角膜上皮基底膜营养不良与白内障手术

刘子源,钟嘉怡,高 爽,李佳禾

0 引言

上皮基底膜营养不良(epithelial basement membrane dystrophy,EBMD),又称前部基底膜营养不良(anterior basement membrane dystrophy,ABMD)、Cogan微囊营养不良(Cogan microcystic dystrophy)、地图-点状-指纹样营养不良(map-dot-fingerprint dystrophy)或微囊角膜营养不良(microcystic corneal dystrophy),是目前认为最常见的前部角膜营养不良[1]。EBMD临床表现隐匿,易被漏诊,但其却对白内障术前角膜曲率测量和人工晶状体度数计算产生明显影响,导致白内障术后屈光意外。随着屈光性白内障手术时代的到来,该病对白内障手术效果的影响逐渐引起关注。本文综述了近年来EBMD与白内障手术的相关研究文献和会议报告,并提出有效的术前筛查方法及与白内障手术联合治疗的方案,从而为白内障手术医生提供临床参考。

1 EBMD的临床表现

1930年,Vogt Alfred描述了一种角膜中央的灰白色点状病灶[2-3]。此后不同形态的角膜上皮病变被记录并命名,如指纹状线[4]、微囊样营养不良[5]、地图-点状-指纹营养不良[6]、水泡样营养不良[7]等,光学显微镜和电子显微镜检查证实了他们共同的病理表现[6],即角膜上皮内囊肿或角膜基底膜异常[8-9]。直到1980年后在教材中才出现了现在广泛使用的命名上皮基底膜营养不良[3,10]。

EBMD临床表现隐匿,但较为常见,大部分EBMD无明显症状[2],仅约10%的患者出现反复的角膜糜烂,导致疼痛、畏光[11]。这类病例较角膜外伤患者更易出现长期、反复的上皮剥脱[12]。其他症状包括角膜不规则散光增大所致视力和对比敏感度下降[13]。EBMD的体征十分隐匿,典型的体征出现在中央或下2/3角膜上皮内或上皮下,如指纹样、地图样线状病灶、点状或气泡样病灶[11,14]。这些体征不是一成不变,而是可能在数月内发生形态变化[3]。

2 EBMD的流行病学

EBMD常在30～50岁发病。基于裂隙灯检查报告的发病率为5%～42%,甚至有研究发现50岁以上人群发病率高达76%[10-11]。而另一项基于共聚焦显微镜的研究发现仅在40岁以上人群中见到特征性EBMD表现,发病率约3%[15]。白内障术前患者中约7.5%伴有EBMD[16]。有研究认为小部分EBMD患者可能存在常染色体显性遗传[17-18],但大部分EBMD病例是与年龄相关的角膜退行性病变[2]。

3 EBMD的病理机制

EBMD的病理检查提示,角膜上皮基底膜增厚或分层延伸进入上皮内形成地图样或指纹样病灶,同时异常的基底膜包围上皮细胞形成囊样结构导致上皮内点状病灶体征[6,19]。有研究通过电子显微镜检查提出EBMD的病理过程,即角膜上皮基底细胞代谢异常,产生一种多聚糖蛋白复合物,沉积在基底膜和Bowman膜之间,并逐渐聚集长入上皮内[6,20]。另有研究发现EBMD基底细胞和基底膜间半桥粒功能异常,导致上皮无法牢固附着,出现反复剥脱[21]。

