一穴双针治疗2型糖尿病周围神经病变的临床研究*

李丽娟 庞秀花

糖尿病神经病变是2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)最常见的慢性并发症[1，2]。糖尿病神经病变以远端对称性多发性神经病变(Distal Symmetric Polyneuropathy,DSPN)最具代表性，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变[3]，本文亦引用了此病名。主要表现为疼痛、麻木和感觉异常，下肢较上肢严重，晚期可出现肌张力、肌力减弱以至肌萎缩、瘫痪。DSPN显著增加T2DM患者跌倒、足溃疡、烧伤、非创伤性下肢截肢及死亡的风险，严重影响患者的身心健康和生活质量。目前，针对病因及发病机制的治疗主要包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、 改善微循环等[4]。但由于缺乏针对神经损伤的特殊治疗手段，且神经病变早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，往往已处于不可逆阶段[5]，疗效常常不能令人十分满意。满医针法是在中国传统针灸技法基础上发展而来，已相传三百余年，始终为清代宫廷诊疾疗病。第二代传人王修身，人称“神针王”，发明了许多独特的针法，出手非凡。老先生行医数十载，挽救患者无数，至晚年决意打破宫廷医术秘不外传的陈规，将毕生经验流传后人。北京市门头沟区是王老的故乡，满医针法幸得落叶归根，在院内推广应用。笔者跟随满针技艺第三代传承人庞秀花主任医师学习针技，应用一穴双针疗法治疗DSPN，取得较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2021年1月在北京市门头沟区中医医院内分泌科病房及门诊诊治的患者118例。样本量计算采用PASS 15.0软件，主要结局指标为治疗后TCSS评分，参考潘秋等[6]发表的研究结果，2组TCSS总分的均数、标准差分别为：观察组(6.6±1.5)分，对照组(7.5±1.3)分，设定假设检验的I类错误α为0.05，采用双侧检验，II类错误β为0.1，2组受试人数1∶1，得到样本量为n1=n2=53例，设数据缺失率为10%，最终样本量为n1=n2=59例，即总样本量为118例。设1个月导入期，期间对患者进行糖尿病健康宣教，改变生活方式，口服降糖药物和(或)皮下注射胰岛素控制血糖，使空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L。所有患者均完成导入期。按就诊顺序编号，用隐藏式随机数字信封法随机分为观察组(59例)和对照组(59例)。本研究不实行盲法。试验期间脱落病例2例，其中观察组1例(因工作繁忙，未能按时完成治疗而失访)，对照组1例(因工作突然调动，长期离开本地无法继续治疗)。列入疗效统计的病例共116例，观察组58例、对照组58例。2组患者在性别、年龄、糖尿病病程、DSPN病程、HbA1c等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究内容经北京市门头沟区中医医院伦理学会批准。见表1。

表1 2组2型糖尿病周围神经病变患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准T2DM诊断采用1999年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准[7]；DSPN诊断标准参照《糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)》[8]拟定。标准如下：有明确的糖尿病病史；在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变；出现神经病变的临床症状，疼痛(如灼痛、电击样痛、锐痛、酸痛、冷痛和诱发性疼痛等)、麻木、感觉异常等；查体中5项检查(踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉)任意1项异常；神经传导速度降低：运动神经传导速度(MNCV)<45 m/s，感觉神经传导速度(SNCV)<40 m/s。

1.3 纳入标准符合DSPN的诊断标准；年龄18～70岁；血糖获得有效控制(空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L)；患者职业、居所固定，无短期迁移，能提供详细的联络方式，愿意配合随访；自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准合并其他可引起周围神经病变的疾病者，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征等；合并糖尿病酮症酸中毒等严重急性并发症者；合并心、脑、肾等重要脏器损害者；合并双下肢皮肤感染、破损，下肢严重动静脉病变，如静脉栓塞、淋巴管炎等；妊娠或哺乳期及近期有妊娠计划妇女；过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准试验过程中因出现严重不良反应、希望采取其他治疗方法或无任何理由不愿意继续参与，主动要求退出者；试验期间依从性差，中途停药或换药、加药，或合并使用本方案禁用的中西药，影响疗效性和安全性者；试验过程中发生了某些并发症或合并症，不适宜继续接受试验者；试验期间由于搬家、遗忘等原因未按时随访，导致无法得到最终观察结果者。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法导入期后，开始为期2个月的治疗。在整个治疗过程中，所有病例均接受与导入期相同的基础治疗。对于合并有原发性高血压、高脂血症等，参照2020版《中国2型糖尿病防治指南》[9]中“心血管疾病及危险因素管理”的有关章节进行治疗。对照组口服甲钴胺片(卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107) 0.5 mg，3 次/d；依帕司他胶囊(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20040012)50 mg，3 次/d。观察组在对照组基础上联合“一穴双针”治疗。取穴：双侧足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太溪、太冲、外关、合谷。患者取仰卧位，用1.5寸毫针直刺进针，提插得气后不进行捻转，留针30 min，其间行针1次。隔日1次，共治疗2个月。

1.6.2 观察指标安全性指标：血常规、肝肾功能、心电图，治疗前后各检查1次，随时记录治疗过程中的任何不良事件。

疗效性指标：TCSS评分：按照TCSS神经评分体系记录患者的神经症状、体征及感觉测试阳性的指标,进行评分汇总；中医证候积分：参考《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[10]制定的临床症状积分表，由经过培训的人员填写，主要症状包括肢体麻木、四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退5个方面，按照症状的无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。于治疗前、后各评价1次；神经肌电图：使用肌电图仪(迈康科技 NeuroExam M-800 系列)检测正中神经、腓总神经的MNCV和SNCV水平。

