麻醉科普| 关于神经阻滞麻醉的那些事

■黄贞玲（上海交通大学医学院附属仁济医院）

1.什么是神经阻滞麻醉？

神经阻滞麻醉，实质上就是通过超声或神经刺激仪寻找神经，把适量麻药注射在神经周围的干预形式。可逆性是这种阻滞方法最大的特点，能确保在整个手术操作过程中患者自身不会感受到疼痛。神经阻滞麻醉下进行的手术治疗过程中患者头脑意识始终是清楚的，仅是进行手术操作的位置丧失了痛觉。伴随麻醉药物在体内的不断代谢，手术治疗完毕后，患者就会逐渐恢复知觉。

神经阻滞麻醉的阻滞主管区域内的单根或者数根神经，这种麻醉方式的优点主要包括局部用药对全身没有影响、镇痛作用时间较长等，特别适用于人体上下肢部位以及腹股沟疝修补术的手术治疗。但是对于躯干大手术，仅通过麻醉周围神经很难取得理想的麻醉效果。

2.神经阻滞麻醉的方法有哪些？

在过去很长一段时间中，神经阻滞采用体位和解剖定位的形式进行麻醉操作，而现如今基本上是在B 超引导下进行操作，具体是把针尖插进神经根或神经鞘中，注入前期调配好的局麻药物，例如利多卡因、罗哌卡因等去阻滞周围神经，直接阻断疼痛传入纤维。临床中可以单独使用神经阻滞麻醉方法，也可以在全麻中复合应用，能够加强手术局部的镇痛效果。常用的神经阻滞麻醉方法主要有如下几种：

（1）颈神经丛阻滞

颈丛是由第1～4 颈神经的前支构成，处于胸锁乳突肌上方的深处，中斜角肌与肩胛提肌起始端的前方。颈丛的分支有浅支与深支之分，浅支经由胸锁乳突肌后缘中点周边穿出，位置表浅，分散行向各方，针对其穿出的位置可以作为颈部浸润麻醉的阻滞点。

颈浅神经丛阻滞适用于锁骨上颈部表浅术，而对于颈部相对较深的手术治疗，比如甲状腺切除术、颈动脉内膜剥脱手术等，通常推荐进行颈深神经丛阻滞麻醉干预。禁忌证群体主要有原发性甲亢者、颈部有巨大肿块伴有气管压迫者、气管移位者、呼吸道难以维持通畅或颈椎病合并呼吸功能不全者等。对于精神状态高度紧张配合度极差者、小儿及年纪偏大者（＞75 岁）也不推荐采用这种麻醉方法。

具体麻醉过程及操作方法如下：①实时测量患者的基础血压、心率、心电图等，及时建立静脉通道。②设备准备齐全：包括麻醉机、氧气、气管插管辅助用具以及各种急救药品等。③神经阻滞之前的给药：静脉给予镇静药。④穿刺点的定位及操作：把探头横置于胸锁乳突肌后缘中点，把局麻药注射到胸锁乳突肌和椎前筋膜之间的平面即可。

（2）臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞就是将局麻药物注射在臂丛神经干周围，对接受神经支配的组织产生一定阻滞作用。当前臂丛阻滞采用的穿刺方法主要有如下几种：

①肌间沟径路：患者头部略偏向健侧，缓缓移动超声探头，在适当的位置显示出臂丛神经的影像，于超声探头的外侧位置皮肤进行穿刺，经由中斜肌推进，使针头处于臂丛的深部，观察回抽无血以后注射局麻药10～15 毫升，随后就能观察到局麻药的扩散过程。

