胃食管早癌及癌前病变中EMR与ESD的应用分析

李翔 崔建华 徐康

近年来随着人们生活水平的不断提升以及饮食结构的改变、生活节奏的加快，使得胃食管早癌及癌前病变发病率有了明显提升，不仅会对患者的身心健康造成严重影响，还可能进展为晚期恶性肿瘤，进而导致患者的病死风险大大增加[1]。对于胃食管早癌及癌前病变患者及时进行外科手术治疗可获得良好的治疗效果，有效延长患者的生存期，并改善其生活质量。在该疾病的治疗中传统开胸手术、胸腔镜微创手术的应用较多，可有效清除患者病灶并抑制其病情进展，但是该类手术会受到患者胃肠道重建、手术应激性特点等因素的影响，导致其术后并发症风险更高，对患者手术疗效及临床预后均有一定负面影响，故需要寻找更为安全有效的治疗方法[2]。在医疗技术不断发展的背景下，内镜技术也有了更完善的优化，在多种消化系统疾病的治疗中均有广泛应用，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）及内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）均为常用的治疗胃食管早癌及癌前病变的术式，两者均有创伤性更小、术后恢复快等优势[3]。为探究EMR及ESD在胃食管早癌及癌前病变治疗中的应用效果及安全性，本研究选取东台市人民医院2019年3月—2021年7月收治的胃食管早癌及癌前病变患者共90例开展不同术式的对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取东台市人民医院2019年3月—2021年7月收治的胃食管早癌及癌前病变患者共90例作为研究对象。所有患者统一编号，奇数号码的45例患者为对照组，其中男31例，女14例，年龄43～72岁，平均（57.64±3.52）岁，病灶直径1.96～5.48 cm，平均（3.14±0.48）cm，食管处病变11例、胃部病变8例、胃食管连接处病变26例，其中胃食管早癌患者20例、癌前病变患者25例。偶数号码的45例患者为观察组，其中男27例，女18例，年龄44～75岁，平均（58.33±3.61）岁，病灶直径1.99～5.53 cm，平均（3.19±0.52）cm，食管病变10例、胃部病变12例、胃食管连接处病变23例，其中胃食管早癌患者22例、癌前病变患者23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即对照实验可行。本研究已获得东台市人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：术前通过影像学及内镜检查确诊为胃食管早癌及癌前病变，符合《食管癌诊疗指南》[4]中的标准，已确定病灶位置；具有EMR及ESD治疗指征及适应证；无上腹部化疗史或手术史；按照知情权要求已提前告知患者及家属手术流程、目的、预期效果以及可能出现的风险，并获得其同意。排除标准：其他恶性肿瘤者；肿瘤转移者；中晚期胃食管癌者；凝血功能异常者；精神疾病者；严重心肺功能障碍或脑血管病变者。

1.2 方法

两组患者均开展相同的术前准备和术中管理措施：（1）术前准备，协助患者完成血常规、肝功能、心电图检查，确定出凝血时间，针对出凝血时间异常及血小板异常者需要先对症治疗，然后手术。术前7 d开始给药质子泵抑制剂以减少出血量。手术当天需禁食，同时静脉滴注给药质子泵抑制剂和止血类药物；术前（除前列腺肥大和青光眼患者）肌肉注射给药解痉药。（2）术中管理，患者行全麻处理，常规给予心电监护，经鼻导管供氧，检测血氧饱和度；为患者进行多次口腔和呼吸道内分泌物吸引清除，维持呼吸道通畅以免引起误吸、吸入性肺炎等不良情况，若呼吸道受阻应即刻吸痰，开展气管插管。

对照组开展EMR治疗，首先应用日本CV-170奥林巴斯消化道内镜（国械注进：20173227070）确定病灶范围，于病灶周围5 mm的组织处通过凝固电流烧灼呈白色点状标志；经病灶远端注入高渗盐水、肾上腺素及适量亚甲蓝促使病灶呈凸起状；将透明帽固定在内镜前端，经活检通道置入高频电圈套器，让其在透明帽槽内呈现双环状态，将透明帽与病变一侧对准后进行持续负压吸引，把黏膜组织吸入到透明帽中，在白色标志点内部的病灶完全被吸入到透明帽内以后将圈套器收紧后关闭负压吸引装置，在圈套器离开透明帽槽后，开启电源切除病灶即可；若切除病灶后发现带有标志点的残留病灶，需要再次注射后追加切除，若仅有少量边缘残留，可进行电灼处理；观察切除底部是否有露出的血管或肌层断裂情况，若有可通过电凝处理血管，利用钛夹缝合断裂的肌层以免穿孔。

观察组开展ESD治疗，经日本CV-170奥林巴斯消化道内镜确定病灶位置，若病灶边界模糊可通过在黏膜表面进行靛胭脂溶液染色确定范围，使用氩气刀在病变周围5 mm的组织处烧灼黏膜做出标志点。根据标志点在黏膜下注射肾上腺素、甘油果糖和适量亚甲蓝促进黏膜凸起，在标志点外5 mm处通过针刀、IT刀对凸起的正常组织进行按压，将黏膜环行切开到黏膜下层，对于全周凸起的小病灶可一次性进行全周切开及剥离处理，针对较大病灶可多次切除后剥离。剥离黏膜下层前可再次注射药物促使其凸起，通过钩刀以此剥离处理直至病灶处黏膜被完全剥离，或者在黏膜回缩时通过圈套器套住病灶后进行电凝切除。若病灶剥离难度大可通过分块剥离的方式清除病灶；完成剥离后对剥离面进行冲洗，术中的血管残端发生出血情况需要通过电凝或止血夹进行处理，若严重出血应进行外科治疗。

