲突与整合［15］。而针对医疗领域的相关研究则发现，政府、市场和专业制度逻辑的动态博弈塑造了移动医疗的外部制度环境［16］。

新制度主义学派的开创者Meyer 和Rowan 认为，效率并非组织行为的根本驱动，进而提出组织通过追求合法性而产生了“制度化的组织”以及组织同构［17］，他们重点关注组织外部压力尤其是制度环境对组织行为的影响［18］。Meyer 和Scott 提出组织的外部环境由技术环境与制度环境构成，技术环境强调组织市场导向下的工具性、职能性环境，制度环境则强调组织为获取外界支持须遵循规则的环境［19］，前者强调最大化效率，并将此作为组织生产的原则，后者强调组织合法性，即追求“广泛被接受的做法”，如图1 所示。

图1 制度环境与组织行为的新制度理论框架［17］

新制度理论最早被用于分析企业行为，解释了组织为获得合法性而采取同构行为的原因，后逐步扩展到公共组织层面的应用研究，尤其是外部环境影响下的组织行为及其驱动逻辑的研究。制度逻辑理论是在新制度理论基础上发展而来，能够更好地解释制度复杂性和多元性特征下组织与个人行为异质性的原因［20］。理解不同组织在行为或结构上的相似性及异质性，需要明晰组织所嵌入的制度逻辑及其相互关系［21］。学界认为，复杂制度环境中多重制度逻辑并非割裂并存，其往往是重叠的，从而使参与主体在组织场域中面对并利用多种制度逻辑而产生行为差异［22］。

不难发现，当前学者针对不同组织行为背后的逻辑互动研究较为系统，不同的逻辑互动对于组织行为的偏好和策略有着重要影响。而在外部复杂多变的制度环境影响下具有多重导向的公立医院，其行为必然要遵循多重制度逻辑的影响，新制度理论可能是打开公立医院响应行为暗箱的一把钥匙。

（二）基于新制度理论的分析框架

医保监管是公立医院面对的重要外部制度环境，基于新制度理论，本文从“制度环境—组织合法性—行为响应”的分析框架解释组织面对多重外部制度环境时产生回应行为的原因。首先，我国大部分公立医院仍然属于“事业单位”，资产权归政府所有，经营权归医院所有，政府对公立医院在政策、资产、人事、预算等方面进行管制，具有典型的行政导向特征；其次，医疗服务具有较高专业技术门槛，作为一类重要的专业技术组织，公立医院的主要任务是提供医疗卫生服务，具有专业技术导向；最后，公立医院是医疗服务市场中的主体之一，特别是在1978 年之后，国家财政不再向公立医院全额拨款，公立医院形成自负盈亏的运营模式，因此具有市场导向。公立医院行政导向、专业导向和市场导向的合法性可以诠释和分析其响应监管的行为，如图2 所示。

图2 制度环境—组织合法性—行为响应的分析框架

1.行政导向的合法性

追求行政导向的合法性遵循着组织接受上级行政单位“命令—控制”的逻辑。医疗卫生行政部门代表政府，主要通过政治激励发挥其行政作用，即在科层制下通过人事任命权对公立医院及其高管团队进行有效管理［23］。公立医院绩效考核评估主体是上级卫生行政部门，同时公立医院的管理层需要接受上级的目标责任考核，公立医院院长需要接受任期考核、经济责任审计，考核的结果是其升迁、奖惩的关键。“命令—控制”的行政逻辑不仅重构了地方政府与公立医院之间的关系，还重塑了公立医院行政导向的组织行为逻辑［24］。

2.专业导向的合法性

追求专业导向的合法性遵循着专业技术组织为社会大众提供医疗卫生服务的逻辑。专业逻辑是指导组织并为行为者提供词汇、身份和行动的理由［25］，主体的专业知识和专业水平是其主要特征。组织在回应政策的过程中，将专业知识与专业水平作为重要的考量因素。这种专业逻辑无论在组织整体层面、管理决策层面还是在医生个体层面都显得十分重要，它从本质上决定了公立医院的使命与功能定位，也是医院体现其自身价值和属性的根本。作为提供医疗服务的专业技术组织，医院追求技术导向的合法性，在医疗质量提升、医疗安全保障、医疗道德规范等方面都有专业准则要求。

