48 095例儿童用药咨询工作的帕累托法则分析

刘 洁，张建民，宋 远，钟旭丽，刘 芳，李瑞雪

(首都儿科研究所附属儿童医院药学部，北京 100020)

2011年卫生部印发的《医疗机构药事管理规定》中指出，“医疗机构药师应提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识”。随着我国医改的变革、医院药学的发展，医院药学服务模式已由传统的药品供应保障型向以患者为中心的技术服务型转变[1]，药学服务成为医院临床药学的一项重要工作，药物咨询服务作为临床药学的重要组成部分，是药学服务转变的重要体现，也是医院药学发展的必然举措。自2014年首都儿科研究所附属儿童医院药学部设立独立的用药咨询中心，为儿科患者提供用药相关知识，答疑解惑，提高儿科药物使用的安全性、有效性、合理性。本研究利用管理学帕累托图技术，对我院2014—2021年8年期间用药咨询中心数据进行统计分析，总结用药咨询的特点，为进一步提高我院儿科用药咨询服务水平提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集首都儿科研究所附属儿童医院用药咨询中心2014年4月至2021年12月的咨询记录，包括咨询的人群、咨询问题例数、咨询药物涉及科室、咨询药物种类、咨询内容，特殊剂型的指导使用等。

1.2 方法

收集用药咨询者的身份、咨询内容、咨询药物涉及科室及咨询药物种类等信息。依据《中华人民共和国药典：二部》[2]《中华人民共和国药典·临床用药须知》[3]《中国国家处方集》[4]《新编药物学》[5]、药品说明书等，对门诊用药咨询进行汇总分析。帕累托图的绘制：以咨询内容为横坐标，以咨询次数为纵坐标绘制直方图；以咨询内容为横坐标，以累计构成比为纵坐标绘制折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并在一起，绘制成帕累托图[6-7]。依据帕累托图分类原则，累计构成比在0～80%区间的因素为主要因素(A)，累计构成比在>80%～90%区间的因素为次要因素(B)，累计构成比在>90%～100%区间的因素为一般因素(C)[8-9]。

1.3 统计学方法

收集的信息用Excel软件进行处理；利用帕累托图分析咨询药物种类与咨询药物内容的主要因素和次要因素。

2 结果

2.1 咨询人群

在用药咨询中心接待的咨询人群中，以患儿家属为主，共接待咨询45 815人，占99.35%，医生及护士也有咨询，分别占0.48%、0.17%。见表1。药师答复率为100%。

表1 用药咨询人群Table 1 Medication consultation population

2.2 用药咨询患儿年龄分布

用药咨询患儿年龄，以儿童(4～12岁)为主，占49.10%。其次为婴幼儿(1个月～3岁)，占35.44%，见表2。

表2 用药咨询患儿年龄分布Table 2 Age distribution of patients with medication consultation

2.3 咨询问题例数

共记录咨询问题数量48 095例，其中2019年咨询例数最多，共11 375例，占23.65%，见表3。

表3 各年咨询问题例数Table 3 Number of consultation questions

2.4 患者咨询药物涉及科室

患者共咨询的药物99种，涉及12个科室。患者咨询药物主要集中于治疗儿童慢性病的临床科室，例如呼吸科、保健科、皮肤科、消化科，以上4个科室咨询药物种类数占总咨询种类数的66.00%。呼吸科咨询药物最多，因儿童过敏性哮喘、过敏性鼻炎发病率高，治疗过敏性哮喘的药物中涉及特殊剂型的使用，需要用药咨询中心的药师向患儿及家长演示使用方法，并交待其注意事项，见表4。

表4 咨询药物涉及科室Table 4 Departments involved in drugs consultation

2.5 咨询药物的种类

参考《新编药物学》(第17版)，将咨询药物种类进行分类，分为14类。咨询药物的种类占比及累计占比见表5，居前两位的是呼吸系统用药和中成药；咨询药物种类的帕累托图见图1。由表5、图1可见，呼吸系统用药、中成药、维生素类、营养类药物、外用药、抗变态反应用药、消化系统用药是主要因素；抗感染药物是次要因素；神经系统用药、免疫调节用药、激素类药物、眼科用药、生物制品、心血管系统用药及其他是一般因素。

