王俊阁教授经方辨治鼻鼽病的经验总结

董寒毅 王俊阁

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科，北京 100010

变应性鼻炎是鼻科学领域高患病率（10%～20%）[1]的难治性疾病。患者被反复鼻痒、流涕和喷嚏等症状严重困扰，容易产生焦虑、抑郁等心理功能障碍，严重影响生活质量，已成为公共卫生的一个沉重负担[2]。现代医学认为变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后，主要由免疫球蛋白E 介导的鼻黏膜慢性炎症反应疾病[3]。遗传、过敏原诱发、环境、生活习惯、气候、年龄等因素与变应性鼻炎相关[4-5]。中医定义变应性鼻炎是以突然或反复的鼻痒、喷嚏频频、清涕如水等为主要表现的鼻病，归属“鼻鼽”病范畴，主因禀质特异、脏腑虚损兼感外邪所致[6]。中医药治疗鼻鼽病历史悠久，临床效果确切。脏腑辨证理论认为本病多因风寒外侵，肺脾肾内虚，采用益气、温阳、宣肺、健脾等治法[7]。仲景学术体系以《伤寒杂病论》确立六经辨证理论，因表里、寒热、虚实、阴阳、气血、脏腑不同，病至各异，阐述了疾病的六经阴阳转化，治疗时结合《汤液经》剂法[8]，六经诸方以经而用，证适而用。首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科王俊阁教授传承仲景学术体系，研究汉晋唐经方理法，以“经方三观：表里观、正邪观、津液观”[9]统摄病机，方证对应，以法统方，临床辨治变应性鼻炎颇具特色，针对鼻鼽病起病急、易反复等特点，总结归纳病机为“正虚寒湿困表”，治疗当以“温阳固表，散寒除湿”为法，效果显著。本文就王教授论治鼻鼽病的经验和思路进行阐述。

1 “经方三观”诠释鼻鼽病“正虚寒湿困表”之病因病机

王教授认为经方之法，津液为本，《伤寒论》是以津液为基础阐释阴阳，即津液既有阳性之卫阳卫气，发挥温煦防御的作用；又有阴性之营阴营血，发挥濡养润降的作用。临证时辨津液之阴阳为要，用经方三观统摄机体津液的输布离合。输是水谷摄入胃中化生津液，即津液之来路；布是津液通过三焦通道布散周身，即津液之去路；离者散失也，是津液绝对或相对减少导致温煦防御或濡养润降不足；合者凝聚也，是津液绝对或相对多余而成为废水废血。

王教授以三观统六经，用“三阴三阳”功能和病位概念定位六病，精准把握病机。太阳病是表实热证，津血有余充滞在表而郁阻卫阳，就会身体疼痛、恶寒发热，治以辛寒苦温；阳明病是里实热证，可出现“谵语衄血、发热神昏、腹大满不通”的症状，治以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒之法；少阳病邪正交争而寒热往来于半表里，外出近太阳则恶寒，内入近阳明则恶热，既有发热恶寒的表证，又有胃气不和、默默不欲饮食的里证；病态是半虚实，既会出现实性的口苦咽干、胸满躁烦便难，又会出现虚性的默默不欲饮食、下利等症状，治以和胃法，用小柴胡汤；太阴病与阳明病相对，是里虚寒证，是“表里观”“正邪观”病传里位正虚的明确标志，是伤寒体系里病的典型代表。少阴病病性属寒，病态为虚，病位分表里，阴之表寒证，和太阳病相对，是表虚寒，在里则包含了太阴里病的虚寒重症，再进一步则会形成三阴合病，少阴下利多死证，而太阴下利无死证；厥阴病是半表里、半虚实、半寒热，但又偏于阴者，有藏厥、蛔厥之分，藏厥乃人体真阴真阳离绝断绝之危候，病情凶险，死亡率高，多见于疾病的终末期；蛔厥在临床中最常见，临床表现类似藏厥之厥逆表现，病机不是真正的阴阳断绝，而是由于邪气阻碍引起阴阳相对不通，如寒热邪气或水火气血失常或三焦不利，导致人体的阴阳、营卫、气血不能交合，从而形成偏阴的半表里、半寒热、半虚实性质的一组杂病。