3.市场导向的合法性

追求市场导向的合法性遵循着组织理性选择和市场驱动运营的逻辑。市场主体强调以自身利益及利润为导向的一种等价交换逻辑，在经济人的假设前提下，这一逻辑强调组织行为受自身利益驱使［26］，通过市场自由竞争而形成一系列规则和规范以形塑市场内组织的行为和认知，该逻辑关注市场中的技术、制度、人力资本等要素的可流动性，降低交易成本，增加要素投入，提高服务的市场价值［27］。这种在市场导向与逻辑影响下的行为是以降低成本、提升效率［28］、利己［29］为基本行为准则的。中国医疗卫生体制改革的相关研究也证实了公立医院作为医疗服务市场供给主体的合理性［30］。

三、研究设计

（一）研究方法

本研究采用纵向单案例研究的方法，通过深度访谈、二手数据相结合的方法开展研究。选择单案例研究是因为公立医院对医保监管的响应属于公共组织内部行为，难以直接通过外部公开数据挖掘现象背后的内涵［31］，案例研究适合剖析组织“如何响应”以及“为何如此响应”［32］等问题，进而探究行为背后的逻辑。

（二）案例选择

本研究选取的案例S 医院是我国西部G 省一所大型综合性三级甲等医院，建院至今已有90 余年，现有3，000 多张床位，职工有5，000 多人，设置了24 个党政后勤职能处室、50 个临床医技科室，拥有多个国家临床重点专科、国家临床医学研究中心、省级医疗卫生重点学科。2020 年，全年门诊量超过180 万人次，住院人数逾10 万人次，手术量超过6万台次，其医疗技术水平、医疗服务质量、学科专业发展、人才培养等方面在G 省医疗卫生行业较为领先。

S 医院承担着医疗、教学、科研、预防、保健、康复、健康等多项重要公共医疗服务任务，内部职能结构完善，在全国三级公立医院绩效考核中排名靠前，在全国范围、西部地区皆具有代表性。除了医院整体规模与影响力以外，S 医院的医保管理水平也得到相关部门认可。近年来，S 医院被授予“G 省社会保险工作先进单位”“G 省A 级医保定点医疗机构”“全国医院医疗保险服务规范先进单位”等荣誉称号，并被列为医院信息化与健康医疗大数据“典型案例”和医院医保精细化管理“典型案例”等。因此，选择S 医院具有典型性与代表性。

2021 年1 月—7 月间，笔者通过对S 医院的实地调研获取了相关研究素材，包括访谈记录、政府政策文件、医院内部制度文件等。调研过程采取参与式观察、半结构化访谈等，访谈对象涵盖了G 省医疗保障局的工作人员以及S 医院的中层、高层管理人员、临床科室的主任与医生等（见表1）。同时，笔者还参加了G 省卫生健康委员会（以下简称“卫健委”）公共卫生服务项目的第三方绩效评价工作，访谈了G 省和L 市卫健委的相关工作人员，更加深入地理解G 省的整体医疗保障工作和S 医院运营情况。此外，为确保单案例研究的科学性和有效性，笔者还调研了同为G 省公立三甲医院的F 医院，作为对研究材料的补充。

表1 访谈样本汇总表

四、案例概况

（一）政策背景：医保监管阶段划分

通过梳理2014—2021 年中央与G 省的医保监管政策发现，随着时间的推移，医保监管频率不断提升，监管内容更加细化，监管力度持续加强，监管手段不断丰富。

其中，2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）（以下简称《意见》）的出台意味着国家通过医疗保险付费方式改革加强医保监管机制；2021 年，《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735 号）和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4 号）的施行，标志着医保监管迈入了法制化的新阶段。由此，本文将医保监管划分为如下三个阶段：

