中西医治疗女性慢性盆腔疼痛研究进展*

骆雪,周文雅,秦尔奇

1.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075; 2.成都中医药大学附属第三医院,成都市郫都区中医医院,四川 成都 611730

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是指由各种功能性或器质性原因引起的以骨盆及周围组织周期性或非周期性疼痛为主要症状,且持续时间超过3～6个月的一组疾病或综合征[1]。相关研究表明,在全球范围内CPP发病率约为5%～26%[2],而在妇科门诊中约有10%的患者以CPP为就医的主要原因[3],在美国因CPP行腹腔镜检查者占40%,行子宫切除的占12%[4]。由此可见,CPP已经成为全球妇科医生面临的重大挑战之一,故将近20年中西医治疗CPP的文献进行整理,综述如下。

1 概述

1.1 西医病因CPP作为一组证候群,所涉及的疾病范围十分广泛,英国皇家妇产科学院将其病因分为妇科因素及妇科外因素。其中,妇科外因素可能与泌尿系统、消化系统、运动系统、神经内分泌系统和心理社会疾病有关[5-7],而妇科因素所占的比例约为20%～30%[8],常见的妇科疾病包括子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔瘀血综合征、盆腔炎、盆腹部手术史等[9],除此之外,吸烟、焦虑、重度抑郁和性侵史也会促使CPP的发生[10]。

1.2 中医病因病机中医无该病名的记载,但根据其临床表现,常归属于“妇人腹痛”“带下病”“热入血室”“癥瘕”及“不孕症”等范畴。从共性来看,总属于痛症范围,中医认为疼痛有虚实两端,或由瘀血、湿热等阻滞筋脉所致“不通则痛”,或由久病气血亏损导致“不荣则痛”,其中实证又因湿、热、瘀所致,而血瘀为其核心。据文献报道[11],CPP常见的中医证型有气滞血瘀兼郁热证、气滞血瘀证、湿热蕴结证,而在众多证型中以血瘀证最为常见,正如《血证论》云:“血家腹痛多是瘀血”。而“久病必虚”,“虚”和“瘀”又可相互促进、互为因果[12],又使得该病呈现出缠绵难愈的特点。

2 西医治疗

2.1 药物治疗西医治疗CPP常用的方法是口服镇痛药物,根据CPP的不同病因又可分别采用激素类和抗生素类药物等。口服抗生素对于急性期病原体的清除疗效确切[13],特别是对于急性盆腔炎导致的CPP,抗生素常为首选药物,通常可根据经验选择广谱类抗生素,然而约55%的CPP患者没有明确的病原体[14],这种情况下使用抗生素通常无效。对于一些有确切病因如子宫腺肌病、子宫内膜异位症等的CPP患者,口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素等效果显著,但由于长期使用激素会造成肥胖、多毛等,导致50%～75%的患者难以坚持[15]。对一些病因不明的CPP,早期使用镇痛药物如非甾体抗炎药、阿片类药物等可达到短期内迅速缓解疼痛的目的,但镇痛药无法从根本上解决患者疼痛的病因,长期使用会产生依赖,且停药后容易复发,只能暂时缓解患者的疼痛。有研究证实,一些精神类药物如三环素和戊三聚硫酸钠可通过减少炎症细胞因子的释放[16]、抑制肥大细胞释放组胺[17]、抑制脊髓痛觉传导通路,从而起到抗炎镇痛的作用[18]。此外,三环类抗抑郁药还可改善患者抑郁症状、缓解慢性疼痛和提高生活质量[19],其中对于睡眠质量的改善效果最为显著[20]。由此可见,口服药物对于各类型CPP均有一定的疗效,但是对于疼痛缓解期症状的改善、损伤组织的修复以及降低复发率收效甚微,这也是临床医师面临的难题。

