臂丛神经损伤病人神经病理性疼痛研究进展

王欢欢，胡晶晶，曹艳佩

复旦大学附属华山医院，上海 200040

臂丛神经损伤是由一系列外界因素造成的一种周围神经损伤，受伤后病人上肢功能部分或完全丧失[1]。20 世纪中后期以来，随着显微外科在周围神经损伤中的广泛应用与发展，使臂丛神经损伤的诊疗进入了全面发展的时期。目前，各国医疗专家积极探索研究，已有多种针对臂丛神经损伤的手术方式，且均有较好的治疗效果[2-3]。但在临床实践及查阅相关文献发现，部分臂丛神经损伤的病人除了存在上肢的感觉、运动功能障碍外，病人还会出现不同程度的疼痛，常表现为灼烧痛、电击痛等。

1 神经病理性疼痛概念

世界卫生组织于2018 年重新修订了国际疾病分类，在第11 版目录中慢性疼痛首次作为独立的疾病列入分类目录[4]。国际疼痛学会以世界卫生组织国际疾病分类第11 版为基础，突出病因学、病理生理学机制和罹患器官或部位等，制定系统的慢性疼痛分类目录，将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征两大类[5]。神经性疼痛即为慢性疼痛的一大类，国际疼痛学会于1994 年将神经病理性疼痛定义为由神经系统的原发损害或功能障碍所引起的疼痛[6]。2008 年，Treede 等[7]对神经病理性疼痛与伤害性疼痛的特异性诊断进行论述，提出新的理念，随后神经病理性疼痛专业小组经过实践与讨论，发布神经病理性疼痛新定义，即由躯体感觉系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛[8]。专家共识及国内的大多相关研究均采用这一定义。神经病理性疼痛不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，涵盖了100 多种临床疾病[8-9]。查阅相关文献及指南可知，臂丛神经损伤所致疼痛为神经病理性疼痛[5]。

2 神经病理性疼痛的评估工具

2.1 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)

VAS 是在临床和研究工作中广泛应用的疼痛自我报告量表，有较高的信效度。病人在10 cm 长的直线上根据其疼痛感受程度进行标记，0 表示“无痛”,10表示“难以想象的痛”。虽然此种方法可量化病人的疼痛，但不能完整概述神经病理性疼痛的性质、持续时间等。

2.2 ID 疼痛量表(ID Pain)

由ID Pain 指导委员会于2006 年制定[10]。最初该量表包含120 项问题，后经综合分析后缩减到6 个问题，包括5 个感觉描述问题和1 个疼痛部位问题。量表总分为-1～5 分，按照所得分数，分为基本排除诊断、不完全排除诊断、考虑诊断神经病理性疼痛、高度考虑诊断神经病理性疼痛4 个分级[11]。ID Pain 不包含体格检查项，简单便捷，但在敏感性和特异性上存在争议，可作为判断神经病理性疼痛的参考工具，而非最终的评判标准[10]。

2.3 利兹神经病理性症状和体征评分量表（LANSS）

LANSS 是由Bennett[12]制定的神经病理性疼痛筛查量表，评估病人近1 周疼痛的症状和体征，分为两个部分，第1 部分是疼痛情况，共5 项，第2 部分为感觉检查项目，共2 项。该量表总分为24 分，得分＜12 分，则病人的疼痛多为非神经病理性。该量表灵敏度和特异度较高，但其中有1 项需要医生采用针头在受试者皮肤上施加不同的压力，用以判断病人是否存在触诱发痛，这项测试内容部分学者存有争议[13]。

2.4 神经病理性疼痛量表(Neuropathic Pain Questionnaire,NPQ)

NPQ 是由 Krause 等[14]制定的量表，包括10 项症状描述项目和2 项自评项目。NPQ 对神经病理性疼痛的评估较为全面，每个项目计0～100 分[13]。与其他神经病理性疼痛量表相比，该量表对疼痛性质评估全面，但缺乏体格检查作为辅助依据，且得分计算较为复杂，在应用时有一定的缺陷[15]。

