洗浴在儿童特应性皮炎中应用的研究进展

刘正强，余 红

上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科，上海 200092

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种主要累及皮肤，且多发于儿童的慢性复发性皮肤病[1]。全世界范围内，儿童AD发病率约为15%～20%，成人AD发病率约为1%～3%[2-3]。皮肤护理是AD管理的第一步。多项研究发现，根据AD病情进展，选择适当的洗浴方式可去除皮损表面污垢，增加皮肤角质层水合程度，对于病情改善效果显著[4-8]。近年来，国内外成人和儿童AD诊疗共识/指南均指出，在外用糖皮质激素(topical corticosteroids，TCS)或钙调神经磷酸酶抑制剂(topical calcineurin inhibitors，TCI)治疗的同时，选择规范的清洁沐浴方式，同时尽早、足量使用润肤剂以修复皮肤屏障及保湿，强调洗浴对于AD治疗的重要性[9-19]。目前将洗浴作为AD患者的基础治疗尚无定论，对于洗浴的细节，如洗浴频率、洗浴温度、沐浴露使用与否等尚无统一标准，造成临床上较多AD患者的洗浴依从性下降，而对皮损的不当护理又进一步导致皮损加重。因此，本文基于国内外相关指南，就近年来洗浴在儿童AD的应用进展进行阐述，以期为临床提供借鉴。

1 洗浴在AD中应用的循证医学证据

1.1 洗浴与AD

多项研究证据表明，洗浴可有效改善AD患儿的临床症状。Kameyoshi等[20]的研究纳入58例中至重度AD患儿，随机分为不洗浴组(n=15)、每天洗浴组(n=22)、仅前2周每天洗浴组(n=11)和仅后2周每天洗浴组(n=10)，并在基线、2周和4周时记录患儿AD疾病严重程度评分(severity scoring of atopic dermatitis，SCORAD)。结果发现，每天洗浴组和仅前2周洗浴组的SCORAD评分显著改善；根据SCORAD评分对受试者进一步分类后发现，洗浴仅对有严重皮疹的患儿有效。Kim等[4]对81例AD患儿进行前瞻性观察性研究，要求观察对象每天洗浴10～15 min后立即涂抹润肤剂，持续2周，并将患儿分为依从性良好组(每天洗浴1次)和依从性欠佳组(每周≥2 d不洗浴)，记录其SCORAD评分、经皮水散失(transepidermal water loss，TEWL)、瘙痒和睡眠的视觉模拟量表评分。结果发现，依从性良好组的SCORAD评分、瘙痒和睡眠评分改善均有统计学意义(P均<0.001)；同时，随访结束时，依从性良好组的SCORAD评分改善程度显著高于依从性较差组(P=0.038)。有趣的是，日本学者提出学童可在午休期间进行淋浴的皮肤护理建议(即课间洗浴)，认为可改善AD症状[5，7]。Mochizuki等[5]对53例患有AD的小学生进行前瞻性非随机临床试验，指导患儿在维持原治疗的基础上，每天课间进行洗浴以去除汗水、沙子和灰尘，并持续6周，同时记录AD症状评分。结果显示，在第2周、4周、6周随访时，受试者的AD症状评分均较基线显著降低(P均<0.05)。

选择适当的洗浴方式对AD患者具有显著临床获益的可能原因，除与清除皮损表面污垢、增加皮肤角质层水合程度等有关外，亦与皮肤菌群丰度改善密切相关。皮肤菌群丰度失调是AD的关键致病因素之一。研究表明，AD患者的皮肤菌群丰度失调主要表现为金黄色葡萄球菌比例增高，而金黄色葡萄球菌的克隆增加也与其皮疹症状加剧相关[21-24]。Murota等[7]对11例患有轻至重度AD的小学生开展前瞻性非随机临床试验，指导患儿每天课间洗浴20 min，并记录湿疹面积及严重程度指数(eczema area and severity index，EASI)、TEWL、皮损累及体表面积和金黄色葡萄球菌定植情况。结果发现，4周后受试者的金黄色葡萄球菌定植数量均较基线显著减少，EASI评分、皮疹累及体表面积亦显著改善，而TEWL值无明显差异。因此，洗浴可能通过对抗金黄色葡萄球菌定植，进而减轻炎症、改善皮损严重程度。

