血液净化中心静脉留置导管的护理进展分析

白萍

（庆阳市人民医院 甘肃庆阳 745000）

1 引言

静脉留置管即在锁骨下、颈内、股静脉等部位经皮刺插入双腔导管，以此建立临时性血液通路[1]。该方法具有易操作、患者痛苦小、短期内可重复使用等特点[2]，能够为急性肾功能衰竭、急性中毒、未建立永久性血液通路慢性肾功能衰竭患者赢得宝贵救治时间。血液净化中心实施静脉留置导管时，股穿刺术后观察护理较为困难，感染风险较大。颈内静脉留置为负压静脉，静脉留置可能出现气胸、血胸、空气栓塞、血管穿破等并发症。锁骨下静脉为负压穿刺，静脉留置风险较大，同样存在严重并发症风险。因此，血液净化中心静脉留置时，需加强护理干预，规范护理行为，防止静脉留置出现感染、堵管、出血等并发症，延长导管使用寿命，改善和提高患者生活质量。

2 护理措施

2.1 健康宣教

李静，郭妍，宁艳艳等[3]等人采用PICC 置管的方式，对患者进行静脉留置护理知识宣教，帮助患者掌握基本的医学知识，合理有效地避免不良情况的出现，这说明做好对应的宣传工作，能够提升患者自我护理的能力和生活质量。

护理干预时，护理人员应将静脉留置导管的目的、意义详细告知患者、家属，并讲解静脉留置导管护理知识、常见并发症及预防知识，做好心理辅导，最大限度消除患者的紧张情绪和心理压力。让患者按照注意事项中的内容，保持个人卫生和周围皮肤的干净，优化健康状况，增强抗感染能力。患者治疗期间，蛋白的摄入量要控制在1.0～1.2 克/千克的范围内，合理膳食，保持营养的均衡性，提升免疫力，为以后的治疗打下基础。对于贫血患者，应结合实际情况指导患者合理摄入富含铁元素、维生素C 的食物，避免摄入抑制铁吸收的食物。静脉留置导管期间，注意保持穿刺部位干燥、清洁，避免置管部位过度活动，防止渗血的情况出现，这样可以有效降低并发症的出现。

2.2 导管留置期间干预

在中心静脉留置导管期间，如护理干预落实不到位，很容易出现并发症。刘珊，刘伦志[4]等人的研究指出，导管留置期间，患者易出现寒战、发热、畏寒并伴有不同程度恶心、呕吐、头痛等症状，随置管时间延长，导管相关性感染风险越大，常见病原菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等。造成置管感染的原因主要为病原菌依附于导管壁、接头等部位，加之置管时间较长导致恶劣病原菌侵入机会增加，以及患者自身免疫力低下，极易受到病原菌侵袭而出现相关感染。为防止置管期间发生感染，护理人员应严格落实无菌操作，血液透析前需对导管口和接头部位进行消毒处理，并抽取导管内肝素与血液。透析后续更换新的肝素帽，并在导管穿刺皮肤处涂抹莫匹罗软膏，用无菌纱布固定，保持肝素浓度，最大限度消除导管内凝血或者是出血的问题。

2.3 术后观察

连家红，刘赐贤，林佳等[5]结合中心静脉留置导管患者的长期需要，分析了后续的并发症影响和特征，为后续的研究提供了参考和借鉴。对于护理工作人员来讲，要认真检查好导管的状况，避免导管出现移动或者是脱落。部分患者在进行多次穿刺以后，稍有不慎，就可能出现穿刺部位出血。此时，护理人员应结合患者具体出现的并发症，及时报医生处置，医生即可结合实际，对局部实施止血，并且做好其他的防护工作。如确定为置管造成的并发症，可立刻拔管并口服或静脉注射广谱抗菌药物。针对部分不愿拔管的患者可采取保守干预措施，如选择敏感性高的抗菌药物进行封管治疗，综合考虑抗菌药物浓度、混合液体稳定性等因素，改善患者术后并发症症状。

2.4 并发症护理

2.4.1 局部感染。组织医护人员认真学习，加强护理人员培训工作，系统性提高其医德和医技，严格控制并发症的出现。由于血液中心静脉留置导管期间易出现相关性感染和并发症等问题，如导管感染、穿刺口感染、皮下隧道感染，典型感染症状为穿刺局部部位红、肿、痛等症状，影响患者生活质量，因此，护理人员应严格落实《血液净化中心的消毒隔离措施与质量控制》等相关制度中的无菌操作要求，掌握置管感染途径，如微生物感染、导管接头污染、感染部位血行扩散和输液污染等，能够正确辨识置管局部感染临床表现，如高热、置管部位红肿硬结、液体渗出等，并掌握局部感染正确处置方法。根据置管护理干预要求，穿刺和血液渗透均应在无菌环境下操作，使用肝素一次性封管，避免导管暴露，降低置管期间感染风险。遇发生感染问题时，可拔出导管，使用抗生素软膏涂抹进行处置，可起到杀菌作用。

