基于跨区域新型医联体的远程医疗平台助医疗援疆实践研究

毛国华 第继周 李纪彤 俞碧华

1.浙江省宁波市疾病预防控制中心，浙江宁波 315010；2.新疆维吾尔自治区库车市人民医院党委办公室，新疆库车 842000；3.宁波大学医学院附属医院呼吸科，浙江宁波 315020；4.浙江省宁波市康宁医院医务部，浙江宁波 315020

随着我国医疗改革进入深水区，医疗联合体（简称“医联体”）、分级诊疗、远程医疗已成为医疗改革的重头戏。医联体内部远程医疗平台的建设实现了跨区域医疗机构之间的信息互联互通，打破相互之间的信息孤岛[1]。随着科技的不断进步，远程医疗平台与5G、有线网络及音视频设备和软件的融合愈加紧密，成为克服时间和空间并给求医问诊造成障碍的一种有效手段[2]，同时也有助于跨地区的优质医疗资源下沉，完善分级诊疗服务体系[3]。宁波与库车之间距离遥远且有时差，通过专家来往来帮扶受援地医疗事业发展存在较大的局限性，且成本高昂，宁波与库车以共建跨区域新型医联体为契机，搭建宁波-库车精准帮扶远程医疗系统，以精准帮扶为抓手，以共享宁波市优质医疗资源为目标，是创新医疗援疆举措的重要实践，旨在帮助库车市民享受便捷、安全、优质的远程医疗卫生服务。

1 医联体与远程医疗关系现状

1.1 远程医疗发展现状

远程医疗是指在通过使用各种技术来交换有效信息，并将其用于疾病和损伤的诊疗和预防、研究和评估，以及对卫生保健医务人员进行培训[4]。远程医疗的广泛应用价值在全球日益受到重视，包括中国、美国、澳大利亚、加拿大等国家在内均将远程医疗的建设作为重点发展领域，不断加大资金投入，以促进其快速发展和应用领域的拓宽[5-9]。远程医疗可提供的服务分为两大类，一类是围绕异地医生和患者开展的技术指导、诊断、检查、治疗、护理和康复等活动的医疗服务行为；另一类是为医护工作者提供医学教学和在线培训的远程教育培训行为[10-11]。

远程医疗的有效性已在多个领域被证明，如家庭护理、创伤性脑损伤康复、老年人营养不良康复、改善帕金森病患者运动障碍、传染病及神经类疾病等的远程护理等[12-17]。远程医疗的利用和研究呈现快速增长态势，在面对灾难和公共卫生紧急情况时，远程医疗被认为是一种有效的辅助手段，可以帮助疫区及边远地区获得优质的医疗服务，增加医疗服务的灵活性[6,18]。

1.2 医联体发展现状

根据2017 年5 月原国家卫生计生委对医联体的定义：医联体是不同层级、类别的医疗卫生机构通过纵向或者横向的资源整合所形成的医疗机构联合组织。从当前的实时情况来看，医联体的建设主要以实力较强的三级医院为核心，联合社区卫生机构、基层医疗机构（包括二三级医院）组建责任与利益共享的联合体[19]。我国医疗资源呈现“倒金字塔”结构，分级诊疗难以实现是深化医改的一个难题。推进医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，是推进医疗资源下沉、提升基层服务能力、更好实施分级诊疗和满足群众健康需求的重要举措[20]。

医联体的组织模式可分为城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网4 类，深圳罗湖医院集团、安徽省县域内医疗共同体、北京儿童医院专科联盟和河南省远程医学中心分别为上述4 种模式的典型代表，其中远程医疗协作网的特点是通过信息化手段促进资源的纵向流动，通过技术手段实现医疗人才、技术和信息上的资源共享，为边远地区提供服务，打破地域的限制，同时也可有效缓解我国医疗资源的上下不平衡，缩小东西部医疗水平的差距方面[21]。