图1 咨询药物种类的帕累托图Fig.1 Pareto diagram of consultation on drug categories

表5 咨询药物种类情况Table 5 Drug categories of consultation

2.6 咨询药物内容

将48 095例咨询问题的内容进行分类，可分为13类。其中，排序居前三位的分别为：特殊剂型指导、药品有无货和药物的用法用量，见表6；咨询药物内容的帕累托图见图2。由表6、图2可见，特殊剂型指导和药品有无货是主要因素；用法用量、就诊流程、调整指导用药、经验用药是次要因素；药品注意事项、禁忌症、回访特殊剂型使用、药物基本信息(药品生产厂家、包装规格、有效期、储藏条件、价格、医保问题)、药物成分、适应症、药理作用、其他、用药疗程、药物相互作用、药物不良反应、疾病诊断、解读化验单、皮试问题都是一般因素。

表6 咨询药物内容情况Table 6 Content of the drug consultation

图2 咨询药物内容的帕累托图Fig.2 Pareto diagram of consultation on the content of the drug

3 讨论

3.1 咨询人群及例数情况分析

我院属于儿科专科性质，门诊用药咨询对象主要是患儿家属。患儿家属的医药学知识较为有限，对医药学专业语言理解不深，且面对患儿的疾病一般比较谨慎和焦虑，而儿科医师接诊患者较多，为患者解答用药问题的时间有限，这就需要药师发挥自身的知识优势，为患儿家属解答用药方面的疑惑。医生和护士咨询的例数相对较少，医生主要向药师咨询药品的用法用量、适应症等，护士咨询的问题主要是药物的配制方法、配制溶媒、配制后的保存方法等。

2014至2019年咨询例数逐年上涨，可见大众对药师的认识度越来越广，解决用药相关问题的需求越来越多。2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发，随着来院就诊人员的减少，咨询量也明显下降，较2019年下降79.67%。2021年咨询例数较2020年有所增长(56.20%)，随着互联网药学门诊的出现，增加了患儿家属咨询的途径，很大程度上缓解了因疫情带来的用药焦虑情绪。

3.2 用药咨询中热点问题分析

3.2.1 特殊剂型指导

本研究中，咨询特殊剂型指导使用的人次数最多。哮喘的主要治疗方法是吸入给药，局部治疗。我院目前涉及的特殊吸入装置包括都保和准纳器。都保适用于5岁以上的儿童[10]，其吸入肺部的药量与吸气流速有关，当吸气流速是60L/min时，吸入肺部的药量可达到20%以上；吸气流速在35L/min时，吸入药量为(14.8±3.2)%。准纳器所需要的吸气流速较都保小，适用于4岁以上儿童[11]。在咨询门诊时发现，患儿应用特殊吸入装置的主要错误包括不会吸气、吸气力度不够且吸入时间过短，用药前未充分呼气，不会憋气，憋气时间较短或憋气时鼓嘴等。用药咨询中心配有训练哨，可供患儿在开药前练习使用，患儿经训练若仍然无法掌握呼气、吸气动作，经医生评估后应选择其他治疗药物，例如气雾剂；还配有专业药师录制的演示视频、演示装置，由临床药师示范、讲解正确的操作步骤及用药注意事项：如装置上药后吸嘴应朝上，保持瓶体呈竖直状态；吸入药物前应先吐尽气，吐气时远离吸嘴；憋气时勿鼓嘴，憋气完成后从鼻子将气慢慢呼出，勿从嘴呼出，以防吸入的药粉经嘴呼出；吸入药物后要深度漱口，防止药物残留口腔引起不良反应；吸入装置使用后要定期清洁；因为都保装置底部有干燥剂，药物用尽时摇晃仍会有沙沙声，防止药物用尽时仍继续使用；还要注意使用一定疗程后遵医嘱复查。