王教授以经方三观诠释鼻鼽病“正虚寒湿困表”之病机，是由于六经病导致津血虚，津液温煦、濡养、推动、防御、固摄作用下降，加之鼻鼽病好发于春秋，或冬末春初，冷热不定，导致寒湿困束在表，继而形成表位寒湿凝滞、里位热灼津伤、胃虚水饮上逆的病机，从而引起表位津血凝滞或津血不足，乃表里合病以表为所急所苦[10]，典型的临床表现为突然或反复发作的鼻痒、喷嚏频频、清涕如水和鼻塞。《金匮要略》[11]言“痒为泄风”，是给邪气以出路，邪气出表的反映。当津血虚，其温煦推动作用减弱，邪正交争，鼻则持续作痒。由于寒邪困束，津液凝滞在表，玄窍闭塞不通则鼻塞。气不旁流则气逆，邪实导致气道不畅而出现自救及排斥反应，即打喷嚏。卫表失于固护，不能摄津，津液外泄则流涕。在此基础上，王教授依据临床证候及病机，将鼻鼽病分为风寒饮逆型、阳虚饮逆型、寒饮化热型和表虚不固型，以“温阳固表，散寒除湿”为法，分论而治之。

2 治法用药

王教授临证鼻鼽病，用方多选用中医典籍《伤寒论》《金匮要略》《外台秘要》《千金方》《圣济总录》《小品方》《医心方》所记载的符合仲景学术体系理法，至今仍广泛应用，疗效确切，具有明显特色与优势的经典名方[12]，在仲景理法统摄下，三观统六经，按病机用药，以“二旦四神大小”分类经典名方[13]，理法清晰，药势对应病势。

2.1 风寒饮逆型

风寒饮逆型病机为表有寒邪困束，里有胃虚水饮冲逆，王教授认为是由于津虚液少血弱，加之寒邪困束，导致太阳表不解，表的津血凝滞发热和太阴里虚水饮夹杂，为太阳太阴合病。临床表现为发热恶寒，痰多，或心下痞满，或渴不欲饮，或喜热饮，或不渴，或咳喘，或嗳气，或呕，或身肿，或疼痛，或下利，或小便不利，或腹满，脉浮弦。治以补益津血、温中化饮、解表散寒为法，代表方为小青龙汤。方中桂枝配伍甘草辛甘化阳；芍药配伍甘草，酸甘化阴，补益津血；麻黄配伍桂枝辛温法解表之寒凝，麻黄苦泄凝滞在表的废水，表束开则气逆止；里有水饮，当以温药和之[14]，以半夏干姜散和苓甘五味姜辛汤（因鼻鼽病以表和上焦为所急所苦，不能渗利小便，恐表邪入里，故去甘淡渗利的茯苓）治疗里之水饮冲逆；用酸药五味子和芍药酸敛、酸泄、除血痹，《神农本草经疏》云：“酸以收之，摄气归元则咳逆上气自除矣。”[15]

2.2 阳虚饮逆型

阳虚饮逆型病机以表位寒湿、血脉凝涩为主，表里皆有虚寒，是少阴太阴合病，临床表现为恶寒无热，四肢清冷，痰多清稀，或多泡沫，或口淡不渴，或咳喘，或纳呆腹满欲呕，或身肿重疼痛，或小便不利，或大便稀溏无形，脉沉弦。治以温阳通脉、解表开窍、温中化饮、温经通络为法，代表方为千金桂枝干姜附子散和外台桂枝干姜细辛散。千金桂枝干姜附子散出自《千金方》女曲散[16]，王教授应用参考剂量：桂枝6 g、干姜6 g、炮附子6 g、椒目6 g、细辛6 g、神曲30 g、清酒60 ml。桂枝、附子、细辛和椒目立足于营血，有增强卫阳防御、温煦、推动的作用，可祛风散寒解表。清酒是经过发酵后的饮品，性甘平微温，亦可顾护营血[17]。干姜配伍附子温里阳，温中化饮。神曲酸甘温，调中下气，开胃消食，补虚止利，温升通表。椒目辛苦温，利水消肿平喘。王教授认为在前方基础上，里虚寒水饮进一步加重，需加细辛化饮，可衍化为外台桂枝干姜细辛散证，选自《外台秘要》[18]的疗心疝复绕脐痛，上支胁，心下痛方。心疝，即心中寒痛[19]。临床参考剂量：桂枝6 g、干姜6 g、细辛6 g、桔梗6 g、附子6 g、白芍药6 g、川椒6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。

2.3 寒饮化热型

王教授认为当风寒饮逆型里位阳明火热加重，里位水热攻冲引起表上水热，就衍化成寒饮化热型；或因胃虚产生下焦水饮，水饮和阳明里热夹杂，水热攻冲至表，里水火寒热杂错，为太阴阳明合病。临床表现为流黏涕，口干口渴，大便干稀不调，脉数，舌红苔厚。治则为清泄里位水热兼顾解表，疏风清热，解表开窍，消痰理气，降逆化饮，代表方为千金麻黄引气汤，出自《外台秘要》，王教授应用参考剂量：麻黄6 g、淡竹叶24 g、生石膏24 g、姜半夏6 g、白前6 g、生陈皮6 g、细辛6 g、生杏仁6 g、苏叶6 g、桂枝6 g、生姜6 g。用石膏之辛寒治疗阳明兼表的火热，同时可以解肌发汗，配伍麻黄解表之水热证[20]。方含竹叶石膏汤，可治疗“伤寒未解，虚羸少气，气逆欲吐”[21]，加以小量的麻黄配伍桂枝的青龙法和石膏解肌法[22]，方势是温化里饮兼顾阳明清热，主表里水热的病机。

