CT 脑灌注对急性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测价值

邓传颂，杜巧玲

佛山市高明区人民医院 （广东佛山 528500）

脑血管疾病是导致我国老年人残疾和死亡的主要原因之一，其中急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）最为常见[1-2]。早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）是指ACI 患者发病早期神经缺损程度呈进行性加重，是ACI 疾病早期重要的合并症之一[3]。有研究指出，END 是由侧支循环障碍导致缺血半暗带供氧不足，从而导致脑组织发生更大范围坏死，其发生与ACI 患者出现永久性神经缺损及预后不良存在明显的相关性[4]。因此，对ACI 患者END 程度的诊断受到临床高度重视。CT 脑灌注是临床诊断ACI 的重要手段，主要参数包括脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）等。已有报道显示，基于CT 脑灌注参数能够成功构建多种预测ACI 出血转化的模型[5]。但目前临床关于CT脑灌注参数与ACI 患者END 相关性的研究报道仍较少。基于此，本研究探讨CT 脑灌注对ACI 患者END 的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的215 例ACI 患者为研究对象，其中男143 例，女72 例；年龄43～78 岁，平均（60.24±8.51）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

纳入标准：经颅脑MRI 检查证实为ACI；符合《急性脑梗死早期中西医结合诊疗方案贵州专家共识》[6]中ACI 相关诊断标准；发病时间<48 h；接受颅脑CT 检查提示无脑出血征象。排除标准：出血性卒中；腔隙性脑梗死；短暂性脑缺血发作；由感染、脑肿瘤、自身免疫性疾病等引起的神经功能损伤；接受机械取栓或静脉溶栓治疗；近3个月有卒中史或脑外伤史。

1.2 方法

所有患者均接受颅脑CT 平扫及CT 脑灌注检查，仪器选用美国GE 公司提供的64 排螺旋CT。（1）CT 平扫：设置管电流为100 mA，管电压为120 kV，层间距为5 mm，层厚为5 mm。（2）CT脑灌注检查：设置管电流为125 mA，管电压为80 kV，矩阵为512×512，层厚为5 mm，准直为0.625 mm×128 mm，视野为220 mm×220 mm；经肘前静脉用高压注射器静脉注射40 ml 碘普罗胺[拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字H20000494，规格：75 ml ∶22.5 g（I）]，注射速率为4 ml/s，注射完5 s 后开始扫描，共20 个循环，持续45 s；检查结束后，将CT 脑灌注检查数据上传至EBW 工作站，应用Brain Perfusion 4.0 软件进行后处理，垂直扫描面走行的上矢状窦及大脑前动脉为输出静脉、输入动脉，获取密度-时间曲线，得到灌注参数CBF、CBV 及MTT。

1.3 评价指标

依据患者是否发生END（患者死亡或给予溶栓治疗后1 d 内，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分较溶栓前增加≥4分[7]），将其分为END 组和非END 组；应用我院自制的卒中调查表收集两组性别、年龄、体质量指数、卒中史、饮酒史、吸烟史、冠心病史、高血压史、血脂异常史、糖尿病史、再灌注时间等一般资料，比较两组一般资料及CT脑灌注参数CBF、CBV 及MTT；对ACI 患者发生END 的危险因素进行多因素分析，并评估CT 脑灌注参数对ACI 患者END 的预测价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料采用Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，确认具备方差齐性且近似服从正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；影响因素采用Logistic回归模型分析；预测价值采用ROC 曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 END 发生情况

215例患者，共检出34例END，检出率为15.81%（34/215）。

2.2 两组一般资料及CT 脑灌注参数比较

两组性别、年龄、体质量指数、卒中史、饮酒史、吸烟史、冠心病史、高血压史、血脂异常史、糖尿病史、再灌注时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；END 组CBF、CBV 均低于非END组，MTT 长于非END 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 ACI 患者发生END 危险因素的多因素分析

