血府逐瘀汤对前交叉韧带损伤患者术后康复的影响

赵黎明 齐尚锋

前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)位于膝关节内，是维持膝关节正常活动的重要结构，主要起到防止胫骨近端过度前移的作用。当膝关节损伤时很容易引起ACL损伤，出现膝关节的异常活动。对ACL损伤的治疗, 目前主要采用关节镜下重建术[1]。由于韧带损伤和手术操作，往往术后患者在患侧膝关节会出现局部疼痛肿胀、活动不利，会对术后功能恢复产生影响。在中医学中, 膝关节ACL损伤属于“筋伤”范畴[2]，由于损伤引起筋伤，导致患肢局部气滞血瘀，经络不通，不通则痛。血府逐瘀汤作为骨伤科传统方药，具有活血祛瘀、行气止痛的作用，常用于骨折和筋伤的治疗中。对血府逐瘀汤原方进行加减，使其更加适合ACL损伤患者韧带重建手术后使用。本研究旨在探讨血府逐瘀汤对前交叉韧带损伤患者术后康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月—2021年6月山东中医药大学附属医院收治的60例前交叉韧带损伤患者作为研究对象，使用随机数字表法分为试验组和对照组，2组分别为30例。试验组男20例，女10例；年龄22～46岁，平均(38.31±3.62)岁；病程最短1个月，最长5年，平均病程(1.62±1.24)年。对照组男17例，女13例；年龄21～45岁，平均(37.54±4.86)岁；病程最短1个月，最长4年，平均病程(1.57±1.34)年。2组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中，ACL损伤的诊断标准及筋伤血瘀证辨证要点；②闭合性损伤，具有关节镜下前交叉韧带重建手术指征；③年龄20～60岁；④患者知情且同意加入研究；⑤只进行单侧关节镜下前交叉韧带重建手术，不合并其他韧带损伤及骨折。排除标准：①伴随神经血管损伤者；②其他疾病影响治疗效果者；③因某种原因未能随访者。

1.3 治疗方法2组入院后完善各项相关检查，排除手术禁忌证后，由同一组医生实施手术。其中对照组行膝关节镜下前交叉韧带重建术，具体步骤如下：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规手术区域消毒，在患侧胫骨结节内侧1.5 cm、胫骨平台下1.0 cm，取3.0 cm左右纵行切口，分离组织，逐层分离。暴露鹅足，仔细分离股薄肌和半腱肌肌腱，将肌腱止点切断并钝性分离，使用取腱器取出肌腱后进行编织。采用等长重建的方式建立骨隧道，先通过膝关节内解剖学参照点来定位股骨隧道，屈曲膝关节90°使用导针在定位点处开口后，将膝关节极度屈曲，使用导针沿规定方向建立通道，然后使用不同型号钻头完善通道。股骨隧道建立后，使用胫骨隧道定位器制备胫骨隧道。骨隧道建立后，使用刨刀将膝关节中骨屑进行清理。沿骨隧道拉入编织好的韧带，并固定好两端。术后常规进行患肢间断冰敷，抬高患肢以消肿，并给予消肿、止痛等药物对症治疗，患者在医生指导下分阶段进行康复锻炼。

试验组在对照组的基础上口服血府逐瘀汤，在血府逐瘀汤原方的基础上进行了药味和药量的调整，药方如下：炒桃仁9 g，红花12 g，当归15 g，柴胡12 g，瓜蒌15 g，生地黄12 g，黄柏12 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，金银花21 g，野菊花15 g，砂仁9 g，大黄3 g，赤芍12 g，甘草6 g。用水煎煮，1剂/d，分早晚2次分服用，患者连续服用2周。

1.4 观察指标①膝关节Lysholm评分:根据患者的主观感觉评估,主观评估指标是术后膝部疼痛(25 分)、关节稳定感(25分)、关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、大腿肌肉萎缩、工作和体育能力恢复情况等指标各占10分[4]。Lysholm总评分为100 分,其中95～100 分为优秀; 84～94 分为良好,体育活动后可有不适症状。观察并比较患者术前、术后2周、术后1个月、术后2个月的Lysholm评分变化。②视觉模拟评分(VAS)：比较2组患者在术前、术后2周、术后1个月的疼痛缓解情况，画一条长10 cm的直线,两端分别标上“无痛”(0)和“剧痛”(10),VAS评分由0到10，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，数值越高，提示患者疼痛程度越高。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字,轻度疼痛1～3分,中度疼痛4～6分,重度疼痛7～10分[5]。

2 结果

2.1 2组患者膝关节Lysholm评分比较术前2组患者膝关节Lysholm评分比较，P>0.05，差异无统计学意义；术后2周、术后1个月试验组膝关节Lysholm评分均明显高于对照组，P<0.05。表明服用加减血府逐瘀汤有利于前交叉韧带重建术后患者膝关节的功能恢复。见表1。

表1 2组患者膝关节Lysholm评分比较 (分，

2.2 2组患者VAS评分比较术前2组患者VAS评分比较，P>0.05，差异无统计学意义；术后2周、术后1个月试验组VAS评分低于对照组，P<0.05。表明血府逐瘀汤能有效降低患者术后疼痛。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (分，

2.3 2组患者不良反应比较2组患者治疗期间均未出现胃肠道症状、皮疹、膝关节疼痛加重、异常活动等不良反应。

3 讨论

ACL是人体膝关节中重要的稳定性结构, 平均长度38 mm, 宽度11 mm, 起于胫骨上端非关节面髁间前区的内侧及外侧半月板前角, 向上后外呈扇形, 止于股骨外侧髁内侧面的后部[6]。根据其在胫骨和股骨上附着点和走向的不同，分为前内侧束和后外侧束。这2束在膝关节不同位置发挥着不同的作用，其中前内侧束主要是在膝关节屈曲时防止胫骨过度前移，而后外侧束主要是在膝关节伸直时维持稳定，并控制膝关节旋转。