2.2 手术治疗药物治疗失败的患者,通常采用侵入性治疗,包括手术介入治疗及穿刺诊疗等,但由于操作的有创性,一般不作为首选方式。对于各种原因导致的盆腔粘连,可选择粘连分离术。传统开腹手术可能会加重原有粘连或诱发新的粘连,而腹腔镜因其具有切口小、出血少等特点,已经成为妇科手术的主要方式,广泛运用于盆腔粘连松解[21],但术后再发粘连仍然是难以避免的并发症之一[22]。对于子宫内膜异位症患者,手术是较为有效的治疗方法,可根据患者自身情况及意愿选择异位病灶切除/消融术、神经消融、神经切除、子宫切除及卵巢切除术等[23-24]。神经切除术是近年的新技术,通过切除盆腔神经,阻断痛觉的传导,从而发挥镇痛作用[25]。常用方式包括骶前神经切除(presacral neurectomy,PSN)和子宫骶韧带神经切除(uterine nerve ablation,UNA)[26]。周小丹等[27]通过随机对照试验发现,在子宫内膜异位病灶切除术基础上增加腹腔镜骶前神经切断术,能够有效缓解慢性疼痛。然而,有研究称PSN及UNA对于子宫以外盆腔结构的疼痛效果不佳[28],常作为其他手术方式的补救手术[29]。随着介入放射学的发展,卵巢和髂内静脉栓塞治疗也成为CPP的治疗方式之一[30],研究证实,栓塞治疗目前尚不足以引起月经紊乱、内分泌失调等不良反应,且不会降低患者的生育率[31]。

2.3 物理疗法目前,物理疗法治疗CPP被推荐为一线治疗方法[32],常用的物理疗法除了盆底肌训练,还包括生物反馈治疗和电肌肉刺激、手法按摩等。盆底康复是通过不同频率和强度的电脉冲刺激盆底的肌肉和神经,以修复受损的盆底肌肉和神经,改善盆底功能。一方面可以激活内源性吗啡多肽能神经元,促进其分泌进而缓解疼痛[33];另一方面可以兴奋粗纤维,从而抑制疼痛的传导,进而治疗CPP[34]。磁治疗作为一种新型治疗方法,可通过提高疼痛阈值进而发挥镇痛作用,在CPP的治疗中疗效确切[35]。手法按摩,即治疗师找到对应的疼痛点或扳机点,进行点状按揉牵拉,从而降低神经肌肉的兴奋性,松解痉挛的盆底肌,促进局部血液循环,又可通过按压触痛点,提高痛觉阈值[36],从而达到减轻患者临床症状的目的。而在CPP中有一种由盆底肌肉和筋脉病变所导致的CPP称为盆底肌筋膜痛综合征(myofascial pain syndrome,MPPS)[37]。有研究证实[38],在电刺激生物反馈治疗基础上加用手法按摩,通过点按、弹拨患者疼痛部位,由深至浅对盆底肌的扳机点进行逐个按压,能更大程度地降低患者视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。因此,物理疗法作为一种新的疗效确切且普遍适应的治疗方式,逐步广泛应用于CPP的治疗中。

3 中医治疗

3.1 中医内治法《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”临床中又根据“虚则补之,实则泄之”的原则,对患者进行辨证论治,审证求因,随证加减,均可取得显著疗效。国医大师许润三认为,慢性盆腔疼痛的病机为瘀血阻滞冲任胞脉,故在温经活血化瘀的治疗基础上,随症加减,常选用桂枝茯苓丸、七厘散、理中汤等[39]。徐海冰等[40]认为,该病的病机特点为湿热瘀阻,主张采用四妙散为主方以清利湿热、化瘀止痛。魏绍斌教授在瘀血内阻的基础上提出,气虚湿热瘀结是该病常见的特色共性病机,也是病情缠绵、反复发作的关键所在,从而提出“益气清湿化瘀法”,常选用理冲汤、玉屏风散合失笑散加减,在临床中取得良好的疗效[41]。厉健教授认为,现代女性因贪食冷饮导致寒从中生,或寒邪外袭,故CPP以寒凝血瘀型多见,常以散寒化瘀、补阳止痛为治法,主方选用少腹逐瘀汤[42]。现代药理学研究表明[43],该方的组成药物具有抗炎、解热镇痛等作用。由此可见,中药汤剂可以根据患者个体之间的差异,制定个体化的治疗方案,不仅可以促进炎症的吸收,缓解患者的疼痛,提高患者的生活质量,又可提高患者自身的免疫力,从而降低疾病的复发率。

