糖皮质激素联合DPMAS 模式人工肝治疗乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期的临床疗效观察

戴小灵 刘杰 谢燕梅 何佳良 杨振辉 况美庆

临床上乙型肝炎病毒所致的肝衰竭是我国最常见的肝脏疾病致死原因之一,急性肝衰竭起病急,进展迅速,并发症多,临床治疗困难。肝衰竭早期处于炎症风暴期,能否快速控制好早期病变,是提高肝衰竭患者抢救成功率的关键［1］。人工肝支持治疗系统分为机器型、生物型、组合型三大类,其中生物型人工肝因生物安全、疗效等原因尚未临床常规应用,目前仍是以机器型为主［2］。DPMAS 是一种新型人工肝机器型模式,可利用血浆分离器分离出血浆,对血浆进行双重滤过吸附,有效清除大中小分子毒素物质,从而有效去除胆红素、胆汁酸、细胞因子、内毒素、炎性介质等,并可节省血浆,应用方便,同时达到治疗效果［3］。而糖皮质激素可抑制免疫应答、减少炎症介质的产生,发挥强大而迅速的抗内毒素血症作用,同时还能稳定溶酶体膜、保护肝细胞、减轻肝细胞的坏死［4］。本研究观察糖皮质激素联合DPMAS 模式人工肝治疗乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的疗效及安全性,现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2018 年3 月～2022 年3 月在本科治疗的90 例乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者,按随机分组法分为治疗组和对照组,各45 例。治疗组,男30 例,女15 例；年龄34～70 岁,平均年龄(50.13±10.72)岁。对照组,男28 例,女17 例；年龄32～71 岁,平均年龄(50.32±10.21)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准：符合中华医学会感染病学分会人工肝学组制订的《肝衰竭诊治指南(2015 年版)》［3］的肝衰竭诊断标准,并明确诊断为乙型肝炎。排除标准：合并其他类型肝炎者；有糖皮质激素药物及人工肝治疗禁忌证者。

1.2 方法 两组均使用复方甘草酸苷、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝及恩替卡韦抗病毒和支持治疗。对照组采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司,国药准字H20010098)静脉滴注治疗,40 mg/次,1 次/d,连续用药3 d 后剂量减半,20 mg/d,连续用药2 d。共治疗5 d。治疗组在对照组的基础上加用DPMAS 模式人工肝进行治疗1 次,DPMAS 治疗使用(金宝) EC3A 血浆分离器、中国珠海丽珠公司的生产的胆红素吸附柱 ES330 和 HA330Ⅱ型树脂血液灌流器,治疗时间＞3 h,吸附血浆6 L 左右。管路冲管使用肝素钠针抗凝,全程小剂量肝素抗凝或无肝素应用。治疗全程进行血压、血氧、心电监测。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗前后ALT、AST、TBil、PT、疗效、不良反应发生情况。①观察两组治疗前及治疗1、2、4、6 周后的血清ALT、AST、TBil、PT。②观察两组出血、感染等不良反应发生情况。③观察两组疗效。疗效判定标准：显效：临床症状消失,TBil 下降,无反跳、凝血及肝功能接近正常；有效：临床症状及体征较治疗前有明显减轻,TBil 下降至10 倍以下,PT 下降［凝血酶原活动度(PTA)上升≥40%］；无效：临床症状及体征无变化或加重,TBil及PT 无变化或恶化以及死亡。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后ALT、AST、TBil、PT 比较 治疗前,两组 ALT、AST、TBil、PT 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2、4、6 周后,治疗组 ALT、AST、TBil 均低于对照组,PT 短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后 ALT、AST、TBil、PT 比较()

表1 两组治疗前后 ALT、AST、TBil、PT 比较()

注：与对照组同期比较,aP＜0.05

2.2 两组疗效比较 治疗组治疗总有效率88.89%高于对照组的64.44%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较［n(%)］

2.3 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

在我国,肝衰竭的病因主要是病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎病毒所致的肝衰竭占绝大多数,其他病因主要是药物、酒精等［5］。肝衰竭是肝细胞大量坏死的严重肝脏损害,造成肝脏的合成、代谢、转化、免疫功能等障碍,是常见的急危重症,严重威害人民生命健康,然而临床上又尚无特效治疗方法,因此,许多学者都在积极研究,寻求更好的治疗方法［6］。肝衰竭发病机制复杂,目前临床上比较认可的发病机制观点主要有“三重打击”学说,即缺血缺氧、内毒素和免疫损伤。在肝功能衰竭发生、进程过程中,肝细胞破烂,炎症水肿、损伤,炎症风暴期即缺血缺氧肝衰竭早期病变,乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期是人体细胞功能清除病毒,与乙型肝炎病毒引发激烈免疫损伤、导致肝细胞大量坏死,产生大量炎症坏死因子等［7,8］。因此,在早期治疗时清除炎性细胞因子,将炎症因子网络关联阻断,改善内环境,减缓肝脏损害,减缓炎症坏死进程尤为重要,而早期肝衰竭PT 在30 s 内出血风险较小,适合无血浆置换人工肝治疗。

近年来,为解决血源紧缺的问题,DPMAS 是采用中性大孔树脂(HA330-Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗,其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂,吸附如炎性介质、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等；BS330 胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂,特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用,可迅速降低黄疸,清除炎症因子、炎性介质等有害物质,有效改善内环境,为肝细胞的再生创造条件,明显提高救治成功率,挽救患者生命［9］。

甲泼尼龙为最常用的糖皮质激素药物,可抑制细胞免疫应答,能迅速地抑制机体过强的免疫反应,从而减轻、减缓肝细胞免疫损伤,且其具有强的稳定肝细胞膜的作用,对溶酶体和线粒体也具有良好的保护作用,适合早期肝衰竭炎症风暴期,可有效地阻止肝细胞的进一步坏死,甲泼尼龙短期应用无明显并发症［10-12］。

在本研究中,治疗 1、2、4、6 周后,治疗组ALT、AST、TBil 均低于对照组,PT 短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗总有效率88.89%高于对照组的64.44%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,糖皮质激素联合DPMAS 模式人工肝治疗能明显提高乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的治疗效果,可有效改善肝功能,提高治疗有效率,并解决血源紧缺的问题,减少血源感染性风险,安全性好,无明显不良反应,值得临床推广。