青少年非自杀性自伤风险因素和发病机制的研究进展

孙茜 李玉龙 叶兰仙 司夏樱

非自杀性自伤（NSSI）是指个体虽然没有自杀意图，但对身体的组织器官进行直接、重复、故意且不被社会文化接纳的伤害，包括切割、抓伤、燃烧及击打身体表面等，NSSI 不以死亡为目的，主要意图是减少痛苦和释放情绪［1］。NSSI 不仅是青少年未来发生自杀的重要预测因子，而且已被WHO 确认为青少年面临的五大健康威胁之一［2］。既往NSSI 被归类为自杀的前兆或边缘型人格障碍，直至2017 年，美国 《精神障碍诊断与统计手册（第5 版）》（DSM-5 ）才将NSSI 划分为一种独立的临床障碍，DSM-5 定义了NSSI 的发生频率标准（在12 个月内超过5 d），该定义不包括意外自伤行为、自杀行为以及社会接受的行为（如纹身、穿孔和宗教仪式）［3］。

新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情暴发后，全球青少年NSSI 发病率明显上升，引起研究者们的广泛关注［4-5］。有研究证实NSSI 与抑郁障碍相关［6］。但目前对于青少年NSSI 仍存在风险因素归类不统一、发病机制不明确等问题［7］。本文主要回顾了青少年NSSI 流行病学、风险因素和发病机制的相关研究，期望能为后疫情阶段青少年NSSI 的预防与干预提供新思路。

一、流行病学

1.世界范围内及COVID-19 疫情暴发前后NSSI 的发病率

在全世界范围内，NSSI 的发病率高，发病人群集中于青少年，全球青少年NSSI 平均发病率约为17.2%，美国的发病率为13.0%～46.5%，我国的平均发病率约为24.7%［8］。COVID-19 疫情可能加重了这一情况。在COVID-19 疫情的背景下意大利Menculini 等（2020 年）对447 名严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）病原核酸检查阴性或无症状感染者进行了研究，其中约6.9%发生NSSI 行为，较疫情前明显增加。瑞典学者Zetterqvist 等（2021 年）评估了高中生群体在3 个不同时间节点NSSI 的发病率，结果显示，2011 年和2014 年NSSI 的发病率分别为17.2%和17.7%，但在COVID-19 大流行期间NSSI 发病率激增至27.6%。Tang 等（2021 年）的研究显示，在 COVID-19 疫情暴发期间，我国台湾地区青少年NSSI 的发病率为40.9%，明显高于此前的17.2%［9］。上述研究均提示COVID-19 疫情增加了青少年群体NSSI 的发病率，促使NSSI 成为日益严重的全球性公共卫生问题。

2.不同年龄段、不同性别的NSSI 发病率

NSSI 常发生于青春期，尤其是15～16 岁的青春中期，相关研究也多集中于青少年。Novak 等（2021 年）的研究表明，与首发年龄大于12 岁的个体相比，首发年龄小于12 岁者成年后的自伤频率和严重程度往往更频繁、更严重。而在性别方面，李国华等（2021 年）的研究显示女性NSSI 的发病率高于男性，且女性自伤次数、采取的自伤方式和心理困扰程度均多/高于男性，但男性青少年首次自伤年龄及压力感知水平高于女性。

二、风险因素

1.个体因素

1.1 情绪失调

李进（2021 年）的研究显示，在人格障碍病理学的分类模型研究中，NSSI 组青少年相比于健康对照组有更不稳定和强烈的负面情绪，NSSI 个体通常以冲动的方式应对压力，为了即刻释放负面情绪采取自我伤害行为。除此之外，Adrian 等（2019 年）的研究显示内化（抑郁、焦虑、内感受性缺失）和外化（攻击、冲动）也是NSSI 的重要风险因素，抑郁、焦虑、攻击和冲动与负面情绪产生密切相关，内感受性缺失不利于情绪调节，增加了患者NSSI 的发病率。

1.2 反刍思维

反刍思维是指对自我反复的负性认知活动，其同样是NSSI 的重要预测因子之一。黄倩（2021年）的纵向研究结果表明，存在更错误和扭曲的认知（包括更高程度的负性自我评价、更少的存活理由和更消极对待未来的态度）的青少年往往更易发生NSSI。

1.3 成瘾行为

游戏成瘾以及嗜酒、药物依赖等行为与NSSI呈正相关。通过网络浏览NSSI 相关内容可能会促使青少年效仿，若受到网络暴力，青少年的心理压力会增加，为了减压极有可能发生NSSI［10］。因此，评估青少年的互联网使用情况并对青少年网络成瘾进行早期干预可能对识别和后续干预 NSSI具有积极意义［10］。