3.2 中医外治法中医外治也是临床中常用的辅助治疗方式之一。目前,常用的外治法包括针灸、中药灌肠、中药外敷、穴位贴敷、耳穴压豆、穴位注射等。

3.2.1 针灸疗法针灸分为针刺和灸法两类。针灸作为中医学传统有效的治疗手段,具有改善患者的临床症状、减少不良反应、提高生活质量等优势[44]。针灸治疗CPP,选穴位于前10位分别为中极、关元、三阴交、秩边、肾俞、水道、气海、次髎、阴陵泉、足三里等。常用穴位所在经络为任脉、脾经、膀胱经,且肝经、胃经也有所涉及。近年来,针灸广泛运用于各种疼痛性疾病的治疗,取得了一定的疗效[45]。刘颖华等[46]将144例CPP患者随机分为两组,对照组给予布洛芬缓释胶囊口服,治疗组在此基础上加用针刺治疗(选穴:关元、水道、归来、肾俞、次髎,其中水道、归来、肾俞、次髎行电针疗法),结果显示,两种方式均可缓解患者下腹部、腰骶部的疼痛,但针刺联合布洛芬缓释胶囊疗效更加显著,局部体征(特别是宫底韧带触痛)改善更加明显。胡蝶燕等[47]采用针刺配合温针灸治疗的CPP,结果显示,单纯使用针刺配合温针灸的有效率为95.24%,明显高于对照组的80.95%。这也进一步证实针刺配合温针灸治疗盆腔炎后遗盆腔痛的效果更为显著[48]。赵氏雷火灸作为一种独特的治法,通过燃烧时产生的热力和红外线辐射作用,使得药物分子渗透到腧穴内,再通过腧穴的传导作用,直达病灶,从而起到止痛作用[49]。杜巧琳等[50]采用赵氏雷火灸治疗CPP,结果显示,治疗2周后疼痛评分明显低于治疗1周后。目前,关于针灸镇痛的机制尚缺乏统一的说法,多数学者认为可能与神经调节、免疫调节、抗炎镇痛等多方面有关[51-52]。由于针灸治疗缺乏统一的标准,临床选穴配穴、行针手法、留针时间等大多都是依靠医者自身经验,故难以形成系统化的诊疗方案,虽然临床效果确切,但仍需制定相应的诊疗规范。

3.2.2 中药灌肠疗法中药灌肠疗法是使用具有解毒、化瘀、理气等功效的药液或渗入散剂注入直肠深部,利用肠道吸收药物以治疗疾病的一种方法。现代医学认为,直肠为子宫的邻近器官,并且直肠静脉具有丛壁菲薄,缺乏外鞘,中小静脉没有瓣膜和静脉丛多等特点,盆腔脏器的静脉系统像一个水网相连的沼泽[53],药物经直肠吸收后直接进入盆腔静脉丛,局部药物浓度更高,治疗作用更强,生物利用度更高[54]。同时,经过直肠给药避免了药物对于胃肠道的刺激,同时也避免了肝脏的首过效应,减轻了药物对于肝脏及胃肠道的不良反应。CPP的病位多在深层,口服药物难以到达深部组织,起效缓慢,而中药灌肠疗法又正好能够解决这一问题。研究发现,抗菌药物联合中药灌肠治疗炎症控制时间快、治愈率高[55],能够降低CPP患者D-二聚体、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎性指标,达到缓解疼痛的目的[56]。与单纯使用抗生素相比,中药灌肠的复发率(14%)明显低于使用抗生素(32%)[57]。由此可见,中药灌肠在治疗CPP中具有疗效好、复发率低、接受度高等优势。

3.2.3 中药外敷疗法中药外敷是将药物直接外敷于体表,使有效成分经由皮肤、黏膜渗入,直达病所。中药外敷能够使药物通过皮肤毛孔进入到腠理当中,以实现通经贯络的效果[58]。熊夏思[59]通过使用自制藤药联合康妇消炎栓治疗80例CPP,有效率为93.75%,明显高于单纯使用康妇消炎栓者。张菊玲等[60]将自制暖宫止痛散制成药饼,非经期睡前趁热敷于CPP患者腰部及骶部,治疗组有效率为96%。研究表明[61-62],中药外敷用于疼痛相关性疾病均具有明显的效果。外敷均采用热敷,通过药物的热力作用可以加快血液循环,进而促进炎症的吸收;另一方面又可促进瘀血的吸收,减轻疼痛。

