右美托咪定复合盐酸羟考酮用于腹腔镜输尿管切开取石术后镇痛临床研究*

胡正权，刘大闯，王 梅，周 海，江钦玉

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管中上段结石的有效方法[1］，完善的术后镇痛可有效缓解患者术后疼痛，促进康复。患者自控静脉镇痛（PCIA）为目前临床常用的术后镇痛手段，盐酸羟考酮+托烷司琼为PCIA的主要用药方案，其中盐酸羟考酮起效快，不良反应少，可有效缓解中、重度急慢性疼痛和癌痛，常作为多模式镇痛的基础用药[2］。但长期应用发现，该术后镇痛方案效果欠佳，特别是补救镇痛次数较多，需改进。右美托咪定兼有镇痛、抗焦虑和镇静催眠作用，可减少术后阿片类药物用量及不良反应，增强其镇痛效果[3-4］，且其与盐酸羟考酮作用位点不同，可发挥协同作用[5-6］。为此，本研究中探讨了右美托咪定复合盐酸羟考酮用于腹腔镜输尿管切开取石术后镇痛效果，为该类手术后多模式镇痛方案提供选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ-Ⅲ级[7］；年龄18～65岁；体质量指数（BMI）18.5～29.9 kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：泌尿系统感染及重度肾功能不全；输尿管下段及肾结石；恶性疾病；影响肾功能的其他疾病；有慢性疼痛、长期使用镇痛或精神药物、麻醉药物过敏、神经及精神系统疾病、酒精滥用史；严重肝功能异常；术前24 h内使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药物。

病例选择与分组：选择医院泌尿外科病区2019年1月至2020年6月收治择期行腹腔镜输尿管切开取石手术的患者80例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=40）

1.2 方法

两组患者入手术室后开放静脉通道，均局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术和常规心电监护。依次静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格为每支5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格为每支10 mL∶20 mg）0.15～0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为每支1 mL∶50μg）0.5 mg/kg和注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格为每支5 mg；下同）0.2 mg/kg行麻醉诱导，诱导完毕后行气管插管和机械通气，术中予静脉泵注丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格为每支20 mL∶200 mg）4～6 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格为每支1 mg）0.3μg/（kg·min）和间断给予注射用苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg行维持麻醉。维持脑电双频指数（BIS）40～60、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧饱和度（SpO2）95%～100%。术毕前15 min时连接PCIA，对照组予盐酸羟考酮注射液（U.K.NAPPPharmaceuticals Limited，进口药品注册证号H20130313，规格为每支2 mL∶20 mg）1 mg/kg，盐酸托烷司琼注射液（西安迪赛生物药业有限责任公司，国药准字H20100070，规格为每支5 mL∶5 mg）5 mg；观察组予盐酸羟考酮注射液0.6 mg/kg+盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220，规格为每支2 mL∶0.2 mg）3.8μg/kg+盐酸托烷司琼注射液5 mg。均加氯化钠注射液100 mL稀释。参数设置：背景输注速率2 mL/h，自控镇痛剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

记录患者术后6，12，24，48 h的生命体征[指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）］，镇痛镇静情况[指标包括视觉模拟（VAS）评分[8］和Ramsay镇静评分[9］］。VAS评分计0～10分，分数越高表明疼痛越剧烈。Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒；以2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。记录术后48 h内患者补救镇痛（VAS评分＞4分时静脉注射地佐辛注射液5 mg）次数及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况，并于发生恶心、呕吐时静脉注射盐酸托烷司琼注射液2 mg。分别于术前（麻醉诱导前）及术毕0，12，24，48 h时采集患者静脉血，检测血清内皮素-1（ET-1）、皮质醇（Cor）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平；同时记录尿量。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。观察组术后48 h内补救镇痛次数为1次，明显少于对照组的5次（P＜0.05）。

表2 两组患者手术情况比较（±s，n=40）Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s，n=40）

表2 两组患者手术情况比较（±s，n=40）Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s，n=40）

组别对照组观察组手术时间（min）70±18 68±16拔管时间（min）14±3 16±3术中补液量（mL）1208±112 1190±118术中出血量（mL）49.8±9.2 54.1±9.7

表3 两组患者术后生命体征比较（±s，n=40）Tab.3 Comparison of postoperative vital signs between the two groups（±s，n=40）

表3 两组患者术后生命体征比较（±s，n=40）Tab.3 Comparison of postoperative vital signs between the two groups（±s，n=40）

注：与对照组比较，*P＜0.05。下表同。Note：Compared with those in the control group，*P＜0.05（for Tab.3-6）.