2.5 DN4 量表

DN4 是由法国神经病理性疼痛小组于2005 年制定并发布[16]。量表包含四大项，共10 个小项。每个小项肯定回答计1 分，否定计0 分，总分为所有条目相加，共10 分。得分＞4 分即为神经性疼痛。此量表由于简便易行、不受硬件条件限制、敏感度和特异度高等优点逐渐受到重视，并在多个国家广泛使用。

2.6 神经病理性疼痛症状量表(The Neuropathic Pain Symptom Inventory，NPSI)

NPSI 由12 个问题组成，其中10 项是有关疼痛症状类型和程度相关问题，2 项关于疼痛发生频率的相关问题[17]。此量表用于评估神经病理性疼痛的不同症状的量表，可以区分和量化神经病理性疼痛不同的临床相关维度，已在多个国家进行信效度测定并进行了适应性分析，NPSI 可作为评估神经病理性疼痛的工具。

2.7 McGill 疼 痛 问 卷 (McGill Pain Questionnaire，MPQ)

MPQ 由Melzack[18]研制，分析病人疼痛的性质、特点、强度、情绪状态及心理感受等。但原版问卷耗时较长，结构复杂，易受各种因素影响，因此在临床使用中具有一定的局限性[19]。后来Melzack[20]将量表进行了更新，形成简版McGill 疼痛问卷（Short-Form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）。该量表较原版MPQ简短，实施时间较短，实用性强且信效度好。但SF-MPQ未包含评估神经病理性疼痛的条目，具有一定的局限性。Dworkin 等[21]在SF-MPQ 基础上制定SF-MPQ-2，此量表包括4 个维度、22 个条目，每个条目的疼痛强度采用0～10 分评分法评估病人的疼痛程度，0 分代表没有疼痛，10 分代表最痛。SF-MPQ-2 中有6 个关于神经病理性疼痛的条目，可用于评估神经病理性疼痛病人[22]。

2.8 疼痛识别问卷(Pain-Detect Questionnaire,PD-Q)

PD-Q 是 由Freynhagen 等[23]在2006 年 研 制 的，包括2 个维度，共9 个条目，包括7 个症状项目(0～5 分)、1个疼痛性质项目(-1～2 分)和1 个放射性疼痛判断项目，评分≥19 分存在神经性疼痛的可能性为90%。此量表多用于可疑的神经病理性疼痛的筛查，PD-Q 将放射痛单独列出，且放射痛的评分标准和其他神经病理性疼痛症状项目不同，研究人员判定时需尤为注意[13]。

综上所述，判断和评估神经病理性疼痛的筛查量表较多，临床实践中医务人员应采用合适的评估工具评估神经性疼痛，同时结合临床诊断，快速、准确地了解神经性疼痛的强度、发生频率，以采取行之有效的镇痛措施。

3 臂丛神经损伤神经性疼痛的流行病学现状

近年来，随着国内外学者对神经性疼痛逐渐重视，有关臂丛神经损伤病人的神经性疼痛的研究有所增多。有学者对95 例病人的研究发现，臂丛神经损伤后神经性疼痛的发生率为76%，大多数病人出现感觉减退和麻木感[24]。在意大利实施的多中心临床研究中，Ciaramitaro 等[25]进行了一项多中心的前瞻性临床研究，107 例臂丛损伤病人中69%病人出现疼痛，其中56%病人经过评估后为神经性疼痛，且自发性灼痛是最常见、最严重的疼痛类型。Teixeira 等[26]认为，约78%的全臂丛神经损伤病人会出现不适症状，其中67%属于神经病理性疼痛。Zhou 等[27]研究结果显示，30 例全臂丛神经撕脱病人中神经性疼痛发生率为73.33%。另一项研究纳入了77 例臂丛神经损伤病人，其臂丛神经损伤神经性疼痛发生率为54.5%，其中感觉异常评分最高[28]。还有学者收集3 所三级医院、39 所二级医院和2 所社区医院的510 例臂丛神经损伤病人的资料，结果显示，64.64%的随访病人出现神经病理性疼痛，其中44.93%为轻度疼痛，以自发性灼痛最常见[29]。国内外臂丛神经损伤病人会出现不同程度、不同类型的神经病理性疼痛，此种疼痛多不局限于损伤神经支配的部位，且因环境和病人精神状态的改变而变化，对病人及家属造成严重的负面影响。