1.3 医联体和远程医疗结合的意义

从就医端来看，医联体内的各医疗机构通过远程医疗这一模式，贯彻分级诊疗、双向转诊原则，更好地优化患者就医流程，将部分基层无法诊疗的患者甄别出来，转诊至更高一级的医疗机构，部分基层可以解决的患者留在基层诊疗，让群众就近就医，减轻患者的负担，通过远程科普、远程诊疗等方式逐步推进常见病、慢性病的预防、治疗及后期疾病管理工作，使患者得到一站式一体化的诊疗服务[22]。

从诊疗提供端来看，医联体内的专家可以通过远程医疗这一方式为患者诊疗或者在线提供医疗技术指导，避免了专家东奔西跑忙于各地会诊的情况[23]；同时通过远程医疗协作方式，围绕患者需求，通过后期疾病管理提升周边群众的就医感受，使人民满意。

从医学教育培训端来看，医疗联合体内的三级医院专家通过远程医疗平台，向基层医疗卫生人员输送更丰富的医疗知识、诊疗技术，也可以通过远程教学这一方式，向基层医疗卫生人员进行亟须的培训，基层医疗机构的人员也可以通过远程教学来学习一部分新的知识，而不需要像以往脱产去学习培训[22]。

2 宁波-库车跨区域新型医联体的建设背景

2017 年宁波市开始对口援助库车，通过学科帮扶、专家指导等柔性援疆活动帮助库车市医疗事业发展，极大地改善了库车的医疗卫生状况。但以亲赴受援地区为主的医疗援疆模式虽然取得了诸多成效，但也有很多问题存在。首先，对于医疗援疆工作者来说，亲赴受援地区后除了需要克服与原单位完全不同的工作条件和文化氛围的困难，更好地融入当地以便高效地开展工作外，还需要花费大量的时间和财力往返于两地之间，这在一定程度上限制了援疆的人员数量，援疆医院往往会根据自己的优势学科和人手情况选派专家，前后轮换人才也导致部分学科帮扶缺乏连续性；对于受援地区来说，援疆专家的驻留时间毕竟有限，医疗技术和知识的学习既要有系统性，同时也需要长时间的经验积累，很难在短时间内完全掌握，这在一定程度上限制了当地的医疗卫生人才培养。同时，库车幅员辽阔，很多基层民众进城看病难，受到人力资源、财力、基础设施等条件限制，援疆团队主要集中在中心城区，一些基层医疗机构受援有限，无法满足广大居民对高质量医疗资源的需求。尤其是2020 年以来，在全球新冠病毒感染持续高发，国内本土疫情不断反复的大背景下，各地方加大防控措施，人员流动受限，这也给专家亲赴受援地区开展医疗援疆工作带来了又一大挑战。因此借助远程医疗等信息化手段，克服以上提到的困难和挑战，对于提高医疗援疆的效率和效果至关重要。

为了更好地对接宁波市各级优质医疗资源，大幅提升库车医疗卫生机构服务能力，由宁波援疆指挥部牵线搭桥，在宁波市卫健委的大力支持下，依托宁波市第一医院、中国科学院大学宁波华美医院、库车市人民医院，联合库车市的库车市人民医院、库车市人民第二医院、库车市中医院、库车市妇幼保健院4 家市值立医院和18 家医疗机构，建立跨区域医联体平台，通过宁波-库车精准帮扶远程医疗系统，打造“甬库远程医疗服务平台”，以便捷高效的信息化平台链接两地医疗服务资源，帮助库车各族人民群众享受到宁波市的优质医疗服务，帮助库车市患者就医更加便利，促进分级诊疗更好落地。