此外，有学者提出“预水合”概念，即在洗浴15～20 min后，皮肤角质层含水量增加，再于皮损处局部外用激素药膏。对于中重度AD患者，皮肤“预水合”可使患者显著获益。Hajar等[6]选取75例中重度AD患者(含41例儿童)为研究对象，指导患者洗浴15～20 min后涂抹外用激素药膏，每天洗浴1～2次，维持1～3周，并评估研究者整体评分(investigator global assessment，IGA)。结果发现，所有受试者的IGA评分均有改善；其中，59例(79%)患者的IGA评分明显改善，10例(13%)中度改善，3例(4%)轻度改善，3例(4%)达到临床治愈。

1.2 洗浴频率与时长

多项证据表明，在AD患儿的治疗中，洗浴频率的高低可能并不影响治疗效果。Koutroulis等[25]纳入28例中度AD患儿，随机分为每天洗浴1次组(n=12)和每周洗浴2次组(n=16)，进行为期2周的随访，采用SCORAD评分记录皮疹严重程度变化。结果发现，与基线相比，随访时两组SCORAD评分均显著减小，但2周时两组间SCORAD评分较基线变化无显著差异。Hua等[26]纳入13项前瞻性研究的Meta分析发现，洗浴频率1周<7次与1周≥7次患儿的EASI评分在随访前后无显著差异。

然而，洗浴时间过长可能导致皮肤水合程度降低，从而增加AD患儿的皮损严重程度。Koutroulis等[27]纳入104例轻至中度AD患儿进行观察性研究，采用问卷调查患儿的洗浴习惯，包括洗浴频率和时长，并记录SCORAD评分。校正年龄、性别等多因素后发现，洗浴时长为20～30 min的患儿SCORAD评分高于洗浴时长为10～20 min的患儿(P=0.001)，而洗浴频率与SCORAD评分无关。该研究进一步证实，较长的洗浴时间与AD皮损严重程度关联更为密切。

1.3 清洁剂使用对AD的影响

是否使用清洁剂是洗浴时应考虑的重要因素之一。Lavender等[28]纳入100名出生24 h以内的足月顺产新生儿，将其随机分为清洁剂洗浴组(n=49)和清水洗浴组(n=51)，记录两组的TEWL值、角质层含水量和皮肤表面pH值。结果发现，两组新生儿在出生后24 h内、出生后4周和8周的TEWL值、角质层含水量和皮肤表面pH值的变化均无显著差异。该研究表明，仅用清水洗浴对皮肤角质层含水量的影响并不差于清洁剂。Inuzuka等[29]纳入29例年龄<15岁且已涂抹外用激素药膏至少2 d的AD患儿，嘱患儿一侧上、下肢用肥皂洗浴，另一侧则仅用清水洗浴，经(8±3)周后发现，肥皂侧与清水侧的EASI评分改善程度无明显差异(P=0.18)。同时，肥皂侧与清水侧的患者湿疹评价(patient oriented eczema measure，POEM)平均得分亦无显著统计学差异[(1.32±1.8)分比(1.27±1.7)分，P=0.92]；在对使用肥皂是否有效的自我评价中发现，2例患儿认为清水洗浴有效，24例患儿认为无差别，3例患儿认为肥皂有效。该研究表明，对于AD患儿皮疹的缓解，清水洗浴的效果并不差于肥皂洗浴。Santer等[30]纳入482例年龄介于12个月～12岁的AD患儿，随机分配至使用洗浴添加剂的试验组(n=264)和使用清水洗浴的对照组(n=218)，采集两组患儿的POEM得分；为期16周的随访结束后，试验组与对照组的平均POEM得分分别为(7.5±6.0)分和(8.4±6.0)分(P<0.05)，同时两组的POEM得分较基线变化并无显著差异，提示洗浴添加剂的使用并无额外获益。然而，上述研究可能存在样本量较小、采用源自患者的自我评价等较为主观的结局指标等局限性，故未来仍需更大样本量且设计良好的前瞻性研究，为AD患儿洗浴时是否使用清洁剂提供更多循证医学证据。