1.分散化监管阶段

2017 年之前，国家尚未形成系统的、完整的医保监管机制，医保监督管理职能主要由卫生、财政、物价、人社等多个地方行政管理部门共同承担，监管呈现“分散化”特征。自2009 年起，由L 市的物价局、财政局、卫生局等相关部门共同组建考核组，通过走访医院各科室、查阅病历等方式开展医院的医保考核工作。

2.集中化监管阶段

为更好地保障参保人员权益，进一步深化医疗保险付费方式改革，《意见》提出实行多元复合的医保支付方式、完善医保服务协议管理，监管重点关注总额控费制度实施后可能出现的推诿或拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，建立费用控制和质量监管机制，监管考核结果与医保基金支付挂钩，加大对医疗保险基金预算、服务协议执行、费用支付等情况的监督力度；实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

2018 年，国家医疗保障局和地方医疗保障局成立，医保监督管理职能全面整合。自2019 年起，国家医疗保障局联合国家卫健委、公安部等相关部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，逐步建立和完善飞行检查与“双随机一公开”日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的医保基金检查制度等，形成多部门监管合力。多家公立医院在全国范围内被通报，相关单位及负责人被依法依规进行查处，医保监管逐渐呈现集中化的特征。

3.法制化监管阶段

自2021 年起，医保行政部门的监管倾向于将现有制度进行完善，从“行政监管”走向“行政监管+法制监管+第三方监管”，医保监管重点关注医保基金的合规性和使用的安全性。根据国家医疗保障局公布的官方数据，2018—2021 年全国共处理违法违规医药机构约100 万家/次，累计追回医保资金约582.9 亿元；全国受到检查的定点医药机构共计242.2万家，受到查处违约、违规、违法的机构约有114.5 万家，其中，解除医保协议的机构共计18，203家、行政处罚的机构共计20，801 家、移交司法机关的机构共计1，174 家。

可以看出，随着医保监管体制机制不断完善、监管形式不断规范，医院面临更严格、更细化的医保考核标准和监管力度更强的行政处罚与问责，监管重点仍然聚焦于医保费用的控制、医疗行为的规范、医疗费用的负担降低等医保政策的落实（见表2）。

表2 总额预付制下G 省医保重点考核与关注指标

（二）医保监管回应：S 医院的行为分析

1.执行医保政策，完善和规范医保管理

S 医院在推行医保政策中完善医保管理工作与流程，加强“合理用药、合理治疗、合理检查”，降低参保患者的住院医疗负担。首先，强化内部规范培训与政策宣讲。自2008 年起，S 医院加强对省市级医保政策的学习，多次举办医保政策专题培训会，详细解读医保管理规范，增强医务人员的医保责任感和法治意识。其次，健全组织内控体系与规范性，优化内控的组织结构、完善内控管理体系、构建监督管理机制。成立了医院经济活动内部控制建设领导小组与工作小组，出台了《S 医院核心制度管理处罚办法》，设立医疗质量监督检查组和医疗设备采购管理委员会等各类机构。每月开展医疗质量分析会，及时通报各项指标和制度的落实情况。2020 年，自国家医疗保障局等相关部门开展专项检查之后，S 医院还加强了院内医保基金管理的规范，召开了医保基金专项治理工作部署大会、医保管理运行情况集体约谈会，全面自查、及时纠错，形成院内各部门联动的常态化整改机制。

2.实施医保监管考核，对接内部绩效考核体系

医保考核实施之后，S 医院及时梳理了内部绩效管理体系，优化了全员绩效考核制度，并与医保监管政策间的衔接。在医保支付日常结算过程中，为提高内部管理效率、完成医保考核指标，积极与内部绩效管理体系进行有效对接，医院还专门设立了科主任考核小组、亚专业学科带头人考核小组以及医院运营绩效考核小组，考核内容和考核范围更加全面和细致。