4 臂丛神经损伤病人神经性疼痛的影响

4.1 诱发负性情绪

臂丛神经损伤病人出现上肢功能障碍和感觉异常，同时会伴有不同程度、不同类型的神经病理性疼痛。部分臂丛神经根型撕脱伤的病人可因风、声、光等刺激诱发而产生阵发性烧灼样疼痛，病程可长达1～2年[30]。长期的神经病理性疼痛影响感觉和情绪区域的结构[31]。Rasulić 等[32]对臂丛神经损伤病人的研究中18.8%的病人会出现抑郁、焦虑。Ciaramitaro 等[25]研究指出，56%臂丛神经损伤病人经历神经病理性疼痛，其中48%病人出现抑郁症。Schaefer 等[33]研究中50%以上的神经性疼痛病人经历焦虑、抑郁等不良心理状况，且疼痛分数越高的受试者，焦虑和抑郁评分越高。Novak 等[34]对158 例臂丛神经损伤病人的研究也发现，神经性疼痛强度与病人的焦虑、抑郁评分呈正相关，即神经病理性疼痛会影响病人的心理健康，诱发负性情绪。

4.2 激发不良行为

臂丛神经损伤神经性疼痛病人除了表现出不良情绪外，会有一些不良行为表现。Vannier 等[35]研究报道，95%的臂丛神经损伤病人出现神经病理性疼痛，但只有37%的病人自述可通过镇痛药使疼痛得以缓解，其余病人对疼痛控制的情况并不满意。臂丛神经损伤神经病理性疼痛病人为减轻疼痛而服用大量的镇痛药，而部分镇痛药会让病人成瘾；或有病人因无法忍受疼痛要求截肢,甚至因不堪忍受而选择自杀[30]。Mlaver 等[36]研究中病人自述这种神经病理性疼痛使其产生自杀的念头，若疼痛得以缓解，或许能使自杀的想法消失。Finnerup 等[37]指出，有3 例研究对象选择了截肢，且他们在截肢前均经受了神经病理性疼痛。

4.3 影响生活质量

研究指出，臂丛损伤后的神经病理性疼痛会严重影响病人的心理状态及生活质量[9,32]，生活质量是衡量病人整个生活状况的重要指标。有学者采用手臂、肩部和手部残疾问卷（DASH）评估臂丛神经损伤病人上肢肌肉骨骼情况，进而判断病人的生活质量水平，发现神经病理性疼痛的发生与病人生活质量存在密切关系[27]。Ciaramitaro 等[25]评估107 例臂丛神经损伤病人生活质量，结果显示神经病理性疼痛病人生活质量所有得分均低于意大利人群常模，进一步说明疼痛会影响病人的生活质量。疼痛是康复中最重要的障碍之一，Kato 等[38]对148 例臂丛神经损伤病人的研究发现，上肢恢复功能良好、一般或较差的病人其疼痛得分比较差异有统计学意义，上肢恢复越好，其疼痛得分越低，与Novak 等[34]观 点 一 致。Novak 等[34]研 究 发 现，臂丛神经损伤病人的DASH 评分与疼痛强度呈正相关，多元线性回归结果显示，疼痛强度是残疾程度的重要预测因素。神经病理性疼痛在臂丛神经损伤病人中发病率较高、持续时间长、危害性大，医务人员需早识别、早诊断、早治疗。

5 缓解臂丛神经损伤病人神经性疼痛的措施

臂丛损伤后出现的神经性疼痛，是手外科临床常面临的难题之一[24,39]。不同神经损伤部位的病人，其疼痛出现的部位亦不相同，如颈5 损伤的病人肩部出现疼痛，颈6 损伤的病人疼痛主要集中在拇指和食指，而颈7、颈8 和胸1 撕脱伤的病人，疼痛会从肘部辐射到手部，且疼痛部位难以具体定位[40-41]。这种疼痛常被描述为持续的烧灼感和压榨感，并伴有阵发性电击感，严重影响病人的生活质量。临床中采用的干预及处理措施大致分为药物治疗、手术治疗及其他干预措施。