两组患者的术后处理：术后需要禁食2～3 d，常规给予患者止血类和抑酸类药物，对其腹部体征进行观察，若有必要可进行胃肠减压处理；常规给药抗生素预防感染。

1.3 观察指标

（1）统计两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等围手术期指标。

（2）统计两组患者的病灶切除效果，包括侧切缘阴性、基底缘阴性、病灶治愈性切除及整块切除率。

（3）统计两组患者术后出血、穿孔、食管反流、食管狭窄等并发症发生率。

（4）统计两组患者术后3、6、12个月时的复查结果，统计病灶复发率，复发标准为黏膜切除处组织学检查结果有癌细胞[5]。

1.4 统计学方法

结果采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学处理。所有计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用n（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

与对照组相比，观察组手术时间、术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组 45 55.63±4.28 83.72±8.63 7.65±1.36对照组 45 68.75±5.66 96.85±9.84 7.72±1.45 t值 - 12.403 6.730 0.236 P值 - 0.000 0.000 0.407

2.2 两组病灶切除效果比较

与对照组相比，观察组侧切缘阴性、基底缘阴性、病灶治愈性切除及整块切除率等病灶切除效果更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病灶切除效果比较[例（%）]

2.3 两组术后并发症及病灶复发率比较

与对照组相比，观察组患者术后并发症发生率及病灶复发率均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症及病灶复发率比较[例（%）]

表3 （续）

3 讨论

胃食管癌是临床中比较常见的消化系统恶性肿瘤，该疾病的发生与患者长期饮酒吸烟、不良饮食习惯、遗传因素以及基因异常等有关，对患者的健康、生活及工作均有严重的不良影响，同时还会增加患者病死风险[6-7]。胃食管早癌及癌前病变通常未对患者的胃食管黏膜或其下层造成侵犯，因此缺乏典型的临床症状表现，大部分患者均有轻微胃食管不适感等情况，故通常不被重视，但尽早给予患者有效地治疗干预能够提升其5年生存率，获得良好的预后效果。以往临床中常用开胸切除手术，虽然可有效清除病灶，但机体损伤较为严重，术后恢复时间更长，且并发症风险高；胸腔镜手术的应用也较多，效果比较理想，但其手术疗效影响因素也较多，因此需要开展其他术式治疗，保证整体有效性和安全性[8]。

近年来微创医疗器械的快速发展以及内镜技术的不断完善，使得内镜微创手术在胃食管早癌及癌前病变治疗中的临床适应证也有所增加，在该疾病的治疗中应用越来越多。其中EMR和ESD均为常用的内镜微创术式，EMR应用时间更早，属于传统内镜疗法之一，对胃食管早癌和癌前病变的治疗中有效性和安全性均较高，但当患者肿瘤直径超过2 cm时，该术式的应用效果则有所下降，切除病灶受限，因此术后病灶复发风险则更高[9]。受到EMR复发率较高因素的影响，ESD术式被研发出来，该术式对病灶组织的剥离效果确切且可尽量保证病灶的完整性，因此术后复发风险更低[10]。本研究针对不同组别患者分别开展EMR和ESD治疗，结果数据显示开展ESD的观察组患者手术时间和出血量更少，病灶切除效果更理想，并发症及复发率更低，提示ESD在胃食管早癌及癌前病变的治疗中效果优于EMR。与EMR相比，ESD的主要优势体现在可以更加完整的切除病灶，并且对于直径2 cm以上，甚至10 cm以上的病灶也有良好的切除作用，在胃食管早癌及癌前病变的治疗中，保证病灶整块切除率是提升疾病根治效果的关键。有研究表明，ESD在治疗胃食管早癌及癌前病变中的病灶整块和治愈系切除率均可达到90%左右，并且对直径1 cm以下、1～2 cm和2 cm以上直径的胃食管早癌及癌前病变治疗中对病灶的有效切除率均高于EMR，且肿瘤直径越增加则差异越显著[11-12]。此外ESD也并非全无缺点，其不足之处主要体现在创面较大，故术后穿孔和出血风险相对较高，但只要做好术前准备和术中管理即可做好止血，例如保证内镜操作精细性，预处理大血管等均可预防术中大出血；同时剥离病灶后对创面进行检查，及时处理露出的血管残端，术后给药质子泵抑制剂也可降低出血风险；对于穿孔可在黏膜下注射时选用玻璃酸钠或透明质酸钠注射液给予预防[13]。

综上，对于胃食管早癌及癌前病变患者的治疗应用ESD对其术后恢复和治疗安全性均优于EMR，效果更为确切，也体现了中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识的临床参考，因此可进行推广应用。