在执行医保与医院结算政策上是按月拨付，年终清算。各级医保经办机构经审核后向S 医院支付应付总额的90%，剩余的10%作为保证金在年终按年度医保考核结果结算。若医院实际发生的医疗费用低于考核指标，医院将留存结余部分；若医院实际发生的医疗费用高于考核指标，超支的部分暂缓支付。为此，S 医院从科室、团队和个人等三个层面采取有力措施，提升医疗质量、加强成本控制和提高服务效率，强化绩效考核结果在分配中的应用。如果绩效考核不合格，则扣罚团队及个人绩效工资；如果绩效考核结果为优秀的，则实行绩效工资奖励和声誉激励。在执行医保监管考核时，S 医院根据医保监管要求将考核任务进行分解并逐级向下传递。如果出现医保费用超支的情况，则由医院和科室按照一定的比例共同承担超支费用，临床科室再根据本科室所承担的超支费用按照规定传导给主诊团队与医生个人。

“我们的对策就是把所有的医保扣款全部分解到科室和个人。假设医院扣了1,000 万元，那么每个科室分别扣了多少，医院全部落实到科室里，然后科室再落实到诊断主诊组，也叫主诊小组，你哪个主诊小组负责（导致）扣的钱，扣到这个小组上，这个小组是哪个大夫（负责），再逐级扣，这样扣的力度很大，我们最近有好多科连续一两个月拿不到奖金，这种情况是有的。”（YBK-KY-20210302）①本文以“访谈科室—被访谈人职位—访谈时间”格式对访谈内容进行编码。

3.配合医保稽核问责，促使压力向下传导

以国家医疗保障局飞行检查为主的稽核问责是医保监管的一项重要措施，一旦出现医保罚款，往往伴随着对医院相关负责人的问责，这一举措促使公立医院不仅重视医保监管，还向内部传导责任压力。从实际来看，S 医院一方面对产生违规行为的临床科室采取罚款措施，将罚款的压力传导给具体科室与责任医生；另一方面，还对医院相关负责领导、科室主任、医生个人给予包括处分、暂停科室主任职务等在内的问责处理。

“咱们（医院）都会对院长、书记和主管医疗护理的领导内部问责，比如扣罚他们的个人绩效（工资），然后再对相关的临床医生、医务人员给予不良执业积分。”（YWK-KZ-20210714）

“医院对这些医保飞行检查被查的个人进行了处罚，比如约谈、提醒谈话或者严重警告，我们内部处罚是要上报给政府部门的，就是表明医疗机构也进行了相应处罚，尤其是比较大的处罚情况，要院长办公会议开会决定。”（YBK-CZ-20210715）

4.加快技术赋能，推进智能化与信息化管理

为了提升医院管理效率，有效降低成本，近年来S 医院加快完善医院信息管理系统（Hospital Information System，以下简称“HIS 系统”），开通了电子票据、日间手术管理等电子业务，在病区自助结算、医保线上审核等方面不断推进医院与医保监管部门的信息化链接，逐渐提升了医院对医保监管的智能化响应水平。2020 年，S 医院开始引入第三方专业审核监管服务，在对接医保基金监管的审核系统、实现医疗全过程监管的同时，也方便了该院的医务人员高效掌握医保智能审核规则，从而实现了诊疗、检查、用药和计费的规范化与合理化，显著提升了医保基金的使用效率。S 医院还建立了与G 省医疗保障局等相关部门的沟通机制，根据具体医保审核细则，核实医疗服务内容与医保资金支付情况，及时与相关部门沟通，既减少了医保考核中不合理扣费等情况，也在确保发挥医保基金使用效益的同时，明显提升医院医保基金使用效率。

“智能审核系统的实施对医院来讲是扣款，把医院扣‘疼’了，智能审核主要是根据病案首页上的诊断进行审核付费，审核系统前期做了大量的数据库工作。如高血压病例诊断，数据库里就会提示高血压应该做的检查类型，包括心脏彩超、心电图、动态血压三大常规项目等，数据库里没有头颅核磁检查和CT 检查，那么一旦费用清单里出现头颅核磁检查，系统就认为这个诊断检查行为是违规的，就会自动扣款。”（YWK-CZ-20210711）