3 宁波-库车跨区域医联体建设的主要措施

3.1 建设精准帮扶远程医疗系统平台

宁波-库车精准帮扶远程医疗系统旨在助力库车市医疗卫生信息化建设，通过Internet 云服务平台按需提供计算能力、数据库存储、应用程序和其他IT资源，无须先期巨资投入硬件及后期的硬件维护和管理，在极大地节约IT 资源投入成本的同时，满足区县级医院、市县级医院、省级三甲医院、委预算管理医院间的协同门诊、远程临床会诊、远程影像会诊、远程超声会诊、远程心电会诊、远程培训、远程查房会诊和远程医疗运营管理等业务的开展，让使用者获得更加精准性和及时的服务。建立实时音视频通讯平台，上级医生可以与下级医生共同协作为患者提供看诊服务，为基层医生提供实时的业务协作与帮扶。连接自治区远程平台与库车4 家市直立医院数据接口，将患者的健康档案、医疗档案等上传至云服务平台，建立影像资源库，统一管理随时调阅，支持医联体内共享影像，医生、患者可通过手机浏览电子报告和原始影像，提高诊疗的便捷性。

以平台链接宁波市专家资源及医疗服务。通过宁波-库车精准帮扶远程医疗系统，组织宁波二甲以上公立医疗机构副主任医师以上的专家资源，建立包括普外科、内科、呼吸科、耳鼻喉科、妇科、产科、心内科、神经外科、神经内科、肛肠科、皮肤科、中医科、内分泌科与代谢科、影像科等在内的医疗资源，上级医院通过远程系统开通会诊服务，接受来自库车医疗机构的远程会诊申请，帮助库车医生遇到无法解决的疾病问题时向上级医师申请远程会诊。

3.2 推进库车市内分级诊疗的落地

充分利用宁波援疆平台，实现市、乡、村一体化，实现信息互联互通，形成了紧密型发展模式，以库车市直公立医院为纽带，对上联结宁波市部分三级公立医院建立医联体，对下与乡镇卫生院做实医共体，完善库车市内分级诊疗体系和双向转诊系统，在医共体优先的基础上，针对医疗机构的专科优势，允许跨医共体专科转诊，实现“医共体”与“专科联盟”双重优势。目前库车市双向转诊系统已覆盖库车市人民医院、第二人民医院、中医医院、妇幼保健院4 个医共体，18 家基层医疗机构，实现全域覆盖。

4 宁波-库车跨区域新型医联体的实践成效

精准帮扶远程医疗系统建成以来，宁波市纳入平台的副主任医师以上专家至少100 名，每周提供宁波市公立医疗机构义诊医生不少于50 名；面向库车市医疗机构，每周安排宁波市公立医疗机构10 名以上专家提供远程会诊（临床）服务，3 名以上专家提供远程影像会诊服务，2 名以上专家提供远程超声会诊服务。

在平台的支持下，会诊次数每年持续增多，2020 年12 月至2022 年4 月，平台累计完成超声会诊149 例，其中库车市人民医院会诊62 例、库车市中医医院会诊22 例、库车市第二人民医院会诊34 例、库车市妇幼保健院会诊31 例。双向转诊系统完成转诊数4 080 条，全市各医疗机构门（急）诊人次逐年增加，市级医院下转人次均比同期增长，县域就诊率达96%。其中2020 年甬库远程医疗服务平台，柔性援疆方式为专家亲赴，参与柔性援疆医生15 人，疑难杂症会诊20 人，培训3 场次，培训150 人次，双向转诊2 067 条，2021 年柔性援疆方式为医疗服务平台，参与柔性援疆医生100 人，疑难杂症会诊200 人，培训60 场次，培训1 000 人次，双向转诊2 067 条。

3 讨论

无论是原先的“星火式”“桥梁式”还是近几年开展的“组团式”援疆模式，均是根据受援地区的实际情况选派援助地区的专家资源定期或不定期地亲赴受援地区，通过举办专家门诊、义诊和讲座等活动，以及“师带徒”“院包科”和“传帮带”等方式，落实技术帮扶、学科发展和人才培养等工作，帮助受援地区提升医疗服务水平，满足当地人民群众对优质医疗资源的亟须。2016 年以来，江苏省实施“组团式”医疗援疆，省内9 所省属三甲医院组建团队对口支援新疆克州人民医院，通过派出省属医院的医疗专员和医院管理专家，定期开展下乡义诊和基层指导工作进行医疗援助，帮助受援地区建设医联体，完善分级诊疗体系[24]。