2 结果

2.1 2组患者TCSS评分比较与治疗前相比，2组患者治疗后症状、反射、感觉等评分较治疗前均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组除反射评分外，其余各积分均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组2型糖尿病周围神经病变患者TCSS评分比较 (分，

2.2 2组患者中医证候积分比较2组患者治疗前各中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，除对照组肢软无力评分较前差异无统计学意义，其他评分均下降(P<0.05)；与对照组相比，观察组各中医证候评分均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组2型糖尿病周围神经病变患者中医证候积分比较 (分，

2.3 2组患者神经传导速度比较治疗前，2组患者各神经传导速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，所有神经传导速度均较治疗前有所提高(P<0.05)；与对照组相比，观察组正中神经MNCV、腓总神经SNCV、MNCV均显著升高(P<0.05)。见表 4。

表4 2组2型糖尿病周围神经病变患者神经传导速度比较

2.4 2组患者安全性指标及不良反应比较观察组有2例针刺局部出现瘀斑，未予特殊处理，其后逐渐消退。2组患者治疗前后均未发生血常规、肝肾功能等指标的异常以及严重不良事件。

3 讨论

糖尿病周围神经病变属于“消渴变证”范畴，2010年将中医病名统一命名为“消渴痹证”。古代文献对其相关症状表现早有论述。如《金匮要略》云：“血痹者……外证身体不仁，如风痹状”。清代《王旭高医案》中提到“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。消渴先发为本，DSPN后发为标，初期多以阴虚为主，日久导致脏腑功能不足，进一步发展导致气阴不足，阴阳两虚，同时久病、久虚致瘀，水液停聚生痰，痰瘀互结，阻滞经络，四末失于濡养，而出现肢体麻凉痛等症。气血阴阳亏虚失充，脏腑功能紊乱为本，瘀血、痰浊阻络为标，血瘀以其不同程度贯穿整个病程。由虚致实，虚实夹杂是DSPN的病理特点，虚、瘀的产生是病机关键因素，这一观点在现代中医界已达成共识[11]。治疗原则离不开益气、养血、滋阴、温阳、活血、化痰、通络。针刺疗法兼具特异性和整体性的双重特点，具有调和脏腑、平衡阴阳、补虚泻实，理气活血、疏通经络等作用[12]。国内外均有研究证实针灸对于痛性DSPN有一定治疗效果[13，14]。

庞秀花作为满针技艺传承人，精心传承满医针法，带领年轻中医师研习满医精华，举办宫廷医学御医针灸学术论坛，成功申报北京市门头沟区非物质文化遗产项目。她认为，此病的病位在脾肾和肌肤、筋肉、脉络之间。而肌肤、筋骨、脉络正是针灸发挥良好作用的场所。一穴双针针刺技术是王修身教授给我们的宝贵经验。临床实践证明，针灸刺激量是影响针灸疗效的关键因素之一。而一穴双针就是在腧穴上采用2根毫针同时进针的针刺方法，相较于一穴单针，大大增加了刺激量，易于得气，起到“重剂起沉疴”的作用。针对本病病理改变，秉承立足整体、辨证施治的治疗原则，采用辨证选穴与病变周围选穴相配合，且结合穴位的现代医学理论，选取足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太溪、太冲、外关、合谷等穴位进行针刺。足三里为胃的下合穴、足阳明胃经合穴，也是治疗该病至关重要的穴位，分布有腓肠肌外侧皮神经、腓深神经。《甲乙经》中提到：“阴气不足，热中，消谷善饥，肢热身烦，狂言，三里主之”。足三里可解胃热，治疗消谷善饥，解肢热身烦，而肢热类似DSPN的感觉障碍。三阴交归属足太阴脾经，分布有小腿内侧皮神经，能调脾经之气，健脾统血、活血化瘀，健脾助运、化痰祛浊，又因其为足三阴经交会穴，通肝、肾二经之气，补肝益肾，行气活血，为标本兼治之穴[15]。阴陵泉、血海亦为足太阴脾经穴位，具有健脾益气，养血活血止痛之功。太溪为足少阴肾经原穴，有胫后动、静脉分布，布有小腿内侧皮神经、胫神经，滋阴益肾，壮阳强腰，且能调理经气流行，缓解疼痛。外关属手少阳三焦经穴，通络气血，舒经活络。合谷、太冲通行周身经脉。诸穴合用，交通上下、通达内外，达到健脾益肾，补气养血，活血化瘀，通络止痛的功效。

本研究发现，联合应用一穴双针针刺治疗DSPN，能显著降低多伦多临床系统评分，缓解临床症状，提高神经传导功能，且无不良反应发生，疗效明显优于单纯西药治疗。中西医合用的综合治疗显示了良好的前景[16]。鉴于本次临床观察未能开展入组病例的随访，因此对治疗方法中的远期疗效观察尚未进行。在试验过程中，还发现经针刺治疗后，部分患者的肿瘤坏死因子α(TNF-α)得到明显下降，而该因子是一种强力的参与糖尿病神经病变的前炎症因子，故针刺治疗是否通过减轻炎症反应来发挥作用尚需进一步证实。拟在以后的临床研究中进行随访工作，同时对治疗 DSPN 的可能作用机制进行探究，为一穴双针针法治疗DSPN 提供新的证据，便于推广应用。