4 提高白内障术前EBMD检出率的方法

由于EBMD症状的隐匿性,临床工作中极易漏诊,为了降低漏诊率,还需借助专科检查技术进行鉴别诊断,包括:(1)当角膜地形图发现不规则散光时,应进一步仔细行裂隙灯检查,特别是角膜地形图提示的不规则区域对应的范围。角膜荧光素染色及散瞳后后照法检查有助于发现角膜体征。(2)角膜荧光素染色是一种简单的检测方法,用于评估角膜上皮缺损情况,描绘EBMD病灶范围,其主要表现为病灶区无荧光素涂布,在钴蓝光下呈黑区,这与病灶区的角膜上皮局部增厚有关[22]。(3)散瞳后行后照法可映衬出角膜上皮下地图样或指纹样病灶影像[18]。(4)共聚焦显微镜可提供更高的分辨率,反映EBMD独特的体内微观结构特征,其可以观察到地图样、点状或指纹样变化,有助于诊断复发性角膜剥脱患者的EBMD,特别是在裂隙灯下未发现明显角膜变化的患者[22]。共聚焦显微镜下EBMD的表现具有特异性,其中地图样或指纹样病灶共聚焦显微镜下表现为角膜上皮内或基底膜层高反光细线或环状条带;微囊在共聚焦显微镜下表现为上皮内高反光圆形结构;邻近的基底细胞边界不规则,细胞浆内有高反光物质[22]。Bozkurt等[23]对29例EBMD患者进行详尽的共聚焦显微镜检查,发现伸入角膜上皮细胞的异常基底膜在镜下表现为不同形态的高反光结构,圆形高反光结构直径约10～250μm,同时也观察到异常结构临近的基底细胞变形;气泡样病灶在镜下表现为基底膜和Bowman膜的圆形或卵圆形低反光区,直径约40～100μm。(5)前节光学相干断层扫描技术(optical coherencetomography,OCT)是一种简单且非侵入性的工具,对EBMD具有定性和定量诊断价值[24],能够显示角膜上皮厚度形态及缺失的范围和程度,同时也可检测出EBMD的特有表现,主要表现是基底膜局部不规则增厚,呈高反光短线状,可伸入上皮内,基底膜增厚明显时可顶起上皮层形成局部隆起;前节OCT还可观察到上皮内的高反光点,大小不一,其后有影锥;有时可见上皮层和Bowman分离,其间有低反光暗区[25]。扫频源OCT(SS-OCT)可准确评估EBMD患者角膜的结构变化。有研究指出时域OCT(TD-OCT)与光谱域或扫频源OCT(SD-OCT或SS-OCT)显像无明显差别[26]。在一些病例报告中Scheimpflug成像图像与前节OCT有相似的表现,同时提出Placido盘上的不规则形态也有助于发现EBMD[27]。此外,Buffault等[24]利用前节OCT发现EBMD患者下方角膜出现上皮增厚,考虑为EBMD角膜上皮层与基底膜连接不紧密,在瞬目作用下不断向下方推移导致堆积。借助有效的专科检查技术有助于提高EBMD患者的特征性角膜结构改变的检出率,提高EBMD的诊断效率。

5 EBMD对白内障手术的影响

既往研究发现EBMD患者易出现角膜曲率测量误差,是白内障术后屈光意外的病因之一。Ho等[19]报告了2例合并EBMD的白内障手术病例,均因术前角膜曲率测量误差导致术后出现屈光意外,其中1例患者术前散光测量值不稳定,Pentacam测量的结果是0.5D,而IOL Master 500反复测量的结果均是2.2D,故以后者为依据植入1枚散光矫正型人工晶状体,但患者术后出现2.75D散光,最终取出了该枚散光型人工晶状体。Al-Lozi等报告1例白内障术后出现2.5D近视偏移的患者,检查发现其合并EBMD,使用角膜表层切除术(superficial keratectomy)联合丝裂霉素切除EBMD病灶上皮后,患者角膜曲率发生明显变化,后测量角膜曲率并计算的人工晶状体度数恰比治疗EBMD前植入的人工晶状体度数低2.5D,最终进行人工晶状体置换手术修正近视偏移[28]。Goerlitz-Jessen等[29]观察了26眼EBMD患者在接受治疗性激光角膜切除术前后角膜曲率测量值和人工晶状体度数计算值的变化,发现角膜曲率、人工晶状体度数在术前、术后差异均明显,角膜曲率值平均变化0.5D,最大达2.2D;人工晶状体度数变化值最大可达3D;纳入患者中适合植入散光矫正型人工晶状体的24眼人工晶状体计算度数在EBMD治疗前后也发生明显变化,平均变化达1.2D,最大达3D,晶状体轴位平均旋转39°,故认为上述角膜曲率的变化与角膜病灶消除有关,与激光切削无关。

