郭嫦梅 王琳 王叶娟
机械通气是儿科重症监护病房(Pediatric Intensive Care unit,PICU)常用的治疗方法,随着呼吸机在基层医院普及,其带来的临床问题也得到越来越多的关注[1]。儿童气道管理相对困难,故PICU 呼吸机相关性肺炎(ventilator associatedpneumonia,VAP)发生率较高[2]。VAP 指机械通气48 h后发生的肺部感染,是医院获得性肺炎中的常见类型,不仅易导致患儿脱机困难,还可能危及患儿生命[3]。病原体的复杂性是导致VAP 治疗难度增加的主要原因,研究发现,机械通气患儿呼吸道常有细菌和真菌定植,且细菌与真菌之间存在相互作用,共同影响VAP 的病理机制与预后[4]。念珠菌是一种常见的条件性致病真菌,既往研究发现念珠菌的定植可影响机体对细菌感染的免疫应答过程[5],但念珠菌对细菌性VAP 的影响相关报道较少。可溶性白细胞介素-2 受体(soluble interleukin-2 receptor,SIL-2R)、白细胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1,sTREM-1)均为感染相关细胞因子,本研究旨在探讨呼吸道念珠菌定植与儿童细菌性VAP 及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 的关系,详述如下。
选择保定市竞秀区妇幼保健院2020年6月至2022年6月期间80 例细菌性VAP 患儿作为研究对象。细菌性VAP 诊断标准[6]:机械通气时间48 h以上出现肺炎症状,X 线片可见胸部新发或进展性病灶,细菌培养阳性,同时满足以下3 项中的至少2 项:①体温>38℃或<36℃,且持续2 h 以上;②气管、支气管可见脓性分泌物;③白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L,排除肺栓塞、肺水肿等疾病后即可确诊。纳入标准:年龄<12 岁;机械通气时间>48 h;病情及生命体征相对稳定;患儿监护人对本研究知情同意。排除标准;治疗期间病情急剧恶化者;临床资料不完整者。根据有无呼吸道念珠菌定植分为定植组、未定植组。呼吸道念珠菌定植诊断标准[7]:呼吸道分泌物念珠菌培养结果为阳性。定植组36 例,男20 例,女16 例;年龄1~11岁,平均(6.07±1.24)岁;机械通气时间5~10 d,平均(7.22±1.19)d;原发疾病颅内感染21 例,脑损伤8 例,外伤4 例,先天性心脏病3 例。未定植组44例,男23 例,女21 例;年龄1~12 岁;平均(6.12±1.39)岁;机械通气时间4~11 d,平均(7.05±1.24)d;原发疾病颅内感染24 例,脑损伤9 例,外伤7 例,先天性心脏病4 例。两组患儿性别、年龄、机械通气时间、原发疾病差异比较均无统计学意义(P>0.05)。本研究在医院伦理委员会批准下开展。
①生化指标:采集患儿空腹外周静脉血3 mL,3 000 r/min 离心10 min,离心半径为13.5 cm,留取上清液。采用OLYMPUS 2700 生化分析仪检测血清β-葡聚糖、血肌酐、谷丙转氨酶、白细胞计数、白蛋白,酶联免疫吸附法测定血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平。②肺部感染程度(clinical pulmonary infection score,CPIS)评分[8]:分别对X 线片浸润影、白细胞计数、氧合交换指数、体温、气管分泌物进行计分,总分值为12 分,分值越高提示肺部感染程度越严重。
比较定植组、未定植组患儿血清β-葡聚糖水平、CPIS 评分,常规实验室指标(血肌酐、谷丙转氨酶、白细胞计数、白蛋白)及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平,采用Pearson 相关性分析血清β-葡聚糖水平与CPIS 评分、常规实验室指标及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 的相关性。
使用SPSS 22.0 进行数据分析,计量数据符合正态分布以()加以描述,两组比较采用独立样本t检验;计数资料采用n(%)表示,采用χ2检验进行组间比较;采用Pearson 进行相关性分析。均以P<0.05 为差异有统计学意义。
定植组血清β-葡聚糖水平、CPIS 评分均高于未定植组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿血清β-葡聚糖、CPIS 评分比较(±s)Table 1 Comparison of serum β-glucan and CPIS scorebetween the two groups(±s)
表1 两组患儿血清β-葡聚糖、CPIS 评分比较(±s)Table 1 Comparison of serum β-glucan and CPIS scorebetween the two groups(±s)
组别定植组未定植组t 值P 值n 36 44 β-葡聚糖(ng/L)78.63±7.17 61.09±4.22 13.610<0.001 CPIS 评分(分)7.01±1.65 4.85±1.24 6.682<0.001
定植组血肌酐、谷丙转氨酶、白细胞总数均高于未定植组,白蛋白低于未感染组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿常规实验室指标比较(±s)Table 2 Comparison of routine laboratory indicators between two groups of children(±s)
表2 两组患儿常规实验室指标比较(±s)Table 2 Comparison of routine laboratory indicators between two groups of children(±s)