②锁骨上径路：选用高频线型超声探头（6～13兆赫），锁骨上中点作为中心安置好超声探头，维持超声探头长轴和锁骨成角180°，于动脉外上方能够观察到臂丛神经走行，该处神经呈圆形或者椭圆形，超声影像发现其深浅度不统一，形似蜂窝状。患者头部略微偏向健侧，配合使用长度达3.5～5 厘米的22G 针尖右超声探头外侧进行穿刺，瞄准臂丛方向，并确保始终和探头维持在同一个平面之上，确保穿刺针外露在超声图像之内，严格控制进针深度，针尖不可超过第一肋水平。当能判断针尖靠近神经表层时可以推注少量局麻药，药液包裹住整个神经并有向远处扩散的表现时提示针尖抵达的位置是恰当的，继续注入剩余的麻醉药物，否则需要对针尖位置进行微调整，使药液能够围绕神经进行扩散就可以，总麻醉药物用量控制在15～20 毫升。

③腋窝径路：患者保持平卧位，外展需要进行阻滞侧的上肢或者使其呈敬礼状，在胸大肌与肱二头肌交会位置，垂直相交安置超声探头长轴与腋动静脉及臂丛神经，在超声图像上先找到腋动脉，其基本上是呈圆形或椭圆形，存在着显著的搏动。腋动脉内上方有腋静脉走行，对超声探头进行加压处理，促使腋静脉逐渐闭合。于腋动脉周边能够观察到臂丛神经束，超声图像上神经束呈现出的是大小不均等的小圆圈，小圆圈中间部位存在着低回声区，外周则是高回声区。将腋动脉作为中心，大致可以将各神经的分布情况分成外上方的正中神经、下方的桡神经与内侧的尺神经，腋动脉外侧偏下方略远处还能观察到肌皮神经。经由超声探头外侧穿刺进针，适度调整进针方向与针尖所处位置，对以上神经分别进行阻滞，建议各神经注射5～10 毫升的局麻药。

（3）下肢神经阻滞

下肢的神经主要始源于腰丛与骶丛。下肢神经阻滞麻醉形式多用在髋、膝、踝及足等位置的手术治疗中，特别是对于年纪偏大且体质较差的病患。由于脊柱损伤而不能进行椎管内麻醉者及合并心肺疾患或肺部感染者。当前，国内外临床下肢神经阻滞麻醉主要采用腰丛神经和坐骨神经联合阻滞的办法。股神经、股外侧皮神经和闭孔神经“三合一阻滞”在涉及大腿及膝部的很多外科手术领域表现出良好的效能；坐骨神经阻滞在髋、膝或下肢远端手术中有广泛应用。下肢神经组织定位的方法主要包括如下几种：

①股外侧皮神经的阻滞：将髂前上棘内侧向下大概2.0 厘米位置作为阻滞穿刺的进针点位。

②股神经阻滞：腹股沟血管旁阻滞是常用的措施方法，进针点处于腹股沟韧带中点略下方、股动脉搏动点外1 厘米部位，要做到垂直进针，产生异感以后推注适量麻醉药即可。

③闭孔神经阻滞定位：可以选择耻骨结节外侧及下方1.5 厘米位置作为进针点。缓慢垂直进针到耻骨下支，随后后退大概2.0 厘米，略微偏外侧并紧靠耻骨上支下缘附近2.5 厘米，进入闭膜管后就可以推注局麻药。

④坐骨神经的阻滞：把腹股沟韧带中、内1/3 交点位置作为该韧带垂直的垂线，再经股骨大转子作出股骨韧带的平行线，把以上两个线段的交点设定成穿刺点。在进针点处垂直进针，随后略微向外侧直接抵达股骨小转子，大概退针1～2 厘米朝向内侧调整方向以使针与皮肤成角90°，沿着股骨内侧缘朝向后方推进大概5 厘米就能够形成异感，确认回抽无血后就可以注入麻醉药物。

3.神经阻滞麻醉的常见并发症及防治方法

常见并发症有：（1）出血、血肿；（2）邻近器官的损伤，比如气胸、血气胸及神经炎等；（3）局麻药中毒；（4）过敏反应；（5）感染；（6）空气栓塞等。

实践中如果能做到仔细选择病例与阻滞方法，操作认真、充分准备好抢救药物和器械等，通常能减少或规避以上并发症。在进行神经阻滞之前，一定要耐心询问患者的神经、血液及循环系统病史，通常不建议对合并神经系统疾病的患者进行神经阻滞。