张萍等人[6]在研究中发现，股静脉感染率可以达到23.81%，颈内静脉感染率为16.6%，锁骨下感染率为12.5%，其主要原因是股静脉虽然操作相对简单，不会导致空气误入，但术后护理难度较大，感染风险大，患者行走困难。颈内静脉穿刺插管风险较大，易出现气胸、血胸、空气栓塞等并发症，但其穿刺部位皮肤易保持清洁，感染风险小。锁骨下静脉穿刺置管发生并发症风险较大，但穿刺部位平坦，便于消毒和术后护理，且导管易固定，不影响颈部和上肢活动，局部感染风险较小。针对不同部位穿刺静脉留置导管护理干预，可采取精细化护理干预措施，包括：一是严格按照操作标准操作，降低局部感染风险；二是选择静脉穿刺置管部位时，优先考虑颈内静脉或锁骨下静脉置管，保证血量充足，为后续提供基础条件；三是优先选择单腔导管管，特殊情况可选择双腔导管，减少并发症的发生率；四是，加强医护人员培训，规范护理干预行为，护理干预时医护人员须戴口罩、帽子，穿无菌手术衣；严格按照《医院感染管理规定》等制度执行，强化医疗培训。

2.4.2 脱管。患者在活动的时候，稍有不慎，很容易出现导管意外脱出的问题。遇脱管问题时，医护人员可保持压迫穿刺点15 至30 分钟，待穿刺部位止血后进行包扎处理。黄赛艳、王伟等[7]通过对中心静脉置管治疗患者进行研究，发现通过加强医护人员巡视，指导患者体位、活动注意和导管固定等，可显著降低脱管发生风险。

2.4.3 导管流量不足。发现导管流量问题时，医护人员应及时检查导管有无打折，适当调整导管位置，避免出现导管侧孔贴壁的问题。如经处理仍存在导管流量不足时，且伴有导管回路静脉压高现象时，可考虑是否存在导管内凝血问题，经确认后可向导管内注射浓度为5000 至10000 单位每毫升的尿激酶溶栓进行处理。

2.4.4 静脉内血栓。静脉内血栓是静脉留置导管常见并发症，对患者生命安全造成极大威胁，其形成原因主要为置管套管堵塞血管，导致血管内血液反流至套管，受患者肢体动作和导管固定透明贴相互作用影响，静脉血液流速减缓，血管内皮细胞结构被破坏，蛋白质被吸附并覆盖于置管套管表面，同时，由于置管损失血管壁，血小板被激活，发生聚集，从而启动凝血功能，诱发静脉血栓形成。

结合静脉内血栓成因，护理人员应掌握预防静脉内血栓相关知识，合理选择封管液和正确封管方法，尤其是针对凝血功能障碍患者，选择肝素钠稀释液作为封管液，以此延长导管留置时间，预防血栓形成。封管操作时，采用脉冲式正压封管发封管，使冲管液在导管及附近血管内形成小旋涡，冲洗管内残留药物及血液，缩短静脉内沉积物及药物滞留时间，避免血液回流和血栓形成[8]。

2.4.5 空气栓塞。透析完成以后，应使用标准化夹子夹紧肝素帽，避免空气栓塞的情况出现。遇患者出现空气栓塞问题时，可取头低脚高卧位，导管抽吸空气栓子，阻止空气栓子进入患者循环系统。

2.4.6 渗血。密切关注患者病情进展，规范护理流程, 减少不规范护理引发的不良反应。护理的时候，以预防为主，采取多维度、全方位护理干预措施，降低穿刺部位渗血发生风险，提高患者生活质量和护理满意度。血液透析时，患者血小板的数量和正常值相对偏低，易发生渗血问题。丁秀娟等[9]研究发现，采取PICC 护理方式穿刺点局部渗血发生概率为66%，多次重复发生概率为21%。其原因包括3 个方面：（1）患者术后血栓形成。（2）血小板水平低或凝血功能差。（3）患穿刺过程不顺利，造成创伤过大。结合渗血原因，要求护理人员在置管期间加强护理干预，穿刺前向患者做好解释与说明，由熟练护理人员穿刺操作。置管后出现渗血问题时，可局部压迫止血。如出现渗液，则立即予以处理或重新置管，避免延误抢救。同时，护理人员应指导患者避免过度活动，减少渗血问题发生。

3 结论

血液净化中心静脉留置导管应用能够简化患者治疗过程、降低患痛苦，但伴有渗血、感染、血流量不足等并发症风险。通过加强护理干预，能够降低静脉留置导管相关性感染发生风险，延长导管的使用寿命，减少患者的负面情绪，增强依从性，提高患者对护理工作满意度。为预防置管并发症发生，护理人员应经过系统性培训方可上岗，确保护理人员全面掌握置管护理干预要求，落实透析前需了解病史、凝血检查、健康宣教、体位指导和膳食指导等要求，提升护理技能和护理操作的规范性，增强整体护理质量。