失眠障碍非药物治疗研究进展

裴栩瑶，孙 燕

山西白求恩医院 山西医学科学院，山西 030032

失眠是指尽管有适当的睡眠机会和环境，但仍对主观睡眠质量及（或）时间感到不满，主要表现为入睡困难、睡眠维持困难、早醒，并对工作、生活、人际关系等社会功能产生影响[1]。人们通常使用处方和非处方药物改善睡眠，但药物治疗存在潜在的耐受性和依赖性风险，因此对催眠药物的长期使用仍存在争议。人们逐渐认识到心理和行为因素在失眠中的作用，致力于失眠的非药物干预措施的研究和发展。本研究通过国内外针对失眠障碍非药物治疗研究的梳理，探讨行之有效的干预措施。

1 流行病学

睡眠障碍具有发病人群广、并发疾病多、高危疾病发病率高等特点。在成年人群中，30%～48%的人至少报告过1 次失眠相关症状，失眠障碍的患病率估计为5%～15%[2-4]。长期慢性失眠也会导致一系列的躯体及精神疾病，增加糖尿病[5]、心脑血管疾病[6]、肥胖[7]、焦虑[8]、抑郁[9]等疾病的发生风险及全因死亡风险[10]。同时，与失眠相关的经济及非经济成本巨大，澳大利亚2016—2017 年睡眠不足的总成本估计为452.1 亿美元，其中估计的经济总成本为178.8 亿美元，占澳大利亚国内生产总值的1.55%，非经济成本273.3 亿美元，占全年疾病总负担的4.60%[11]。因此，如何缓解睡眠障碍、提高睡眠质量是保障居民健康水平和生活质量过程中亟待解决的关键问题。我国卫生健康委员会2019 年颁布的《健康中国行动（2019—2030）年》中将降低失眠发病率及改善睡眠健康纳入行动指标[12]。

2 发病机制

失眠的神经生物学机制尚不完全清楚。研究证实，失眠障碍与高水平的生理唤醒有关，自主神经、皮质、认知和情绪唤醒水平的提高是失眠病人的稳定特征，表现为双向调节失调机制[13-14]，一方面，觉醒调节神经回路与诱发性压力源结合可能导致睡眠中断及认知和情绪障碍；另一方面，皮层过度觉醒导致失眠病人自主觉醒增强，主观体验认知过度觉醒（如睡眠启动前的侵入性思维等）。应激反应系统，尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPV 轴）的过度激活也与失眠有关。有证据表明，失眠病人表现出交感神经过度兴奋和整体代谢率升高，包括心率、体温、皮质醇节律[15]和促肾上腺皮质激素水平的升高[16]。失眠障碍的非药物治疗即从上述机制改善失眠症状。

3 失眠的非药物治疗方法

3.1 心理治疗

目前，针对失眠的非药物治疗多样，包括心理治疗、物理治疗、针灸治疗等。心理治疗包括睡眠认知行为疗法(CBT-I）、行为治疗、刺激控制疗法、睡眠限制、睡眠放松训练、正念等。CBT-I 结合了行为治疗、刺激控制、睡眠限制等多种心理治疗，是失眠的一线治疗方案，基于网络的CBT-I 治疗也在逐步推广[17-18]。但在临床实践中，临床医生对于这些方法的掌握、应用及病人的依从性是限制心理治疗起效的关键因素。

3.2 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激是一种非侵入式性脑刺激技术，通过反复向大脑传递磁刺激脉冲序列，调节皮层兴奋性和连通性[19]。低频重复经颅磁刺激使神经超极化，逆转大脑皮层的过度兴奋状态，并增加抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的浓度，从而改善慢性失眠障碍病人的睡眠质量[20]。但该技术仍有限制，目前针对慢性失眠病人的重复经颅磁刺激效果的最佳参数仍然未知，如刺激强度、频率和治疗时间。

3.3 经颅直流电刺激

经颅直流电刺激通过颅骨上的弱电流刺激，对皮质进行局部刺激或抑制，改变神经细胞膜的极化并调节皮层的兴奋性，增加慢波睡眠，改善睡眠质量[21]，但参数设置、操作流程、成本等均限制了该技术的发展。