宁波-库车跨区域新型医联体实施以来，库车市医疗服务水平得到较大改善，宁波-库车精准帮扶远程医疗系统是宁波-库车跨区域新型医联体的重要落地举措。利用远程医疗建设网络医联体，通过开展远程医疗、远程教学和远程会诊等活动，实现不同层次医院间的常态化合作，促进优质医疗资源共享，是医疗援疆的重点工作[24]。从跨区域合作角度来看，库车作为欠发达地区，与宁波跨区域的医疗机构合作有助于提高服务质量，实现合作共赢。宁波-库车跨区域新型医联体的远程医疗平台一方面可以连接发达地区的医学专家，为本地医护人员提供指导服务和学习机会，提高从业人员的技术水平；另一方面，通过平台直接获取患者信息，实现在线问诊和干预治疗，直接提升医疗服务质量。远程医疗平台的建立是宁波-库车跨区域新型医联体落地的一项重要举措，该平台的建立使得库车市获得的医疗援助更加精准、专业度更高、力度更大，提升效果更明显，在提高库车市的人民群众就医的便捷性及优质医疗资源的可及性上发挥了积极作用。

建立宁波-库车跨区域新型医联体，开展远程医疗服务为精准帮扶手段的医疗援疆新模式，建立宁波-库车两地医院之间技术的协同、服务的协同、管理的协同，是进一步促进两地医疗信息共享，提高援疆工作针对性、时效性、可持续性的重要方式。在以信息化为手段的远程医疗服务平台的帮助下，通过举办远程会诊和远程教育等在线活动，对于援疆专家来说，既能减少传统“组团式”援疆模式下亲赴现场的时间、财力的损耗，疫情原因带来的出行不便，也能进一步提高援助科室及专业人才的持续性，减少前后轮换人才造成部分科室帮扶出现中断的概率；对于患者来说，许多疑难杂症通过在线问诊就可进行诊疗，既能免去往返奔波，节约费用开支，也可以更大程度地争取宝贵的就诊时间；对于库车市卫生服务体系而言，既能开拓当地医疗工作者的眼界和思维，提升诊疗技术水平，也能扩大受援助范围，让基层机构享受与市区医院的同样的帮扶，促进库车市全域医疗机构整体实力的提升，同步推动全域医疗卫生健康事业稳步发展。

将医疗服务与互联网进行融合，建立跨区域医联体的模式，是医疗援疆以硬件帮扶为主逐步向“以软为主”方向转变的重要手段，是解决“见物不见人”问题的有效方案，既是时代的需求和趋势，也是实现协同持续、长期合作的医疗援疆模式的创新举措。从宁波-库车建立跨区域医联体的实践来看，通过远程医疗等信息化为支撑的医疗援疆新模式，是实现两地之间医疗信息共享和协同，从“输血”转向“造血”的重要改革。因此，本文建议从以下3 个方面提高医疗援疆工作的成效：第一，从以硬件建设为主向“以软为主”方向转变，利用服务平台，大力开展两地医疗人才交流，通过远程会诊、远程医学教育等方式实现远程培训，提升受援地区医疗卫生工作人员的技术水平，推动当地医疗服务能力全面提升；第二，跨区域医联体建设和受援地区医共体建设同步进行，构建市、乡、村一体化医疗信息系统服务生态，实现援助地区和受援地区之间及受援地区内的医疗机构间医疗信息网络互联互通，利用远程医疗形成紧密型发展模式，促进分级诊疗的实施与落地；第三，建立多元化专科远程会诊平台，提升远程会诊的综合实力，通过线上线下相结合的手段，扩大“组团式”援疆规模，既能差异化地填补受援地区某些专科的空缺和短板，同时也能提供其他各类医学学科的帮扶工作，满足群众多元化的医疗需求，兼顾系统性和层次性，帮助受援地区全面提高医疗服务水平。