3.2.2 药品有无货

我院用药咨询中心咨询药品有无货的人次数高居第二位，咨询最多的药物大多是我院院内制剂，因时常有制剂断货情况，导致患者多次来院购药，为减少此情况发生，患者会提前电话咨询是否有货。因院内制剂是本单位自用的固定处方制剂，市场上没有供应的品种，并且像肤乐霜、二甲硅油乳膏等药物疗效显著，是明星产品，供不应求，为满足市场需求，自2020年开始，我院与北京市多家医联体和非医联体医院进行制剂调剂工作，方便了患儿用药。

3.2.3 药物用法用量

药物的用法用量也是用药咨询中的常见问题，这与Han等[12]、Wang等[13]人的调查结果相似。主要有以下几个问题：①关于服药时间及疗程，因就诊患儿多，且开具药物包括中药和西药，医生来不及嘱咐详细的服用方法，患儿家属表示不知何时服用，服用多久及如何间隔服用。例如治疗小儿湿疹的肤乐霜，医生一般会建议搭配激素药物使用，但患儿家长不知具体怎么搭配，用量多少，用几天。因此建议药师综合运用时辰药理学[14]、临床药物治疗等知识加强药物用法用量与用药疗程的宣教。②关于中成药未明确标注儿童用法用量问题，由于儿童中成药剂型研发的不足，导致儿童可用的中成药有限；同时，大部分西医师未系统学习过中医基础理论，对中医辨证论治不了解，使得西医师只能凭借说明书上的适应证去用药。这些都严重影响了儿童安全、有效地使用药品。未明确标注儿童用法用量的中成药在使用过程中不仅是医生、药师重点关注的问题[15-16]，更是每个患儿家长疑虑的地方，这就要求临床中药师注意收集儿童应用中成药的不良反应信息，加强对中成药说明书中儿童用药的完善和修订，从而提高中成药说明书的安全性、有效性和指导性，保障儿童安全合理用药。③关于雾化吸入药物能否一起放入雾化器使用，《雾化吸入疗法合理用药专家共识》[17]指出：布地奈德可与沙丁胺醇或异丙托溴铵联合雾化吸入(置于同一雾化器内吸入)，但布地奈德不宜与沙丁胺醇+异丙托溴铵复方制剂(可必特液)联合吸入。④克拉霉素干混悬剂的配制方法，因克拉霉素干混悬剂为粉末状，需要家长为患儿配制成溶液后方可服用。为方便患儿家长更好地理解其配制方法，我院药学部药师亲自设计了漫画贴纸，在发出该药物时会将贴纸贴在药盒空白位置，形象直观、通俗易懂，也为药师指导用药提供了便利。

3.3 总结与展望

药学服务是全程化的服务。随着新药品种的不断出现，用药引起的社会问题也越来越多。儿童是一个特殊的用药群体，其药物的吸收、分布、代谢、排泄过程与成人有很大的差异，不同的年龄段用药差异也较大。儿童是国内外学者进行药代动力学研究的“盲区”[18]，儿童药物临床试验的局限及新药临床再评价的滞后，很多药物缺乏儿童使用的临床数据，儿童用药的特殊性使得儿科用药咨询工作显得更为重要和迫切[13]。帕累托图的应用在药学服务方面可以直观地反映突出问题，并且帕累托图分析的主、次因素也不是一成不变的[19]。应用帕累托图分析，可及时了解我院用药咨询问题的集中趋势和变动趋势，并针对重点药物和重点案例进行改进及追踪。

本研究的经验总结：可以针对普遍咨询的问题进行归纳，整理成专科用药指导，例如：皮肤科湿疹患儿肤乐霜与激素药物搭配使用指导；呼吸科常用雾化吸入药物使用指导及注意事项；中西药服用注意事项等。本研究尚存在一定不足，如药师对患儿进行特殊剂型指导后未及时跟踪指导的效果和疗效观察，在今后的工作中，应注意疗效回访；还要加强对儿童中成药用法用量和不良反应问题的收集工作，以期为中成药说明书的完善和修订提供参考依据。

综上所述，通过我院药学部设立用药咨询中心后，帮助患者解决了用药方面的疑惑，体现了药师的价值，提高了患者用药依从性，提升了临床药师的专业水平，促进了临床用药的合理、规范。