综上，随着我国医保监管模式由分散化、集中化向法制化推进，公立医院正面临日益严格的医保监管。为了应对医保监管模式的快速变化，S 医院采取的响应行为主要包括全面理解并执行相关医保政策、主动将医保的绩效考核体系与医院内部绩效考核体系对接、强化内部压力传导、加快推进医院管理的智能化与信息化。从S 医院目前已经实行的种种措施及其效果来看，只有在医院内部建立合理有效的责任压力传导机制，运用相关绩效考核的手段，将医保监管的压力从外部传导至医院的内部团队和个人层面，才能有效地将医保监管压力转化为医院精益化管理的内生动力。同时，医院对接医保监管部门而开展的智能化与信息化管理，可以有效地减少因数据管理水平低下而造成的医保管理漏洞，进而提升医保监管质量。

五、案例分析

（一）公立医院监管响应行为的类型

针对医保监管的目的、要求、具体内容和标准，公立医院响应行为可以划分为三类，即医保政策执行的响应行为、医保费用控制的响应行为和服务效率与医疗质量提升的响应行为。

医保政策执行响应行为的关键绩效指标有医保采购量药品完成率、医保制度完善程度、医保政策宣传力度、医保基金违法违约违规行为等。公立医院应根据外部政策变化，调整并完善医院内部的医保管理工作流程与制度，通过院内宣传、培训等措施提升医务人员的医保政策认知水平，增强执行医保政策的决心和意愿。医院采取该类型行为可以有效承接并运用医保监管政策，促使医院更快速、更深入地全面理解并充分执行医保监管政策。

医保费用控制响应行为的关键指标有住院医疗费用增长率、住院人均费用增长率、住院平均床日费、住院次均材料费增长率、住院患者医保费用比例、平均自付比例等。费用控制是医保对医院考核的重要指标。随着医保监管力度的逐步增强和监管要求的持续细化，公立医院必须加强内控体系建设，加快完善医院绩效管理体系并有效运用绩效考核成果，建立责任压力传导机制以实现医保监管费用控制目标。

服务效率和医疗质量提升响应行为的关键指标有平均住院日、参保人员医疗服务满意度、复诊率等。服务效率和医疗质量是体现公立医院绩效的核心维度，是办好人民满意的公立医院的题中应有之义，更是实现公立医院和医疗服务体系高质量发展的关键。公立医院只有通过精益化管理、优化资源配置、内控建设，引入更多先进技术、加快专业人才的培养与储备，才能显著提升医疗服务的效率和质量，从而实现以更严监管促进医保基金高效使用。

（二）公立医院监管响应行为的逻辑识辨

不同响应行为背后的驱动逻辑体现了公立医院对于不同导向合法性的认同与追求。医保政策执行的响应行为更注重行政导向和专业导向；费用控制的响应行为更关注行政导向和专业导向；医院服务效率与医疗质量提升的响应行为更能体现出专业导向和市场导向，如图3 所示。

图3 公立医院响应医保监管的行为、逻辑与困境

1.政策执行的响应行为遵循对行政导向和专业导向合法性的认同

在公立医院面临上级政府职能部门的监管与考核时，通常会以建立与监管政策对接的内部管理制度、建立体现监管目标要求的绩效考核体系、提升其自身的专业能力建设等方式体现对医保政策的有效回应，从而折射出公立医院对行政导向和专业导向合法性的认同。随着我国医疗环境的重大变化及由此而产生的日益增强的制度压力，公立医院会主动调整其内部与医保政策相关的管理行为，主动适应和承接监管压力，逐步完善内部控制体系、加强医保智能化与信息化建设，以数字技术赋能公立医院的管理。

2.费用控制的响应行为遵循对行政导向和专业导向合法性的追求

公立医院在执行上级政府职能部门的指令和相关政策的同时，还承受着医保考核、医保处罚问责、医保法制化的叠加压力，因此，公立医院会优先关注行政导向的合法性；医保的飞行检查、行政处罚使得公立医院更关注执行费用控制的医保政策目标，并在医院的内部逐级传导。同时，公立医院作为专业化组织，在确保医疗服务品质达标的前提下降低患者医疗费用负担、合理规范诊疗、维护公益性更是公立医院的关键职责之一，因此，在费用控制的响应过程中，如何有效地降低费用体现了医院对其专业导向合法性的认同。

