晶状体玻璃体切割术联合内窥镜下睫状体光凝术治疗外伤性晶状体脱位继发性青光眼的疗效和安全性

康焕君 辛柳青 贾金辰 刘 芳

外伤性青光眼是眼球钝挫伤后所引起的继发性青光眼，属于难治性青光眼，常伴有晶状体脱位或不全脱位。晶状体脱位可伴随玻璃体异位引发瞳孔阻滞，刺激睫状体导致房水分泌增加，造成眼压升高[1]。晶状体玻璃体切割术是目前治疗晶状体脱位继发性青光眼的有效手术方案，可显著改善患者瞳孔阻滞状态。然而，在临床实践中仍有部分患者因周边虹膜前粘连、房角后退、小梁网阻滞等原因，术后存在持续性高眼压。因此，有人认为在晶状体玻璃体切割术基础上联合抗青光眼手术非常必要[2-4]。内窥镜下睫状体光凝术(ECP)是一种微创的抗青光眼手术方式，已被广泛用于多种青光眼的治疗[5-6]。目前，有关ECP治疗外伤性晶状体脱位继发性青光眼的疗效报道不多。本研究采用晶状体玻璃体切割术联合ECP治疗外伤性晶状体脱位继发性青光眼，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2020年7月河北省眼科医院眼外伤科收治的外伤性晶状体脱位继发性青光眼患者55例(55眼)作为研究对象，术前均应用抗炎及降眼压药物治疗。取其中35例(35眼)患者作为观察组，行晶状体玻璃体切割术联合ECP+Ⅰ期人工晶状体悬吊术进行治疗；另20例(20眼)作为对照组，行晶状体玻璃体切割+人工晶状体悬吊联合其他抗青光眼手术。对照组患者中行晶状体玻璃体切割+人工晶状体悬吊联合小梁切除术10例，联合引流物植入术7例，联合睫状体分离术3例。观察组患者年龄40～78(55.1±9.6)岁，对照组患者年龄40～77(54.6±8.8)岁，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：(1)临床检查符合外伤性晶状体脱位继发性青光眼的诊断标准；(2)有明确的外伤史；(3)患者性别不限，年龄≥18岁。排除标准：(1)合并全身系统性疾病者；(2)合并其他眼部疾病者；(3)既往有眼部手术史者。本研究经医院伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》的原则，患者均签署知情同意书。

1.2 方法所有患者均由同一组医师完成手术，以200 g·L-1利多卡因及75 g·L-1布比卡因混合液进行球后阻滞麻醉。距角膜缘后方巩膜3.0～3.5 mm处作标准晶状体玻璃体切割术3个穿刺口，分别放置灌注头、导光及玻切头，玻璃体浑浊明显或视网膜有损伤(裂孔、脱离或挫伤)者行全部玻璃体切割术，玻璃体无明显浑浊行前部玻璃体切割术，交替伸入内窥镜探头及二极管激光传导纤维头，在监视器下对睫状突进行光凝，以睫状突变白、皱缩为度，尽量光凝睫状突全长；自200、800钟位沿角膜缘剪开球结膜，距角膜缘后2 mm缝合聚丙烯线，自上方行角膜隧道切口3 mm，勾出聚丙烯线，固定人工晶状体两袢，推注眼内，经巩膜行人工晶状体缝合固定，术毕常规结膜下注射抗生素及地塞米松，包扎。睫状体光凝术光凝范围为4～7个钟位，激光能量为200～1000 mW。对于虹膜根部离断1个及以上象限的患者行虹膜复位术；出现瞳孔缘裂伤或瞳孔散大严重者行瞳孔缘缝合；术中有视网膜裂孔的患者行惰性气体填充。术后，测患者视力及眼压，裂隙灯下观察炎症反应情况，眼压超过21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者加用降眼压药物，使用最大降眼压药物仍不能控制眼压者，再次行抗青光眼手术。

1.3 观察指标(1)眼压：术前，术后3 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月采用Goldmann眼压计测量患者眼压，眼压超过21 mmHg者应用降眼压药，仍不能有效控制者，需再次进行抗青光眼手术；(2)视力、晶状体位置、视网膜情况：术后1 个月测定患者矫正视力，观察人工晶状体位置、视网膜情况；(3)手术疗效评价：术后1 个月根据眼压降低情况评估手术效果，分为完全成功(治疗后不使用抗青光眼药眼压维持在6～21 mmHg)、部分成功(眼压≤29 mmHg，需使用1种抗青光眼药)及失败(需再次进行抗青光眼手术或出现长期低眼压、严重并发症甚至光感消失)；(4)安全性评价：术后12个月记录患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0进行数据处理与统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后各指标比较采用配对样本t检验；计数资料以率来表示，组间比较行χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术疗效比较术后1 个月，观察组完全成功24眼，部分成功8眼，失败3眼，手术成功率为91.43%；对照组完全成功8眼，部分成功6眼，失败6眼，手术成功率为70.00%。观察组手术成功率明显高于对照组(χ2=4.270，P=0.039)。

