蓝激光侧出光在膀胱肿瘤汽化剜除术中的应用(附16例报告)

郝晓航，李 腾，胡 燕，胡遵杰，屠凡倬，张庆云，赵永伟

(泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心，山东泰安 271000)

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤第9位，约 80% 的新诊断病例为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)为治疗浅表性膀胱肿瘤的金标准，但在接受 TURBT治疗后的患者中，约60%会出现膀胱内复发。其中10%～30%会进展成肌层浸润性膀胱癌 (muscle-invasive bladder cancer，MIBC)[2]。有研究表明TURBT存在一些不可避免的缺点，如膀胱逼尿肌损伤、闭孔神经反射、组织热损伤、电切过程中破坏肿瘤完整性和肿瘤播散等风险，常导致难以准确进行病理诊断，增加肿瘤复发的风险[3]。随着激光技术的不断完善，发展出经尿道膀胱肿瘤激光汽化及剜除技术，目前常用于膀胱肿瘤剜除术的激光有钬激光、铥激光、1 470 nm激光等[4]。近期由我国自主研发的蓝激光治疗仪被广泛应用于经尿道手术当中，其良好的效能及安全性在经尿道前列腺手术当中已经得到体现[5]。我科将蓝激光治疗仪应用于膀胱肿瘤的治疗，观察其在经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的应用情况。

1 资料与方法

回顾性分析泰安市中心医院泌尿肾病激光治疗中心2022年6月1日—2022年12月1日收治的接受经尿道蓝激光侧出光膀胱肿瘤剜除术且术后病理证实为NMIBC的16例患者的围手术期临床资料。

1.1 术前准备术前完善必要影像学检查如泌尿系影像学检查、膀胱镜检查及膀胱镜下组织活检；完善必要化验检查，如血常规、凝血、血生化及尿常规等。

1.2 手术方法行经尿道膀胱病损汽化剜除术。术中应用150 W蓝激光治疗仪，选用侧出光冲水光纤，波长450 nm，输出功率 50 W。术中用常温生理盐水建立双冲水通路持续冲洗。患者麻醉成功后，取截石位，并在显示器直视下经尿道将膀胱镜置入膀胱，观察肿瘤大小、位置和输尿管开口及膀胱颈部关系(图1A)。随后，由操作通道置入蓝激光侧出光光纤，调整光纤位置及适宜入射角度在距肿瘤边缘 0.5～1.0 cm处预先阻断瘤体周围可见血管，做出剜除标记线(图1B)，调整光纤出光角度至与膀胱黏膜呈90°，汽化标记线处黏膜及黏膜下组织至膀胱肌层，并在肌层进行钝性结合锐性分离，直至整块剜除肿瘤组织，获得完整病理标本(图1C)。手术创面彻底止血后在创面基底(图1D)随机抓取组织送活检病理，记录手术时间。

A：术中观察肿瘤情况；B：定位剜除位置；C：剜除层面；D：剜除后创面。

1.3 膀胱内维持灌注化疗术后1周开始，根据患者不同的风险分层，予以相对应的处理方案行规律膀胱灌注化疗8次；随后改为每个月膀胱灌注化疗1次；膀胱灌注化疗需持续至术后1年。常规选用吉西他滨作为灌注药物，病理分级为高危的患者推荐卡介苗灌注化疗方案[6]。

1.4 术后随访方案围手术期拔除导尿管后检查患者尿常规情况评估术后创面早期出血情况。术后每 3个月进行膀胱镜检查及尿液分析；术后1年每6个月进行1次以上检查。对于高危患者推荐术后 3个月行1次膀胱镜检查，持续2年；术后第 3 年开始每6个月行1次膀胱镜检查[7]。

2 结 果

16例患者均成功完成手术，其中5例为多发膀胱肿瘤，9例为单发膀胱肿瘤，苔藓样病变2例。术中观察发现肿瘤位置多位于膀胱底壁三角区、侧壁及前壁。肿瘤瘤体直径(3.3±2.1)cm。术中剜除过程视野清晰，无闭孔反射及膀胱穿孔发生。剜除病损组织完整。手术时间为(10.4±4.7)min。术后持续导尿通畅，色清亮，术后第2天尿常规示尿红细胞(689.4±316.7)个/μL。术后病理均为NMIBC，基底活检病理均未见肿瘤组织。术后3个月随访膀胱镜检查观察手术创面愈合可，患侧输尿管开口未见明显挛缩狭窄等情况。

3 讨 论

经尿道膀胱肿瘤激光剜除术已被广大临床工作者所接受，其相比较经尿道膀胱肿瘤电切术有诸多优势，如不会出现闭孔反射，大大降低膀胱穿孔几率，保持肿瘤组织完整性等[8]。本次临床应用蓝激光侧出光对膀胱肿瘤进行汽化剜除是一种较新的尝试，对比以往使用的直出光式光纤，侧出光蓝激光有如下特点：①蓝激光为非接触式激光，距离膀胱黏膜一定距离就可产生汽化消融组织的作用，手术操作时无需将出光口贴近膀胱黏膜及肿瘤组织。②蓝激光侧出光光纤为特制冲水式光纤，激光经镜面反射后射出，能量在水中传导时会产生衰减和衍射，所以蓝激光的作用范围和能量可在直视下通过控制光纤与组织的距离进行可控调节。③相比较直输光纤推进式的组织切割方式，侧出光纤在汽化切割组织时可通过光纤的旋转或者推进获得多种操作方式，而且激光与组织的作用区域暴露更好，蓝激光的汽化剜除层面无焦痂层，组织层次清晰。④侧出光模式将操作平面稳定在冠状面水平，通过旋转光纤可以做到360°汽化剜除角度，以往直输光纤的操作界面在矢状面水平，对于一些直输光纤较难处理位置的肿瘤，侧出光光纤也可以进行汽化剜除操作。⑤蓝激光对于组织的穿透深度比较表浅，研究表明蓝激光的组织穿透深度是各种激光中最小的[9]，对于输尿管开口位置的肿瘤也可以汽化消除，处理前可留置输尿管内支架管。⑥对于不同体积膀胱肿瘤的处理方式也不同，因蓝激光的作用面积比较大，对于瘤体直径较小的肿瘤在进行剜除处理前可先行肿瘤组织活检病理学检查，避免因蓝激光照射瘤体导致的术中肿瘤组织标本破坏。对于瘤体直径较大的肿瘤，可先对肿瘤附近增生的黏膜血管进行封闭。⑦针对面积较大的苔藓样病变组织，可先从病变边缘进行汽化消融至适宜体积后留取病理。⑧目前我科完成的蓝激光汽化剜除手术术中创面基底组织活检均未见肿瘤组织。

以上几点为150 W蓝激光治疗仪在侧出光模式下调整功率至50 W用于治疗膀胱肿瘤时的体会。50 W功率下手术过程中组织层次清晰，组织汽化效率高，可处理膀胱各个位置的NMIBC。术中创面止血情况好，未见术后出血情况；围手术期安全性高；早期应用蓝激光可提前行病变组织活检。我们将继续随访患者术后创面愈合与肿瘤复发情况。