组别定植组未定植组t 值P 值n 36 44血肌酐(μmol/L)174.79±33.15 152.16±27.42 3.343 0.001谷丙转氨酶(U/L)88.62±15.68 70.79±14.60 5.256<0.001白细胞计数(×109/L)18.06±4.19 14.13±3.76 4.417<0.001白蛋白(g/L)25.75±3.28 28.92±2.73 4.719<0.001
定植组血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均高于未定植组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1水平比较(±s)Table 3 Comparison of serum SIL-2R,IL-18 and sTREM-1 levels between two groups of children(±s)
表3 两组患儿血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1水平比较(±s)Table 3 Comparison of serum SIL-2R,IL-18 and sTREM-1 levels between two groups of children(±s)
组别定植组未定植组t 值P 值n 36 44 SIL-2R(kU/L)476.79±73.42 331.06±66.15 9.329<0.001 IL-18(pg/mL)327.43±50.85 262.19±48.27 5.871<0.001 sTREM-1(ng/mL)146.79±31.72 102.64±27.68 6.646<0.001
Pearson 相关性分析显示,血清β-葡聚糖与CPIS评分、血肌酐、白细胞计数及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均呈正相关(P<0.05)。见表4。
表4 β-葡聚糖与CPIS 评分、常规实验室指标及SIL-2R、IL-18、sTREM-1 相关性分析Table 4 Correlation between β-glucan and CPIS score,routine laboratory indicators,SIL-2R,IL-18 and sTREM-1
气管插管机械通气是儿童重症监护室的常用治疗手段,随着呼吸机的广泛应用,医院获得性肺炎的发生率也逐渐提高[9]。VAP 主要发生于气管插管机械通气48 h 后,其病原菌复杂,以耐药菌感染为主。患儿体内通常同时存在细菌与真菌定植,真菌定植与细菌性VAP之间的作用已成为临床研究热点[10]。
念珠菌是一种常见的深部感染真菌,重症基础疾病患者感染后可造成肺部侵袭性感染,侵犯肺部、支气管,甚至播散到周身其他部位[11]。数据显示,机械通气患者呼吸道念珠菌定植率超过50%,PICU 患儿本身免疫力较差,气道管理困难,加之呼吸道自然防御机制在侵入性操作后进一步受损,随着机械通气时间延长,微生物更容易下行定植在呼吸道[12]。念珠菌定植于呼吸道后,可与其他致病菌相互影响,直接或间接参与细菌性感染的病情发展。β-葡聚糖是念珠菌细胞壁的构成成分,当念珠菌进入深部组织后,经体内吞噬细胞吞噬、消化,β-葡聚糖从细胞壁中释放进入血液,因此可在血液中检测到其水平升高。既往研究证实,念珠菌感染患者血清β-葡聚糖水平显著高于其他病菌感染,故通过检测血清β-葡聚糖水平可评估患儿念珠菌感染程度[13]。本研究结果亦显示,呼吸道念珠菌定植的VAP 患儿血清β-葡聚糖水平高于无呼吸道念珠菌定植的患儿。CPIS 评分系统从多个角度评估VAP 患儿病情,可作为肺部感染程度评估指标。本研究显示,定植组患儿CPIS 评分高于未定植组,提示呼吸道念珠菌定植的细菌性VAP 患儿肺部感染程度较无呼吸道念珠菌定植的患儿更为严重。进一步比较患儿临床数据发现,定植组血肌酐、谷丙转氨酶、白细胞总数均高于未定植组,白蛋白低于未感染组,证实存在呼吸道念珠菌定植的细菌性VAP 患儿机体肾脏功能状态、营养状态更差。
SIL-2R 是具有免疫抑制作用的复合性粘蛋白,可与T 淋巴细胞周围的白细胞介素-2(nterleukin-2,IL-2)结合,降低内分泌效应,可反映细胞免疫活动程度[14]。SIL-2R 在正常人血清中含量较低,其异常升高可作为诸多疾病的诊断、病情鉴别及预后评估标准。IL-18 是单核巨噬细胞产生的具有多重生物学效应的细胞因子,具有促进T 淋巴细胞分化的作用。研究显示,呼吸道感染患者血清IL-18 水平异常升高,提示其可能与呼吸道感染疾病的发生发展有关[15]。sTREM-1 属于炎症相关免疫球蛋白家族成员,研究发现细菌性肺部感染患者肺泡灌洗液及血清中sTREM-1 高于正常水平。临床采用纤维支气管镜获取标本进行微生物培养的方法进行VAP 诊断,虽然准确率较高,但缺乏时效性,不适用于作为病情评估方法,因此临床需要寻找更加简便、可靠的指标[16]。本研究结果显示,定植组血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均高于未定植组,提示血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平上调可能与呼吸道念珠菌定植有一定关联。进一步Pearson 相关性分析显示,血清β-葡聚糖与CPIS 评分、血肌酐、白细胞计数及血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1 水平均呈正相关,证实念珠菌感染程度与VAP患者病情程度、器官受损程度及SIL-2R、IL-18、sTREM-1均存在相关性。基于上述结果,呼吸道念珠菌定植可能与SIL-2R、IL-18、sTREM-1 等细胞因子表达上调有关。
综上所述,儿童细菌性VAP 合并呼吸道念珠菌定植可进一步加重病情、肺部感染严重程度及脏器功能损伤,且与血清SIL-2R、IL-18、sTREM-1的表达上调有关,未来可进一步扩大样本,进一步深入研究,探讨念珠菌定植与IL-2R、IL-18、sTREM-1 表达的关系,以明确其机制。