2.2 观察组患眼手术前后眼压情况观察组患眼术后3 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月时眼压均较术前明显降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。术后不同时期至少有18眼眼压下降≥30%，至少有18眼眼压≤21 mmHg(见表1)。

表1 观察组患眼手术前后眼压情况

2.3 观察组患眼手术前后视力变化情况术后1 个月，观察组患眼视力进步32眼(91.43%)，无变化3眼(8.57%)；术后观察组有26眼(74.29%)视力>0.1。观察组患眼视力明显高于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 观察组患眼手术前后视力

2.4 观察组与对照组术后并发症发生情况观察组患者随访期间裂隙灯显微镜检查显示2眼出现人工晶状体轻度移位、偏转，其余位置良好，无脱位或瞳孔夹持现象；术后检查显示光凝部位睫状突萎缩，冠部未见明显变化；患者随访期间均未见睫状体脱离、低眼压、视网膜脱离、黄斑水肿、角膜水肿等并发症。对照组中，联合小梁切除术的患者术后出现前房积血、玻璃体积血、脉络膜脱离、滤过漏各1眼；联合引流物植入术的患者术后出现前房积血2眼、脉络膜脱离3眼、玻璃体积血和引流物裸露各1眼；联合睫状体分离术的患者术后出现玻璃体积血和行再次手术各1眼。观察组与对照组总体并发症发生率分别为0%、50%，差异有统计学意义(χ2=21.389，P<0.001)。

3 讨论

外伤性晶状体脱位继发的瞳孔阻滞、虹膜粘连、房角损伤、玻璃体积血、视网膜挫伤、青光眼等严重并发症均为导致患者失明甚至眼球丧失的重要原因[7-9]。其中，房水增加是导致患眼压力升高发生继发性青光眼的重要原因。因此，应当通过药物或手术方法增加房水引流或减少房水分泌[10]，从而降低眼压。药物治疗外伤性晶状体脱位继发性青光眼多无明显疗效，及时制定合适的手术方案进行治疗非常关键。玻璃体切割术是治疗外伤性晶状体脱位的有效方法，玻璃体切割术后部分患者眼压可以得到有效控制，视力在一定程度上也会有所提高，若无效则需进行抗青光眼手术治疗[11-12]。ECP是治疗青光眼的有效方法，其应用红外激光，激光破坏睫状突上皮细胞及组织毛细血管，可达到减少睫状体血流灌注量，减少房水分泌的目的[13-14]。此外，ECP可使患者睫状体组织萎缩，增加脉络膜上腔房水引流，进一步改善患者高眼压状态[15]。既往研究也证实，睫状体扁平部经光凝处理后，前房及脉络膜上腔外间隙显著增大，葡萄膜巩膜房水的引流状态发生改变，促使患者眼压下降[16]。本研究中，观察组患眼手术成功率为91.43%，明显高于对照组(70.00%)，治疗后眼压明显降低，提示该术式有较好的临床效果。

ECP可重复进行，直视下操作更精准，可避免损伤结膜及巩膜组织[17-18]，能较好地降低眼压。与小梁切除术和引流阀植入术相比，不受结膜组织的限制，在外伤引起的青光眼中应用更广泛。本研究中，观察组患眼均未出现明显的并发症，术后检查睫状体相关结构未见明显异常，提示在规范的手术操作下，ECP安全性较高。当前ECP的治疗效果及安全性与所用的能量等参数密切相关，针对难治性青光眼的研究结果证实，其能量大小与眼压控制成功率呈线性相关[19-20]。国内研究认为，爆破点数与术后眼压的降低亦存在线性关系[21]。本研究采用的ECP有较高的光凝定位效果，受到患者眼动影响较小，激光功率小，且后续可重复治疗，安全性较高。

晶状体玻璃体切割+人工晶状体悬吊联合小梁切除术是临床常用的治疗继发性青光眼的传统术式，其优点在于较易掌握，可添加抗代谢药物提高治愈率。但本研究中晶状体玻璃体切割+人工晶状体悬吊联合小梁切除术后有患眼发生前房积血、脉络膜脱离等并发症，分析其原因可能包括：外伤性眼病患者的血-房水屏障不稳定甚至被破坏，玻璃体切割术中结膜打开范围较大，前部筋膜囊破坏程度较重，小梁切除滤过区形成并长久维持的效果较差等[22-23]。对于晶状体玻璃体切割+人工晶状体悬吊联合引流物植入术或联合睫状体分离术的患者术后并发症的发生率也较高。

外伤性晶状体脱位继发性青光眼临床表现多样，发病机制复杂，术后抗青光眼手术方式较多，但各有其优缺点。晶状体玻璃体切割术联合ECP+Ⅰ期人工晶状体悬吊术操作较为简单，在治疗外伤性晶状体脱位继发性青光眼方面疗效显著，可明显改善患者眼压与视力，对周围组织损伤较小，安全性较高。