此外，有研究表明，使用含特定成分的沐浴露或可进一步改善AD患儿的皮肤菌群丰度及皮损严重程度。Xu等[8]纳入67例4～18岁的轻中度AD患儿，依照基线SCORAD评分、年龄和性别分为3组，分别使用温和肥皂、含脂质超温和沐浴露、含脂质及锌硫酮超温和沐浴露洗浴，4周后3组患儿的SCORAD评分与基线相比均显著改善。而沐浴露组患儿4 周内外用激素药膏的用量明显低于肥皂组；同时，沐浴露组的病变部位金黄色葡萄球菌丰度显著降低、微生物多样性增加(P<0.05)，但肥皂组的微生物多样性未发生显著变化。进一步比较两个不同沐浴露配方组患儿的SCORAD评分较基线的变化情况，亦无显著统计学差异。该研究表明，与温和肥皂相比，两种含脂质的试验性清洁剂配方在减少外用激素药膏用量和改善皮肤微生物群健康组成方面更为安全有效。因此，对于AD患儿，使用含特定成分的清洁剂洗浴可进一步改善皮肤菌群丰度，从而改善皮疹。但对于不同的人群，具体应添加何种特定成分的清洁剂及添加剂量等问题仍需更多设计良好的随机对照研究进一步探索。

2 国内外指南对洗浴在AD中应用的推荐

基于上述循证医学证据，结合临床经验，国内外皮肤科领域专家针对洗浴在AD中的应用作出了相关推荐。

2.1 国内指南

2015年，中国台湾皮肤病学会在《特应性皮炎诊疗共识》[12]中提出，应将洗浴作为AD患者治疗和护理的一部分，并推荐使用无皂基清洁剂。同时该共识建议，沐浴后应立即使用润肤霜，以改善AD患者的皮肤水合作用。2016年，《中国皮肤清洁指南》[10]指出，为保持新生儿体温稳定，应在其出生后第2天首次洗浴，以后可每天或隔天洗浴1次。洗浴时动作要轻柔，注意保护脐部。囟门清洗时不应强力按压或搔抓。沐浴时应关闭门窗，减少空气对流，保持室温26～28 ℃，水温37～38 ℃。新生儿推荐使用清水洗浴，或使用对眼睛无刺激的新生儿专用沐浴液，洗浴后涂抹婴儿专用润肤剂，防止皮肤干燥。婴幼儿方面，1岁以内的婴儿，盆浴更为合适，用手直接清洗比海绵或毛巾更好，注意清洁面颈部、皱褶部和尿布区；当婴幼儿可独自站立行走后，应开始淋浴；1岁以内的婴儿在会爬之前，以每周2次洗浴为宜，最多隔日1次；当婴幼儿活动量增加、季节和环境变化时如夏季高温天气等，可适当增加洗浴频率。婴幼儿洗浴水温不应高于 37 ℃，以34～36 ℃更为理想；盆浴时长为5～10 min，淋浴时长最好不超过5 min。建议使用添加了保湿成分的弱酸性或中性沐浴液，用手取适量沐浴液涂抹于皮肤，然后用清水彻底冲洗干净，避免用力摩擦。洗浴后5 min内及时涂抹润肤剂，以维持角质层完整性并加强皮肤屏障功能。

《中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017版)》[9]指出，AD患儿沐浴时，盆浴更佳，水温应为32～37 ℃，洗浴时长5 min，最后2 min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分；可在盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解AD引起的瘙痒。《特应性皮炎基层诊疗指南(2022年)》[19]指出，洗浴频率以每日或隔日1次为宜，洗浴温度为32～37 ℃，洗浴时长为5～10 min，推荐使用低敏无刺激的弱酸性(pH值约为6)洁肤用品；如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠(0.005%漂白粉浴)以抑制细菌活性，有助于缓解瘙痒症状；保湿性护肤品需足量多次使用，且应在沐浴后立即使用；冬季根据皮肤干燥情况，可选用富含脂类的润肤剂，建议儿童每周用量100～250 g。