5.1 药物治疗

药物治疗是一种重要的治疗方式，临床中通常是使用中枢神经系统作用的药物。我国神经病理性疼痛指南指出，神经性疼痛镇痛可以采用钙通道配体、三环类抗抑郁药、5-羟色胺等药物[42]，带状疱疹相关神经痛、糖尿病性神经性疼痛可采用局部用药如利多卡因、辣椒素等[43]。日本相关指南中提到三环类抗抑郁药、普瑞巴林和度洛西汀为一线用药，而非甾体抗炎药不被推荐用于神经病理性疼痛[44]。一项Meta 分析中推荐三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、普瑞巴林和加巴喷丁作为神经性疼痛的一线治疗[45]。法国专家指出，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂加巴喷丁和三环类抗抑郁药可以作为一线治疗药物[46-47]。由此可知，各个国家对神经性疼痛的镇痛药物有不同的使用标准。日本有学者认为除了普瑞巴林/加巴喷丁外，其他的抗癫痫药可能有严重的副作用，应用此类药物时需要格外谨慎[44]。大多数国家认为普瑞巴林可作为一线药物，但有学者认为，普瑞巴林的疗效还有待商讨，其疗效和安全性在初步研究中被高估，法国学者已将普瑞巴林列为二线用药[46-47]。此外，有学者认为，针对臂丛神经撕脱伤引起的神经病理性疼痛，其镇痛药物尚缺乏循证依据[26]，且该类病人的疼痛没有接受合适的镇痛治疗，分析原因可能是由于缺乏诊断准确性，或对疼痛的病理生理机制了解不足，疗效不佳以及对有效药物及其在临床实践中的适当使用认识不足[46]。有研究认为，对臂丛神经损伤引起的疼痛机制应有更为广泛的理解，才能将更好、更精准地缓解该类神经性疼痛[26]。

5.2 手术治疗

有学者指出，大部分臂丛神经损伤病人通过手术治疗其疼痛会得到缓解[48-49]。但Vannier 等[35]研究结果中只有37%的臂丛神经损伤病人术后神经性疼痛的治疗效果感到满意。研究发现，大多数患有神经性疼痛的病人在术后都会出现缓解疼痛的趋势，但仍有部分病人术后疼痛并未缓解，反而出现疼痛加剧[48]。此外，一些病人诉说疼痛部位发生了转移。另有专家认为，部分臂丛神经损伤病人的肢体功能可通过手术得到改善，但疼痛无法完全缓解，疼痛的控制及管理是病人最关心的问题[50-52]。有学者认为，针对臂丛神经损伤后疼痛的药物治疗效果一般，手术治疗疗效欠佳，采用脊髓背根入髓区(DREZ)毁损术治疗臂丛神经损伤后神经性疼痛的疗效较好且较持久[53]。

5.3 其他干预措施

5.3.1 中医疗法

有学者通过针灸、电针、艾灸、温针灸、推拿等中医康复疗法治疗臂丛神经损伤后的神经病理性疼痛。赵立书[54]将72 例臂丛神经损伤后神经病理性疼痛的病人，随机分为推拿+物理因子试验组和常规物理因子对照组，结果显示推拿可改善臂丛神经损伤修复术后神经病理性疼痛，疗程越长，疼痛减轻的程度越明显，能够有效地缓解病人的疼痛。尚艳杰等[55]对50 例臂丛神经损伤的病人采用电针结合康复治疗方法，结果患肢疼痛缓解及功能改善。虽然上述方法能取得一定的短期疗效，但康复费用昂贵，且缺乏长期疗效评价。