3.服务效率与医疗质量提升的响应行为遵循对专业导向和市场导向合法性的追求

公立医院作为在医疗服务市场中独立开展业务的经营主体，必然会重点关注服务提供、收入增长、效率提升与成本控制。在强医保监管下，医院必然采取相对应的措施，例如，缩短平均住院日、提高床位周转率等，这意味着公立医院能够以更有效率的方式配置包括医保基金在内的各类医疗资源，避免造成医疗资源的极大浪费，使医保基金能够实现效益的最大化。同时，医疗质量的提升是公立医院生存与可持续发展的根基与关键。公立医院作为特定的专业技术服务组织，只有保障医疗的规范性和科学性，才能体现公共医疗服务所承载的基本公共价值，因此，公立医院也在提升服务效率和医疗质量过程中体现了其对专业导向合法性的认同。

（三）公立医院监管响应行为的困境

1.医保政策执行与医疗技术发展之间存在张力

公立医院的基本功能定位是为广大人民群众提供高水平的公共医疗服务。基于专业导向的驱动，医院有提高诊疗质量与促进医学技术发展的强烈需求，因此不断引进新技术和采购新设备、新药品，而应用前沿科技、使用新兴高科技设备的费用相对较高，但医保基金的目的要确保人民群众在面对疾病时能够享受基本公共医疗服务。按照现有的医保基金管理模式，新药品、新技术和新设备无法在短期内进入医保报销目录，而未进入医保报销目录则意味着无法通过医保基金支付病患的诊疗费用，在医院的医保系统内也无法计费。如果医院想要使用某项新技术，则属于违规计费，存在被医保处罚的风险，只能由患者自费使用某技术或设备，但医院自费患者的比例相对较低，因而医院开展某项技术的收益并不能覆盖成本。从投入回报率角度而言，医院一般会暂缓开展某技术的应用直至某项技术进入医保报销目录，或通过其他患者自费的合规方式实现某技术的应用。例如，S 医院在国家医疗保障局飞行检查后，暂停使用达芬奇手术机器人长达数月，这对于医院的学科发展和运营绩效均产生了负面影响，其公益性是否得到维护仍然存在争论。

每家医院都有重点发展的临床科室和学科专业，只有采用更加前沿的技术、先进的设备，才能维持其特色专业在地区乃至全国的领先优势。由于目前G 省尚未按疾病诊断分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）的医保支付方式开展实际付费，仍以总额预付下的单病种定额支付方式为主，这就意味着很多手术还是采取定额打包收费的模式，而病情因人而异，在很多情况下临床科室开展的疑难杂症手术费用都会超出医保支付限额，而实际情况是大部分医院与科室即使亏损也需要开展此项技术：一是疑难杂症手术占比高能够体现出三甲医院的质量绩效比较高；二是如果放弃新技术的持续推广和应用，国家和地方政府对于该学科发展的支持资源也会相应缩减，长期而言，医疗技术的应用与发展必然受阻或停滞，当地医疗服务水平也难以得到提高。

可以说，当行政导向和专业导向之间存在张力时，公立医院如果选择追求行政导向的合法性，不开展先进的医疗技术应用，则会对医院学科发展、医疗技术进步产生制约，不利于满足公众高质量、多元化的医疗服务需求；公立医院如果追求专业导向的合法性，短期而言，即使亏损，开展新技术既有利于患者享受先进技术，也符合公立医院公益性的本质，但可能面临着行政处罚、运营亏损的困境，这与行政导向和市场导向的合法性背道而驰。