指标MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组6h 95.5±11.6 93.4±12.5 81.7±8.6 80.1±8.9 98.1±1.0 99.2±0.8*12h 87.2±10.3 85.9±10.6 77.7±11.2 76.5±9.0 97.6±1.1 99.1±1.3*24h 84.9±12.3 82.8±11.9 75.6±10.5 72.9±9.3 97.9±1.3 99.6±0.7*48h 85.4±11.2 83.4±12.2 75.2±8.9 73.7±8.6 98.2±0.8 99.4±1.1*

表4 两组患者术后镇痛、镇静效果比较（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of postoperative analgesia and sedation effects between the two groups（±s，point，n=40）

表4 两组患者术后镇痛、镇静效果比较（±s，分，n=40）Tab.4 Comparison of postoperative analgesia and sedation effects between the two groups（±s，point，n=40）

指标VAS评分Ramsay镇静评分组别对照组观察组对照组观察组6 h 4.3±0.7 2.8±0.6*1.9±0.6 3.5±0.5*12 h 3.7±0.5 2.5±0.9*2.1±0.4 3.2±0.6*24 h 3.2±0.8 2.1±0.6*2.1±0.6 2.8±0.7*48 h 2.8±0.7 1.9±0.5*2.2±0.5 2.9±0.5*

表5 两组患者血清应激因子水平及尿量比较（±s，n=40）Tab.5 Comparison of serum stress factor level and urine volume between the two groups（±s，n=40）

表5 两组患者血清应激因子水平及尿量比较（±s，n=40）Tab.5 Comparison of serum stress factor level and urine volume between the two groups（±s，n=40）

指标BUN（mmol/L）Cr（μmoI/L）Cor（ng/mL）ET-1（ng/L）尿量（mL）组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组术前8.6±1.7 8.9±2.1 156.2±68.4 139.8±58.6 219.6±22.6 208.8±21.4 56.5±5.9 54.6±6.8术后0h 8.8±2.0 8.3±0.9 150.3±54.9 144.7±62.8 388.7±45.2 396.7±50.2 92.2±11.1 93.4±9.8 201±49 189±57 12h 6.2±1.3 4.9±1.6*92.7±35.9 80.5±36.4*308.5±36.9 258.2±28.8*80.9±7.0 69.5±7.5*2537±226 2673±231*24h 5.4±1.8 4.2±0.9*82.1±24.1 60.5±16.3*280.3±28.3 243.7±25.4*75.6±7.4 61.7±5.8*5247±351 6146±372*48h 5.6±1.7 4.2±1.3*71.8±18.4 55.1±12.8*260.9±27.9 235.5±24.7*67.9±6.4 60.2±6.5*10485±1142 12285±1312*

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例（%），n=40］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%），n=40］

3 讨论

输尿管结石常导致血尿、肾积水等严重并发症，严重影响患者肾功能[10］，腹腔镜下输尿管切开取石手术可有效治疗输尿管中上段结石[11］。完善术后镇痛方案可有效缓解术后疼痛，减少应激反应，促进肾功能恢复[12］。

本研究结果显示，观察组术后VAS评分明显低于对照组，且术后48 h内补救镇痛次数明显少于对照组，提示盐酸羟考酮与右美托咪定复合可作用于不同位点而发挥协同镇痛作用，镇痛效果明显优于其单用。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可使蓝斑核中的去甲肾上腺素能神经超极化，抑制向大脑传递伤害性刺激信号而产生镇静、抗焦虑及麻醉效应[13］；盐酸羟考酮为纯阿片μ和κ受体激动剂，通过活化中枢神经元阿片受体发挥镇痛作用[14］。有文献报道，右美托咪定可减少阿片类药物剂量，并减少后者的不良反应[15］，与本研究结果一致。

血清BUN与Cr为反映肾功能的常用指标；Cor和ET-1是机体应激反应过程中敏感的标志物和介导物，对于调控全身炎性反应和急性应激反应有重要作用[16］。有文献报道，活化μ，κ受体分别影响利尿作用及促进尿液生成[17］。本研究中，观察组术后12，24，48 h时血清BUN，Cr，Cor，ET-1水平均明显低于对照组，尿量明显多于对照组，表明右美托咪定复合盐酸羟考酮可有效抑制术后机体应激反应，改善肾功能，与前述研究结论一致。原因为阿片类麻醉药物主要作用于μ阿片受体，其与羟考酮亲和力较低（仅为吗啡的1/10～1/5）[18］。研究表明，术中持续输注右美托咪定可抑制机体应激反应，阻滞支配肾脏的交感神经，扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能[19-20］。

本研究中，观察组患者术后Ramsay镇静评分明显高于对照组，原因为右美托咪定的镇静、镇痛效果具有剂量依赖性，达到“封顶现象”剂量后，如继续增加剂量，不良反应（常见的有心动过缓、低血压等）[21］发生率会显著升高[22］。本研究中，观察组术后各时点MAP，HR虽均低于对照组，但差异无统计学意义，提示右美托咪定给药剂量3μg/kg低于“封顶效应”值，相对安全。

综上所述，盐酸羟考酮与右美托咪定复合可有效缓解患者腹腔镜输尿管切开取石术后疼痛，改善肾功能，且效果优于其单用。