以ACI 患者是否发生END 为因变量，以表1中差异有统计学意义的项为自变量（CBF、CBV、MTT 以均值为界，≤均值=1，> 均值=2），纳入Logistic回归模型，结果显示，CBF、CBV 下降，MTT 延长是ACI 患者发生END 的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表1 两组一般资料及CT 脑灌注参数比较

表2 ACI 患者发生END 危险因素的多因素分析

2.4 CT 脑灌注参数对ACI 患者END 的预测价值

以ACI 患者是否发生END 为状态变量，以CBF、CBV、MTT 为检验变量，应用Medcalc 9.6.2软件进行ROC 曲线对比分析，结果显示，CBF、CBV、MTT 联合预测ACI 患者END 的曲线下面积最大，为0.859，对应的灵敏度、特异度分别为85.29%、77.90%，见图1和表3。

表3 CT 脑灌注参数对ACI 患者END 的预测价值

图1 CBF、CBV、MTT 单独及联合预测ACI 患者END 的ROC 曲线

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，多数ACI 患者能得到及时有效的诊治，但目前我国ACI 患者病残率和病死率仍较高，其中，END 是导致患者死亡的重要原因[8]。有研究报道，在ACI 患者卒中时间窗内实施标准溶栓治疗，少数患者的病情仍未被改善，甚至会呈进行性加重，并出现END[9]。

本研究结果显示，215例患者的END 检出率为15.81%，故明确预测END 的可靠因素及早进行干预十分必要。目前，临床对ACI 后END 风险因素的研究众多，但真正达到预测目的的因素仍不够明确，且尚无统一量化指标[10]。CT 脑灌注检查具有操作简单易行，成像快，受主观因素干扰较小，可清晰显示病变区域血流动力学细微变化，以及快捷、准确评估脑组织微循环状况等优点，在早期ACI 诊断中具有明显优势[11]。唐勇和王远军[12]的研究表明，利用CT 脑灌注可直观显示ACI 患者的病灶位置、病灶大小、缺血半暗带，区分脑梗死区、缺血半暗带区及脑灌注健侧区，从而为临床实施手术及早期溶栓治疗提供参考依据；通过CT 脑灌注，可迅速查找到病灶，根据扫描结果获得密度-时间曲线，再根据数据模型得到患者的CBF、CBV、MTT 等参数，其中，CBF、CBV 下降提示脑组织缺血严重、反应能力丧失，MTT 延长提示脑组织供血不足[13]。孙凤涛等[14]的研究表明，CT 脑灌注可灵敏反映ACI 患者脑组织血流动力学改变，其扫描参数CBV 可定量预测ACI 溶栓后的出血转化风险。目前，关于CT 脑灌注与ACI 患者END 的相关性尚缺少大量数据证实。

本研究结果显示，CBF、CBV 下降，MTT 延长是ACI 患者发生END 的独立危险因素（P<0.05）。目前认为，ACI 患者发生END 为多种因素及多种机制共同作用的结果。其中，大血管闭塞、脑灌注压降低、缺血半暗带增大是重要机制之一[15]；而脑血流动力学监测可实时反映脑灌注压变化情况，故检测CT 脑灌注参数CBF、CBV、MTT 可作为ACI 患者END 的预测因子之一。本研究还分析了CT 脑灌注参数预测END 的价值，结果显示，CBF、CBV 及MTT 联合预测的曲线下面积大于各指标单独预测，提示CBF、CBV、MTT 联合预测ACI 患者END 的价值较高。原因可能与神经功能急性损伤非单一因素决定有关，灌注缺损区域、部位、大小及并发症情况均可能影响急性神经缺损。

综上所述，ACI 患者发生END 的风险较高，CT 脑灌注参数CBF、CBV、MTT 可作为END 的预测指标，且CBF、CBV 及MTT 联合预测的价值较高，有利于临床早期筛查和诊断END，并对患者进行针对性治疗，以改善患者预后。但是，本研究仍存在不足，如属于回顾性单中心研究、样本量较小，可在一定程度上影响试验结果，后续仍需进行大样本量、多中心的前瞻性研究。