2.医保政策执行与医疗质量提升之间存在冲突

医保监管通过提升医保资金使用效率和医院运营效率，更加高效、公平地为公众提供基本医疗保障。以平均住院日这一指标为例，一旦缩短平均住院日，患者的医疗负担减轻，医院病床的运转速度也会提高，既可以节省医保资金，又能够提高医院的资源效率。然而，为了保证该指标达标，往往可能存在的情况是：医院在保证指标达标的基础上考虑医疗质量，即平均住院日的缩短有可能以降低诊疗质量为代价，这意味着医院的社会绩效和质量绩效同时降低，也就是说监管政策执行偏差的后果是削弱了其公益性。

除了缩短平均住院日以外，医保监管还需要对医疗费用进行控制，包括耗占比、次均费用和单病种费用的控制。从专业组织的角度出发，首要考虑的是诊疗效果而非节省成本，一旦监管政策实施，则面临两难困境，即作为医院和医生是先考虑执行政策控制医疗费用，还是先考虑诊疗效果。医院在面对监管政策执行与诊疗实施等方面的要求时，承受了更多的压力，既要落实政策要求，又要保证高质量的医疗服务，内部管理的冲突也随之增加。此外，医院为达到医保考核的目标，会产生筛选服务对象或拒收患者的执行偏差行为，虽然医疗费用的指标得到有效控制，但会加剧患者“看病难、看病贵”的问题，医保基金政策落实和患者公众利益之间需要权衡，其公益性究竟是否得到维护和保障仍待深入探究。

六、结论与讨论

（一）研究结论与政策启示

厘清医保监管下的公立医院响应行为及其内在逻辑，有利于提升医保政策的执行效果。本文采用个案研究，对医院响应医保监管的策略进行了探析，提供了中国本土公立医院响应医保监管的经验证据。研究发现，不同行为背后是公立医院行政导向、专业导向及市场导向之间的互动交叠。医院政策执行和费用控制的响应行为更注重对行政导向和专业导向合法性的追求；医院服务效率与医疗质量提升的响应行为更倾向对专业导向和市场导向合法性的追求。

面对来自医疗保障局等相关部门的监管，公立医院更加关注如何提升医院运营效率。医保行政部门作为医疗保障资金的支付方和医疗服务的购买方，通过医保政策实施控制公立医院的过度检查、过度用药等医疗行为，促进医疗服务高质量发展和医疗保障体系的日趋完善。建议地方医保行政部门应实施更加科学、合理、高效的医保监管，加快完善智能化、信息化的监管手段，形成以政府监管为主，以社会、媒体、公众等第三方监管为辅的监管合力。在监管法制化的过程中，应当逐步发挥多元医保支付方式的激励机制，结合当地医疗保障实际情况，充分调动医院与医务人员的积极性，在减轻公众就医负担的同时，也应更加关注医院绩效，避免出现以罚代管的情况，避免激化监管者与被监管者之间的矛盾。

（二）讨论

新制度理论的主要观点是组织面临外部环境时存在合法性机制，基于此，追求合法性是公立医院响应医保监管的重要理论基础。现有部分研究认为合法性机制和效率是对立的［33］，但蔡宁等人认为合法性机制和效率机制并非互相排斥［34］，大量研究聚焦合法性机制，如合法性地位对社会认可和资源获取的重要性，但并不否认效率机制在提高组织绩效过程中发挥的重要作用。公立医院复杂多元的外部环境为新制度理论的本土化应用提供了“自然的实验场所”［35］，本研究体现了组织的效率机制和合法性机制有效互动且共同发挥积极作用。

学界针对如何维持公立医院的公益性始终存在争论，本文也尝试探讨了公立医院对医保监管响应行为是否符合公益性：第一，公立医院作为行政导向的公共组织，提升医保管理水平、落实医保监管政策，符合医疗保障制度的公益属性；第二，公立医院作为专业技术组织，关注医疗质量的提升和医疗学科发展，实际上体现了其坚持公益性和医疗服务提供公共价值的本质；第三，公立医院作为市场导向的运营主体，追求运营效率的提升，不仅从成本管控、资源配置，还从服务产出等角度提升医院绩效，长期视角下仍然遵循公益性。以上三重交叠导向在公立医院行为选择时难以完全保持一致，但从不同角度都体现了对医疗服务公益性的维护。