2.临床因素

Fox 等（2015 年）的研究表明既往发生NSSI是NSSI 最强有力的危险因素和预测因素。Mars 等（2019 年）的研究显示，共病其他精神障碍（如抑郁症、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍以及饮食失调等）是NSSI 的风险因素，尤其是共病抑郁障碍，且不存在性别差异。大量研究显示抑郁障碍是产生NSSI 的主要风险因素，NSSI 又可作为抑郁障碍的风险预测因素。抑郁障碍能通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、内源性阿片肽和情绪调节障碍机制引起NSSI。另有研究显示，NSSI 与抑郁障碍在风险因素与致病机制中存在强关联性［4］。睡眠不规律与NSSI 甚至重复性NSSI 相关，可作为NSSI 的风险预测因素。此外，Burke 等（2022年）及Tubbs 等（2022 年）发现频繁的噩梦、失眠、睡眠不足、日间嗜睡均是NSSI 的影响因素。

3.家庭因素

家庭因素（家庭成员的亲密度、家庭结构的变化、家庭支持和家庭凝聚力）会较大程度影响青少年的心理状态。青少年的成长离不开家庭，儿童期受虐、父母过度控制、家庭不完整、家族史和家庭财务状况等家庭因素对青少年的影响较大。White 等（2021 年）发现，孩子在出现悲伤或者愤怒等负面情绪时，如果未能及时获得父母的关心与支持，其可能会在成年后出现NSSI。家庭虐待和忽视也是NSSI 的重要影响因素。父母过度控制更有可能引发青少年NSSI。张烨等（2019 年）发现，单亲家庭的青少年NSSI 发病率是完整家庭青少年的20 倍，另外父母有NSSI 可能会导致青少年出现“效仿性NSSI”。

4.学校因素

目前，校园欺凌和学习压力是NSSI 的研究热点。一项荟萃分析表明，遭受到校园霸凌的青少年出现NSSI 的概率是普通青少年的2.1 倍，且年龄越小，NSSI 的发病率越高［11］。青少年情绪控制能力差，易采取NSSI 来应对消极情绪和压力，并且在青少年群体中也很可能出现效仿行为［11］。因此，在重视学校教育的同时，还应尽可能避免和减少校园不良事件对青少年的影响［11］。

5.社会因素

童年逆境是NSSI 一个不可忽视的重要风险因素。王丹等（2022 年）采用NSSI 相关问卷对青少年心境障碍患者进行了横断面调查，发现NSSI 组在童年时期受到躯体虐待、性虐待、情感忽视等的比例均高于非NSSI 组。Danese 等（2017 年）认为，童年心理创伤可以激活先天免疫系统，引发一系列的生物学反应，这些“隐性创伤”可能通过影响大脑发育对个体的神经系统、内分泌系统和免疫系统等产生影响。

三、发病机制

1.表观遗传学机制

基因的甲基化可能与自伤行为的发生相关［12］。Wang 等（2021 年）发现NSSI 组沉默调节蛋白1（SIRT1）基因启动子区胞嘧啶-鸟嘌呤二核苷酸5（CpG5）位点甲基化水平高于健康对照组，因此CpG5 位点甲基化或可作为NSSI 的表观遗传学标记。Zheng 等（2020 年）发现NSSI 组患者的阿黑皮素原（POMC）基因启动子区CpG1 位点甲基化水平高于健康对照组，CpG1 位点甲基化也可能是NSSI 行为的表观遗传学标记。NSSI 的遗传率为40%～60%，NSSI 组患者的相关基因启动子相对于健康对照组存在异常甲基化，并遗传给后代，使得个体及其后代有更高的NSSI 发病风险，另外压力源和基因之间的相互作用可能会增加NSSI 的发病率［2］。

NSSI 可能是基因和情绪相互作用的结果，与自杀行为和情绪调节相关的神经递质和内分泌系统包括5-羟色胺、神经营养因子、γ-氨基丁酸、谷氨酸、肾上腺素系统、HPA 轴和多巴胺等，神经胶质高亲和力谷氨酸转运体基因可能与青少年NSSI 相关［10］。单胺氧化酶A（MAOA）基因多态性与大脑区域和神经回路之间的情绪调节之间或存在相关性，另外在强调情绪敏感基因的同时必须考虑环境因素，即自我伤害行为很容易在负面环境条件下发生，但可以在良好环境中避免，因此NSSI 的发生可能与基因-环境相互作用、情绪敏感性有关，但仍需进一步研究［11］。

2.生物学机制

2.1 HPA 轴

Koenig 等（2017 年）的研究显示，HPA 轴与NSSI 的神经生物学机制相关，HPA 轴对压力源的动态反应有助于个体适应和应对压力，但HPA 轴长期过度激活会对身心产生负面影响，导致机体对急性压力源反应迟钝和皮质醇分泌增加。HPA 轴功能障碍使个体自杀风险增加约4.5倍［12］。Reichl（2019 年）在创伤访谈前后分别测量了NSSI 青少年组和健康对照组的唾液皮质醇，发现NSSI 组在访谈期间唾液皮质醇分泌显著减少，这可能是童年逆境记忆恢复后HPA 轴下调所致［13］。Schar 等（2022 年）通过MRI 计算垂体体积（PGV）以评估患者HPA 轴功能，发现相对于NSSI 组，健康组PGV 随年龄线性增加幅度更大，推测NSSI 患者的垂体成熟度可能晚于正常人，导致其HPA 轴功能失调。