目前,越来越多的研究建议在白内障术前对EBMD进行治疗以保证屈光性白内障手术的准确性。1例EBMD患者在白内障术前接受了角膜上皮清除和宝石刀抛光(diamond burr polishing)治疗,角膜散光从不规则的3.67D转变为顺规散光1.9D[30]。Straziota[31]报告了1例合并EBMD的白内障患者在角膜表层切除术前角膜散光2.27D,术后虽然散光值(2.09D)无明显变化,但Q值从-0.39降为-0.26,最终植入toric人工晶状体后效果满意。

角膜的屈光力占眼睛总屈光力的三分之二,K值测量是人工晶状体屈光力预测的一个关键的决定性因素,因此生物计量测量包括K值、散光度数和散光轴位等,以此进行人工晶状体度数计算对屈光性白内障手术的规划和术后视力具有显著影响。EBMD患者不规则的角膜会导致生物计量和人工晶状体度数计算误差,最终出现屈光意外。国内外研究多建议在选择多焦点人工晶状体或散光矫正型人工晶状体以进行白内障手术前应对EBMD患者的角膜病理性改变进行治疗修复,使得透明角膜表面光滑规则,减少计算误差,优化多焦点人工晶状体或散光矫正型人工晶状体植入后的视觉效果[32-34]。术前处理EBMD患者的角膜不规则性病变有利于提高患者术后满意度及视力。

6 白内障手术对EBMD的影响

研究发现,白内障手术会刺激EBMD的发生和进展。Brodrick[35]曾报告1例白内障术后出现典型EBMD的病例,患者左眼白内障摘除手术顺利,术后3wk出现异物感,迅速进展为眼痛、眼睑水肿、角膜混浊,左眼角膜下半部出现指纹状病灶,并与基底膜分离,角膜知觉减退。进行角膜上皮清除术后症状消失,但角膜指纹样病灶演变成散在的上皮微囊肿和地图样病变,并在随访中再次出现指纹样病灶;患者右眼接受白内障手术后12wk也出现同样的情况。另有研究报道1例EBMD患者在接受玻璃体切除术后出现角膜病变进展,但另外4例EBMD患者接受玻璃体切除术后无角膜病灶改变[36]。

7 EBMD的治疗

有症状的EBMD需要治疗,在疾病发展的不同阶段使用不同的方法。轻症EBMD使用人工泪液保护角膜[37],出现复发性角膜糜烂时配戴角膜绷带镜和口服多西环素有助于角膜上皮修复。在持续性角膜上皮糜烂或因角膜上皮基底膜增厚而引起视力下降的病例中手术切除病灶是必要的。可选择的手术方式有上皮清除联合基底膜抛光、角膜表层切除术和治疗性激光角膜切除术等[35-38]。

对于合并EBMD的白内障患者,多数研究者认为需在白内障术前对EBMD进行治疗[29,39-40]。也有学者提出对于居住偏远、身体极度虚弱不能按时随访的患者可考虑不治疗EBMD而直接行白内障手术,但需要对视力预后进行充分交代[31]。如在白内障术后再治疗EBMD,则可能需要继续处理屈光意外[29]。治疗EBMD后需待角膜上皮重塑稳定再行白内障术前测量和人工晶状体度数计算,稳定的表现是连续2次角膜地形图检查角膜曲率变化不明显且不同模式结果具有一致性,测量周期2～4wk,一般在1～3mo后稳定[28,41]。此外,既往研究发现,EBMD的治疗并不影响白内障手术使用多焦点人工晶状体或散光矫正型人工晶状体[31,41]。

EBMD手术治疗后是否复发尚无定论。有研究者对22眼接受角膜上皮清除联合宝石刀抛光治疗的EBMD患者进行平均31.7mo的观察,均无复发[42]。但也有研究对52眼EBMD患者进行治疗后平均43mo的观察,有7眼出现症状复发,21眼出现形态学复发[38]。

8 小结

屈光性白内障手术时代的到来要求术者更加重视术前眼表异常的处理,除EBMD外,干眼、Salzmann结节、翼状胬肉、圆锥角膜和透明边缘角膜变性等也是重要的影响因素。术前仔细行眼表检查有助于医生全面掌握病情,与患者进行充分的术前谈话。术前恰当的处理是保证屈光性白内障手术效果的关键,眼表优化也是成功规划白内障手术和达到预期结果的关键。