2.4 表虚不固型

表虚不固型病机是津血绝对不足，寒湿困表，而以表里水饮冲逆为主，夹杂三焦不利，证属阴证、虚证、寒证。王教授认为此乃太阴风水证，临床常见恶风自汗，或微热，或恶寒，或口渴，或不渴，或涎多，或尿频，脉浮，舌嫩苔白。治以益气固卫、解表开窍、疏泄风水、清泄郁热为法，代表方为古今录验芪归柴胡汤，出自《外台秘要》，王教授应用参考剂量：黄芪12 g、当归12 g、防风6 g、细辛6 g、黑柴胡24 g、麻黄9 g、姜半夏12 g、人参12 g、生姜16 g、大枣16 g、桂枝6 g、生杏仁12 g、黄芩9 g。麻黄配伍桂枝辛温发越废水，解表位湿邪困束。黄芪、当归、桂枝、人参补津液，是太阴中风的血痹法，治疗津血不足[23]。方含麻黄汤、小柴胡汤和黄芪桂枝五物汤，立足于血脉津血，调和营卫，发散表寒，温中化饮，疏利三焦[24-26]。既有阴旦法润降，又有青龙法发表废水，兼顾津血不足、三焦不利、下焦饮逆，可治疗寒热表里虚实水火的夹杂。

3 验案举隅

患者，女，38 岁，因“间断打喷嚏、流鼻涕9 年”于2021 年3 月15 日至北京中医医院耳鼻咽喉科就诊。刻下症见：喷嚏频作、流涕、鼻干疼、眼痒，怕风怕冷，汗出少，气短，偶有头晕，间断性低音调耳鸣，纳可，腹凉，腹胀，腹中肠鸣，腰部肌肉酸痛，足跟痛，入睡困难，多梦，夜间腿部不适感，小便可，大便日1 次，质稀。痛经，月经量少，色深红，有少量血块，带少。自行口服盐酸非索非那定片未见改善。舌淡，苔腻，体胖大，脉沉缓。体格检查：眼睑淡红，肌肤甲错，下肢水肿，手足凉。方选外台桂枝干姜细辛散，处方：桂枝6 g、干姜6 g、桔梗6 g、黑顺片6 g、白芍6 g、川椒6 g、细辛6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。服上方7 剂后，未如期复诊，电话咨询病情：患者诉用药后打喷嚏、流鼻涕，怕风怕冷，腹凉等症状减轻，大便成形。

此患者为青年女性，病程日久，既往变应性鼻炎诊断明确，就诊时怕风怕冷，气短，耳鸣，腹中肠鸣，腰部肌肉酸痛，大便稀等为阳虚饮逆，少阴太阴合病之象。在太阴病津虚液少血弱，里虚寒的基础上，津血进一步减少，形成少阴病，表里俱寒，营卫俱虚，津血凝滞。津血少故月经量少，脉沉缓。温煦不及，里虚寒，中焦无力腐熟水谷，大便溏稀。阴阳气不相顺接则手足厥冷。津血不能濡养则成血痹，症见肌肤甲错，腰酸痛，足跟痛。津液推动功能下降，逐渐形成水饮。表位津血凝滞故鼻干疼，寒湿在表则喷嚏、流涕治以温阳固表、散寒除湿、温中化饮为法。方中桂枝、干姜、细辛为君药，温经散寒、行水除痹。白芍、黑顺片和川椒为臣药，其中黑顺片和川椒辛温助阳、助君药温通之力，除寒湿血痹。白芍味酸，养营血，除血痹。桔梗为佐药，性散上行，加强走表之力。蜂蜜和清酒为使药，调和诸药，起到补益津血之效。

4 小结

王教授传承仲景学术体系，以三观统摄病机，采用遍诊法，四诊合参，辨三阴三阳，除关注患者自觉症状外，更注重医生的他觉症状。王教授认为鼻鼽病为“正虚寒湿困表”。正虚则津液不温不养不固，导致虚寒水饮血痹等病理状态，加之寒湿困束肌表，临床表现为水饮上逆鼻塞咳喘、热灼津伤燥结壅塞、寒湿凝滞沉重酸痛等。临床分型为风寒饮逆型、阳虚饮逆型、寒饮化热型和表虚不固型，分型辨治，理法明晰，以法统方，选用中医经典名方，不加不减，以药势对应病势。笔者总结王教授的诊疗经验，以期能给诸位临床中医师如理如法地应用经方，提供参考。