3.2.4 穴位贴敷疗法穴位贴敷是指以经络学说为理论基础,将中药研制后,贴敷于相应穴位,通过经络腧穴的传导,从而调和气血阴阳。穴位贴敷具有双重治疗作用,一方面是对穴位的直接刺激作用;另一方面包括药物经皮肤吸收后产生相应的药理效应[63]。朱小贞等[64]将温宫方敷于寒凝血瘀型CPP患者双侧子宫、气海、双侧天枢、关元等穴位,结果显示,穴位贴敷可明显提高治愈率,改善患者心理及身体症状,并且无明显不良反应。穴位贴敷作为一种具有鲜明特色的中医外治方法,操作简单、可接受度高,且无明显不良反应,故在临床可作为CPP患者重要的辅助治疗方式。

3.2.5 耳穴压豆疗法耳穴压豆通常选用王不留行籽固定于胶布上,粘贴于耳部各腧穴,从而产生持续性刺激作用。中医古籍中就有“耳乃宗脉之所聚也”的记载,即人体全身的各条经脉和络脉皆可以上行并结于耳窍,耳穴压豆可以帮助调节全身相应的脏腑经络而达到治疗全身各种疾病的目的[65]。同时,耳穴压豆也具有良好的镇痛作用[66]。钮健等[67]将王不留行籽压于CPP患者耳部压痛部位,结果显示,耳穴压豆可以缓解患者的疼痛,并且可降低血液中炎症因子水平。但是由于其带来的耳部的疼痛等不适感,在临床中患者的接受度较低,导致使用率也有所降低。

3.2.6 穴位注射疗法穴位注射是根据穴位主治功能和药物的药理作用,采用小剂量中药或西药注入腧穴以治疗疾病的方法,是一种针刺、穴位和药物相结合的治疗方法。李洁等[68]采用穴位注射治疗CPP,有效率达97%。

3.3 其他疗法由于CPP的病程长,复发率高[69],且病程迁延,单一的治疗方式很难达到理想效果[70]。吕剑萍[71]研究发现,慢性应激和灾难性生活事件与CPP有关,社会因素所致的慢性疼痛占CPP病因的5%～25%,并且疼痛的持续存在往往导致患者出现情绪焦虑、认知障碍、行为异常等社会问题[69]。而心理疗法可减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪,从而提高患者的依从性[72]。认知行为疗法是一种不同于传统药物、手术、物理等治疗方法的新型方法[73],通过与患者的充分沟通循序渐进地纠正患者对自我、周围环境以及未来的错误认知,并形成新的、正确地认知[74]。随着生物-心理-社会医学模式的发展,在CPP的治疗中,在重视身体因素的同时,更应该重视心理因素对于疾病发生、发展及疾病康复的影响。作为一种普遍适应,并且没有绝对禁忌证的治疗方法,心理治疗的地位在日后的诊疗中更应该得到重视。

4 结语

CPP作为一种妇科临床常见而又复杂的疾病,失治、误治都会加重病情,影响女性的身心健康。目前,中医和西医治疗CPP的方法多种多样,每种方式都具有其优缺点。西医主要治疗方式有药物治疗、手术治疗及物理治疗等。药物治疗易出现胃肠道反应等副作用;手术治疗术后易复发;而物理治疗作为一种外治法,其具有疗效确切、接受度高、简便安全等优势。中医药遵循“整体观念”以及“辨证论治”的基本原则,治疗方式包括中医内治法和中医外治法,具有疗效明显、不良反应少、可有效降低复发率等优势。然而,各种治疗方式均存在一定不足:西医疗法短期内疗效确切,但不良反应及复发率高,而中医疗法虽然在一定程度上可降低患者的复发率,但起效慢,患者难以坚持。故今后,要注重将中西医优势结合起来,探索更加安全有效的中西医综合治疗方式,为患者制定个体化治疗方案。