2.2 内源性阿片肽

内源性阿片肽的主要功能之一是调节人体对疼痛的反应，可以减轻疼痛使人产生欣快感［14］。Koenig 等（2016 年）对3 个疼痛相关因素（疼痛阈值、疼痛耐受性、疼痛强度）进行了荟萃分析，发现与健康对照组相比，NSSI 组个体具有更高的疼痛阈值和疼痛耐受性，并且感受到的疼痛强度更低。张丽萍等（2022 年）发现NSSI 组个体的疼痛感弱于健康对照组，疼痛阈值及疼痛耐受性与NSSI 呈正相关，而疼痛强度与NSSI 呈负相关。疼痛耐受性的差异是否能预测NSSI 行为或会成为未来的研究方向，例如疼痛耐受性更高的个体是否更具有发生NSSI 的倾向，以及在发生NSSI 后疼痛耐受性是否会增加。

2.3 奖赏系统

奖赏回路主要由伏隔核、纹状体和眶额皮质构成。近年来多位学者研究了NSSI 行为和奖赏系统的关系，认为两者密切相关，且重复性NSSI 极有可能属于一种成瘾行为。NSSI 成瘾假说的具体解释为：个体自我伤害时会出现即刻的快感和情绪缓解，还伴有紧迫感与渴求感，体验与成瘾行为类似［15］。由于发生NSSI 后个体的负面情绪缓解，该行为可能会被加强，随着时间的推移而变得重复和固定，这一强化过程被称为奖赏行为。Liu 等（2017 年）发现，背侧纹状体是大脑中与奖赏行为和习惯性行为相关的区域，奖赏行为与腹侧纹状体-后背侧纹状体回路相关联，习惯性行为与伏隔核-前背外侧纹状体回路相关联，重复性NSSI 属于一种成瘾行为，具有奖赏行为自我强化和习惯性行为慢性重复的特征。

2.4 肠道菌群机制

脑-肠-微生物群轴作为一个双向调节系统，通过神经系统、免疫系统和内分泌系统在大脑和肠道之间相互联系。Cal 等（2022 年）发现拟杆菌属是NSSI 和抑郁障碍的共同优势菌群。Kim 等（2020 年）对45 例抑郁障碍或双相情感障碍伴NSSI 患者进行研究，发现伴NSSI 患者促炎因子TNF-α 水平高于对照组。肠道微生物能利用宿主消化酶产生短链脂肪酸（SCFA）。SCFA 中最普遍的是丁酸盐、乙酸盐和丙酸盐，这类物质具有一定的抗炎特性。朱文霞等（2022 年）发现，NSSI患者体内分泌抗炎SCFA 的细菌种类较非NSSI 患者少，包括能产生丁酸盐的粪杆菌和能产生乙酸盐、丙酸盐的巨单胞菌。丁酸盐通过增加紧密连接蛋白的表达以保持无菌小鼠血脑屏障的完整性。NSSI 患者的抗炎细菌减少，低浓度丁酸盐增加了微生物及其产物转移到血液中的可能性，诱发慢性中枢神经系统炎症从而引发NSSI 和抑郁障碍等精神障碍。

3.神经影像学机制

研究显示，NSSI 患者表现出与情绪处理相关的脑区激活，涉及的脑区主要有前额叶皮层、杏仁核、岛叶和海马等，统称为额边缘环路［16］。MRI数据分析显示NSSI 患者对情感图像的反应更强烈（更积极或者更消极），且脑区反应与肌电图平均波幅呈正相关，基于实时肌电图的生物反馈可用于改善NSSI 患者的情绪感知和情绪体验表达，引导患者正确抒发负面情绪以避免发生NSSI［17］。

四、结 语

青少年群体的身心健康与其个人未来发展息息相关，关乎家庭、社会乃至国家的和谐与稳定，而青少年NSSI 作为一个愈发严重的全球性公共卫生问题，需要得到临床和科研工作者更广泛的关注。从现有研究来看，青少年NSSI 相关风险因素及发病机制尚未被统一阐明。随着COVID-19 的流行，青少年NSSI 在全球范围内的发病形势愈发严峻，因此未来需加强跨区域、跨文化研究以加强人们对青少年NSSI 的认识。此外，青少年NSSI 的风险因素跨越人口学基础、临床和社会领域，意味着青少年NSSI 的风险状况是多维和异质的。利用风险因素对首次出现NSSI 患者的年龄进行预判，基于此开发一套NSSI 的风险算法用于预测首发性NSSI，在过去关注慢性和重复性NSSI 基础上关注首发性NSSI，以促进选择性预防［18］。另外可以针对风险因素做对应保护因素的研究，以降低NSSI的发病风险。最后，NSSI 发病机制的研究主要集中在神经生物学领域，近年来NSSI 的肠道菌群机制以及基因遗传学机制开始受到更多关注，涉及相应脑区、神经回路、神经递质等，但 NSSI 的遗传学标志物、与环境的交互作用、具体致病脑区等仍需进一步研究。