5.3.2 辅助疗法

超声作为一种新兴的治疗手段，该疗法在治疗过程中会产生一系列理化效应，减少生物活性物质含量，降低感觉神经兴奋性，以起到缓解疼痛的作用[56-57]。Martin 等[58]通过经颅核磁高强度聚焦超声对神经性疼痛病人（包含臂丛神经撕脱伤病人）进行研究，结果显示病人的疼痛和躯体感觉功能均得到明显改善。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种安全的方法，可以使用磁线圈通过颅骨产生磁场而刺激大脑皮层。TMS 脉冲的重复应用会导致疼痛处理通路的神经可塑性发生变化，并有助于缓解疼痛[59]。有研究探讨rTMS 和经颅直流电刺激(tDCS)对臂丛神经损伤后神经性疼痛病人的疗效，结果表明，两种方法均可有效缓解病人的疼痛[60]。tDCS 是一种安全且无创的治疗方法，可根据刺激极性改变皮层兴奋性，产生持久的效果[61]。还有学者采用tDCS 联合镜像疗法对臂丛神经损伤后疼痛的病人进行研究，结果显示，联合疗法具有短期缓解疼痛的作用[62]。

此外，专家探索出新的技术治疗神经病理性疼痛，即纳米技术。使用纳米材料的各种纳米技术可以有效地治疗神经性疼痛，因为其独特的特性有助于在细胞和分子水平上进行诊断和治疗。但目前该技术尚处于实验阶段，无实质性和充分的技术应用，还待进一步研究[63]。

5.4 护理干预

臂丛神经损伤病人的治疗和护理需要多学科团队的协作， 除了以上的治疗及干预措施外，护士作为团队中的一员，应及时参与病人的疼痛管理。

5.4.1 疼痛评估

护士在病人入院时，应积极采用疼痛评估量表评估病人的疼痛，如采用VAS、DN4、NPSI 评估和判断病人的疼痛性质、发生程度和频率等，及时跟踪，监测病人的疼痛评分，并根据病人疼痛情况，告知医生，协调处理病人的治疗方案。有学者提出，有效评估臂丛神经损伤病人的疼痛，并采取干预措施，是一种积极有效的辅助手段[64]。

5.4.2 心理护理及社会支持

臂丛神经损伤病人会经历心理、身体和情感上的挑战，神经病理性疼痛的病人出现焦虑、抑郁、烦躁等负面情绪[32]。心理社会因素影响神经病理性疼痛的发生和发展[65]，良好的社会支持和人际关系可提高疼痛病人的身体机能，减轻疼痛强度，甚至提高疼痛阈值[66]。随着互联网科技的不断发展，社交媒体可为病人及其家人提供了一个空间，相互分享经验、相关诊断和治疗的信息[67]，这种与健康相关的社交媒介可以为病人和家属提供另外的一种社会支持和心理慰藉。针对臂丛神经损伤神经病理性疼痛的病人采取心理护理干预是十分必要的[43]，认知行为疗法和正念疗法在法国指南中推荐为二线疗法，可作为其他疗法的补充[46-47]。

5.4.3 疼痛教育

有关臂丛神经损伤病人的自我报告的研究显示，非专业人员大多不了解臂丛损伤的相关内容，而病人亦表示针对臂丛神经损伤的相关教育，如疼痛管理应纳入设定的治疗目标中[52]。Gilron 等[68]研究显示，由于疼痛的昼夜节律性，病人在夜间感知的疼痛会强于白天。神经病理性疼痛的表现类型可能出现蚁走感、针刺感、烧灼感等，而这些专业知识需要护士告知病人，病人可更早从这些疼痛教育中获益，也可能会缓解病人的不良情绪。

6 小结

臂丛神经损伤神经病理性疼痛影响病人及其家庭的正常生活，部分病人在神经损伤后会遇到就业歧视、失业等问题，而疼痛亦是病人较为关心的一大问题，若疼痛控制不佳亦会促使病人产生不良情绪，激发不良行为[32]。臂丛神经损伤后神经性疼痛的管理较复杂，目前研究多集中于臂丛神经损伤病人的功能修复。建议由专业人员组成多学科团队，采用多学科合作的模式实现有效镇痛，同时将疼痛管理纳入术前教育，采用药物与非药物治疗相结合的方法，提高病人的生活质量，同时帮助病人尽快康复。