前交叉韧带损伤在膝关节损伤中很常见，随着国内交通、体育事业的发展, 膝关节前交叉韧带损伤逐渐增多, 其治疗效果也备受关注, 直接影响青壮年患者的生活质量[7]。其发病率较高, 美国人群的ACL损伤发病率估计为1/3000[8]。中国尚未有一般人群的发病统计报告，但有研究表明中国现役集训运动员ACL损伤的总体患病率为0.47%[9]，因为非专业运动员相比专业运动员对膝关节的保护意识和保护能力较差，因此在一般人群中的发病率要远高于专业运动员。

在临床上大多数前交叉韧带损伤为间接损伤，也就是在膝关节不发生直接碰撞的情况下，由于膝关节的屈曲角度、地面对下肢的反作用力以及肌肉的拉力等引起膝关节出现超过正常范围的活动，引起韧带紧张、拉伸，甚至断裂。当急性损伤发生时，患侧膝关节疼痛、肿胀、活动明显受限。前交叉韧带损伤直接导致膝关节不稳[10]，出现“打软腿”等症状，对患者生活造成影响。并且在损伤后膝关节内应力平衡被打破，会增加关节磨损，长期的关节不稳会引起骨关节炎的发生。在受伤后经过查体和影像学检查，特别是对软组织更敏感的磁共振检查，可以判断韧带损伤程度。如前交叉韧带仅为损伤，可佩戴膝关节支具固定保护，并进行制动，配合消炎镇痛、活血化瘀药物，达到较好的恢复效果。如果保守治疗无效或韧带断裂，采用手术方式重建韧带。

前交叉韧带损伤后的手术术式经过长期的研究和发展，从早期单纯的保守治疗到切开修补, 从韧带修补到韧带重建, 从切开手术到关节镜下的微创手术[11]。近些年来随着关节镜技术的发展，膝关节镜下重建前交叉韧带的技术越来越成熟，该手术方式对患者创伤较小，术后往往恢复得更快，已经成为临床上治疗前交叉韧带断裂损伤的主要方式。关节镜下采用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术能使患者术后早期进行系统功能康复训练,促进患者膝关节功能恢复,且术后并发症少[12]。常用的韧带重建材料有自体肌腱、同种异体肌腱[13]、人工韧带[14]，在临床上出于对经济条件和术后影响的考虑，多取患者自体肌腱来重建前交叉韧带，本研究中便采用自体股薄肌和半腱肌肌腱编织重建韧带的方法。

膝关节为下肢的重要关节，有着运动和负重功能。在膝关节手术后，尽快恢复膝关节活动度就成为临床医生必须考虑的问题。前交叉韧带重建手术可以为膝关节功能恢复创造条件,但重建后创伤反应,如肿胀、积液、疼痛等消退缓慢,缺乏简单实用的化解手段[15]。由于手术在膝关节内操作，需要制备骨道、清理关节等，对关节造成一定的创伤，患者在术后往往出现膝关节疼痛肿胀，对术后患者膝关节活动产生较大影响，需要在医生指导下配合康复锻炼来恢复。

前交叉韧带损伤属于中医学的“筋伤”，经脉受损导致气血不按常道循行, 气血溢于脉外或筋肉之间, 导致气滞血瘀留滞于关节, 久不化之则容易积聚成块, 从而导致关节肿胀、疼痛[16]。中药方剂作为中医学的重要组成部分，具有很高的实用价值，为骨科手术患者术后康复提供帮助，可以改善术后疼痛、肿胀症状。针对患者术后气滞血瘀的情况，根据中医理论，在治疗上可以配合行气活血的中药方剂来促进恢复。让患者在术后口服血府逐瘀汤，以起到减轻肿胀疼痛、尽早恢复的效果。该方出自清代王清任的《医林改错》,是行气活血的代表方剂，具有行气止痛、活血化瘀的作用[17]。在使用时对原方进行了调整，对药味和药量进行了加减。调整后方药继续以桃仁、红花为活血化瘀的主药，生地黄、赤芍、当归、牛膝以养血活血，此外生地黄、赤芍、黄柏、金银花、野菊花还可以清热凉血解毒，配合砂仁、赤芍行气止痛，辅以瓜蒌、薏苡仁利水消肿，加上大黄泄热通便，调整后方药配伍得当，既可以行气活血，又能利水消肿通便，可以更好地将术后患者体内的瘀血排出体外。

在本试验研究中，在术后服用血府逐瘀汤的患者术后疼痛明显低于对照组，且膝关节恢复情况优于对照组。提示血府逐瘀汤对前交叉韧带重建术后患者康复有着积极作用，可以改善患者生活质量，减轻疼痛，消除肿胀，有利于患者功能锻炼。方中药物配伍使用起到行气止痛、活血化瘀的作用，能够消除因受伤和手术出现的局部气血瘀滞。术后患者锻炼时往往会有疼痛感，试验组患者服用方剂后，疼痛感低于对照组，锻炼的积极性增强，膝关节锻炼的次数、频率、幅度等更符合要求，因此术后患肢肌力和活动度情况恢复较好。

综上，前交叉韧带损伤患者在进行关节镜下韧带重建手术后，服用加减血府逐瘀汤可以有效缓解疼痛，改善局部症状，加快患肢的恢复，其临床疗效显著，值得推广。