根据上述指南对AD患儿与健康婴幼儿的洗浴建议，可得出如下结论：AD患儿应进行洗浴，每周至少两次，当气温较高或活动量增加时，可适时增加洗浴频率；洗浴时长宜控制在5～10 min以内；洗浴水温不高于37 ℃，新生儿洗浴时应注意保暖，维持室温于26～28 ℃；使用清水或pH值约为6的弱酸性清洁用品皆可；洗浴时应注意动作轻柔，面颈部、皮肤皱褶部位及尿布区应仔细清理；皮疹如有感染倾向，可于洗浴水中添加次氯酸钠以抑制细菌活性；洗浴后应即刻使用润肤剂进行皮肤保湿。

2.2 国外指南

2014年发布的美国《特应性皮炎管理指南》[11]指出，AD患者应每天温水洗浴1次，时长为5～10 min，并使用中性至低pH值、低致敏性、无刺激性、无香味的非皂基清洁剂。2015年，韩国《特应性皮炎治疗指南与共识》[13]建议，AD患者每天洗浴1次，不建议使用毛巾用力擦洗，沐浴时长为5～10 min，水温为27～30 ℃，使用无皂基的清洁剂；沐浴后用毛巾轻轻拍干，避免摩擦，并在皮肤稍微干燥后，使用润肤剂。2015年，波兰《特应性皮炎治疗指南》[14]提出，AD患儿洗浴时应使用毛巾仔细温和地清洁皮肤以去除表面污垢，洗浴结束后均匀涂抹沐浴油2 min，使用含或不含防腐剂的清洁剂均可，清洁剂的pH值约为6，洗浴时长应≤5 min，水温宜控制在27～30 ℃。此外，可在沐浴液中加入1/2杯次氯酸钠以缓解皮肤瘙痒，而沐浴盐的使用有助于去除角质和鳞屑，特别有益于伴发严重脓疱的患者。2016年，《新加坡特应性皮炎管理指南》[15]建议每天使用无皂基清洁剂沐浴以去除痂皮，并在沐浴后即刻使用润肤霜。2016年，日本《特应性皮炎临床实践指南》[16]指出，淋浴可显著降低AD症状，建议AD患儿进行洗浴。2016年，意大利《小儿特应性皮炎临床管理共识会议》[17]指出，患儿应在温水中进行短时间洗浴，并使用不含防腐剂和香料的清洁剂，用柔顺的布轻轻擦干皮肤；如皮疹继发细菌感染，可在水中加入次氯酸钠辅助治疗。2018年欧洲《特应性皮炎治疗指南》[18]亦提出，AD患儿洗浴时应使用清洁剂，温和彻底清洗皮肤，去除附着在皮疹上的痂皮与细菌以降低继发感染的风险；清洁剂应选择温和低致敏性，有无抗菌成分并无太大影响。对于婴儿，建议先在尿布床垫上进行简单皮肤清洁；随后在浴缸(水温为27～30 ℃)中进行快速冲洗(5 min)，期间为进一步避免表皮过度脱水，建议使用沐浴油；洗浴后温柔地擦拭身体，并在皮肤略微湿润的状态下使用润肤剂。

3 小结与展望

综上所述，国内外指南均推荐AD患儿进行洗浴以更好地控制皮疹，并根据所在地区气候与活动量适当增加洗浴频率；应使用温和、pH值约为6的清洁剂；皮疹如继发细菌感染，可在洗浴用水中添加沐浴盐(次氯酸钠)以减轻瘙痒症状；洗浴时可根据皮疹情况选择性地使用柔软的毛巾擦拭皮肤以去除表面污垢，如有痂皮则应轻柔擦拭；洗浴后应及时、足量使用润肤剂进行保湿。

随着医疗技术的不断革新，新的治疗方法和治疗手段不断涌现，在对AD发病机制及病理生理过程的不断探索研究中，各国指南亦在不断更新和变化，使得以循证医学为基础的指南和建议能够更加科学有效地指导临床工作。目前，我国关于AD患儿洗浴的指南相对较为完善，更新亦较为及时，临床医生和医疗工作者仍需不断学习新的指南内容以指导临床及研究工作，并根据患者实际情况，实施个体化治疗。

作者贡献：刘正强负责提出选题、查阅及整理相关文献、撰写及修订论文；余红负责设计论文框架、修订及审校论文。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突