3.4 针灸

针灸作为我国传统治疗方法，对失眠具有独特疗效。研究表明，针灸治疗可上调5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸等神经递质的表达，延长快速眼动期（REM）、慢波睡眠1 期（SWS1）的时间[22]，改善睡眠质量和日间功能[23-24]。但穴位选择、针刺操作及医生资质能力等限制了该方法的进一步推广[25]。

3.5 生物反馈治疗

生物反馈治疗基于操作条件反射学说和内脏的工具型学习理论，采用机器辅助进行深度放松的行为治疗。生物反馈技术通过传感器对人体不能察觉的生理活动进行获取，并转换成个体能察觉的视觉、听觉或触觉信号对人体进行反馈，帮助病人学习如何控制和调节对应的生理反应和身体内在的行为。生物反馈治疗常用于慢性病的症状管理[26-27]，研究证实了生物反馈对于糖尿病[28]、焦虑[29-30]、抑郁[31-32]、失眠[32-36]的疗效。生物反馈技术通过病人的主动训练，降低机体高觉醒，改善失眠病人的主观及客观觉醒次数，缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间[36-37]。

3.5.1 脑电生物反馈

脑电生物反馈，即θ-脑电图和/或感觉运动节律（SMR）脑电图的神经反馈。θ-脑电通过增加θ-波改善非快速眼动睡眠1 期（N1）睡眠，加强深度放松阶段，缩短睡眠潜伏期[34]。SMR 通过增强脑电波（EEG）振幅，抑制更高的β 波，增加非快速眼动期（NREM）睡眠时间。

3.5.2 肌电生物反馈

肌电生物反馈通过自下而上的调节，通过减少肌肉紧张从而降低过高的躯体觉醒，缩短睡眠开始潜伏期[38]，协助病人快速启动睡眠[39]。

3.5.3 生命潮生物反馈

生命潮指的是身体内环境中的一个潮汐现象，是生命体天然的生理反馈设计，是一个以潮汐方式反映身体内环境基本节律的综合活动，与身体的疲劳、紧张和稳定状态密切相关。生命潮生物反馈技术基于声学生物反馈式的深度放松导航原理，集生命信息采集、同频音频调节系统、云计算/大数据和生理信息算法于一体，形成生物反馈闭环。它以机体自身的生命潮作为引导，利用智能算法匹配与自身生命潮相匹配的潮声音频文件，制定个性化的反馈方案，与使用者呼吸节律实现同频共振，让使用者实现良好的深度放松，进入觉醒与睡眠之间的临界态，实施入眠导航程序和深度放松。与药物相比，生物反馈治疗无明显药物副作用，无成瘾风险；与睡眠认知治疗相比，生物反馈治疗对医师要求不高，所需人工成本低，所耗时间短；与重复经颅磁刺激及经颅直流电刺激等方法相比，生物反馈治疗无参数设置、刺激强度等要求，更为便捷且易于操作执行；与针灸相比，生物反馈治疗为非侵入性治疗，无较高的技术要求。总体而言，同其他非药物治疗相比，生物反馈治疗具有高效、不易成瘾、易于操作、非侵入、长效的优势。与传统的放松方法及肌电、脑电生物反馈相比，生命潮生物反馈技术具有以下优势：1)采用低负荷数据获取方式，使生物反馈过程更有效；2)应用生命潮技术，形成个性化的全自动引导放松训练，实现了个性化且实时动态地跟踪个人状态，最好地适应于病人自身的张弛节律，从而能够轻松、高效地进入深度放松状态；3)不设定具体的生物反馈指标，从而使受试者更自然地进入深度放松状态，进入超低觉醒状态，实现深度放松。

既往研究证实，生命潮生物反馈可使机体内环境稳定，改善微循环，从而对外周血管疾病如雷诺氏病、脉管炎及糖尿病合并外周循环障碍有改善作用[40]。生命潮生物反馈技术已开始逐步应用于失眠的干预，并发现其对紧张压力综合征、睡眠障碍等的改善作用，可有效降低使用者的觉醒程度，在1 个或2 个疗程内，均可有效改善受试者的主观睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，并促进机体内环境的稳定。

4 小结

失眠障碍与机体高水平的生理唤醒有关，影响日间功能，增加多种慢性病及精神障碍的发病风险。目前已有多种非药物干预措施对失眠障碍进行治疗，近期发现新型生命潮生物反馈治疗方法可用于失眠障碍的治疗，有效改善受试者的主观睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，并促进机体内环境的稳定。