精细化管理在卒中绿色通道流程优化中的应用

于芹，王志粉（通信作者）

南京医科大学附属淮安第一医院运营质量管理处 （江苏淮安 223300）

根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已成为国民死亡的首要原因，其中卒中是单病种致残率最高的疾病[1]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占急性脑血管病的80%，再灌注时间每延误30 min，患者的90 d 良好预后可能性下降12%[2]。AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，治疗越早，患者的获益越大且风险越小[3]。因此，卒中绿色通道建设及流程优化尤为重要。

我院为大型三级甲等综合医院，核定床位2 320张，年急诊分诊量约23万人次，年急诊抢救量约10万人次。院内卒中绿色通道涉及分诊护士、抢救室护士、急诊医师、卒中医师、介入医师、转运工人、护工、药师及检验、检查技师等多类人员，任何环节存在问题均会导致绿色通道不畅，延误患者的救治时间。本研究主要探讨如何运用精细化管理优化卒中绿色通道流程，提高卒中急救效率。

1 精细化管理过程

本研究运用SIPOC 模型及患者就诊过程循环效率（process cycle efficiency，PCE）分析卒中绿色通道流程存在的问题，并通过鱼骨图详细列出所有可能影响急救效率的因素，并对全部因素进行归纳分类，寻找优化点。

1.1 运用SIPOC 模型检视卒中绿色通道流程

SIPOC 模型是由质量大师戴明提出来的组织系统模型，最常用于流程管理和改进，可作为识别核心过程的首选方法。SIPOC 分别代表供应者（Suppliers）, 投入（Inputs）、流程（Process）、产出（Output）和顾客（Customers）5 个过程元素的英文首字母。SIPOC 模型从这5个方面进行分析，明确有价值流程和无价值流程[4-5]。卒中患者急诊就诊流程现况的SIPOC 模型见图1。由图可知，对于患者而言，最重要的是产出，通过减少无价值的产出、提高有价值的产出，可以提高急救效率。而产出取决于供应者、投入和流程3个方面。其中，供应者即医院，涉及分诊护士、抢救室护士、急诊医师、卒中医师等多类人员，同时涉及多个职能部门及科室，因此应提高人员素养和服务质量，加强部门间的合作，保障科室工作的高效推进；投入方面需要加大信息化投入及改造，提高患者就诊的便捷性；流程方面则需不断优化，减少无价值流程。

图1 卒中患者急诊就诊流程现况的SIPOC 模型

1.2 运用就诊流程图计算PCE

对2019年1—6月通过卒中绿色通道就诊的30例患者进行现场追踪，详细记录就诊流程中的各时间节点，绘制就诊流程图，见图2。由图可知，此流程为串联状态，一个环节结束后另一个环节才开始，流程一共21步，其中有价值流程仅6步，患者大部分时间花在排队等待上，急救总耗时（lead time, LT）98 min，有价值的时间（process time, PT）29 min，则PCE=29÷98=29.6%[6]。

图2 卒中患者急诊就诊流程图

1.3 运用鱼骨图寻找优化点

团队人员参照SIPOC 模型，通过头脑风暴法，分析SIPOC 中的供应者、投入及流程所涉及的内容，探讨卒中绿色通道PCE 低的原因，列举出所有可能的影响因素，然后归类绘制鱼骨图，见图 3。最终确定主要因素包括绿色通道流程复杂、患者反复排队等待、管理制度不完善、信息化程度低、缺乏培训与演练，并针对以上5个主要因素制定了持续优化方案。

图3 卒中绿色通道PCE 低鱼骨图分析

2 优化方案

2.1 组建多学科合作的卒中绿色通道团队

该团队以神经内科为主，联合神经外科、介入放射科、急诊科、影像科、检验科等多学科医师及护理团队。团队成员需定期进行卒中救治相关知识及技能培训，要求业务熟练，能为卒中患者提供快速评估、准确判断、及时救治。

2.2 优化卒中绿色通道流程

在急诊设立卒中门诊，安排有经验的神经内科医师值班，以减少会诊时间；与财务处沟通，卒中绿色通道患者可以先救治后缴费，同时简化急诊收费流程，患者可以在挂号时预存金额，支付方式多样化，实现诊间付费，可以减少反复缴费等待时间；在急诊抢救室配备溶栓箱，箱内备有静脉溶栓药品，经诊断需要进行静脉溶栓的患者直接进入抢救室优先使用备用溶栓药品进行溶栓，减少患者至急诊药房取药过程；实现医学影像管理系统（picture archiving and communication system，PACS）与临床信息系统（clinical information system，CIS）的系统联动，医师可以及时查询CT影像检查结果，减少等待检查、化验报告时间；设立卒中绿色通道专职护士岗位，主动提供全流程服务，贯穿绿色通道中的卒中识别、静脉开通、抽血、送血、缴费、CT 检查、静脉溶栓等关键环节，使各流程环环相扣、无缝连接；将卒中绿色通道流程由串联状态改为并联状态，各科室齐头并进，缩短院内卒中救治时间、提高急救效率。

2.3 建立卒中流程管理考核标准和激励机制

从医院层面制订卒中流程绩效管理方案并不断修订，明确进入绿色通道患者的要求，将流程按照重要时间节点进行切割并明确责任人，10 min 内完成病史采集、医嘱开立、血液采集及静脉通道开放（责任人为卒中医师及绿色通道护士），检验科在接受血液标本后10 min 内完成血常规报告、30 min 内完成血凝报告，绿色通道护士在患者到院15 min 内将其送至CT 室，CT 室须在患者到达后10 min 内完成CT 检查，静脉溶栓患者入院至实施静脉溶栓时间应<60 min，AIS 介入再通患者入院至血管穿刺成功时间应<120 min。医院层面的绩效考核方案如下：未按规定参加流程考核处罚200元/例，考核对象为卒中医师和绿色通道护士；时间节点不达标处罚50元/例，考核对象为相关责任科室；根据高级卒中要求设定静脉溶栓及AIS 介入再通等适宜技术的目标例数，超过目标值奖励200元/例，低于目标值处罚200元/例。科室层面的绩效考核方案如下：静脉溶栓患者入院至实施静脉溶栓时间≤40 min 奖励500元/例，40～50 min 奖励400元/例，50～60 min 奖励300元/例，>60 min 奖励200元/例；AIS介入再通患者入院至血管穿刺成功时间≤90 min 奖励500元/例，>90 min 奖励300元/例；此部分奖励到医师个人，体现多劳多得、优绩优酬。

由医院运营质量管理处安排运营助理进行绿色通道时间节点的监督质控，建立卒中绿色通道质控微信群，每日发布进入卒中绿色通道患者的明细及各时间节点情况，对超时原因进行分析并及时优化流程，每月进行绩效考核；每月召开卒中运营质量分析会，运营助理汇报卒中运营数据，总结存在的问题，讨论解决方案；每季度召开卒中管理委员会，专项汇报卒中中心运营情况、资源配置、需要协调的工作等，由医院层面决策推动卒中救治工作开展。

2.4 加强培训

加强院前宣传，通过医院微信公共号、大讲堂、宣传手册视频、义诊等形式提高患者对卒中疾病的认知；加强对医院卒中团队的培训，针对卒中团队中不同岗位人员制订培训计划，定期进行培训考核；定期开展多学科联合例会，针对疑难病例进行讨论，加强多学科合作，提高卒中综合诊治水平。

2.5 信息化建设

通过淮安急救综合信息平台，实现院前急救患者生命体征及病情实时传输；通过急诊临床信息系统进行分诊，保证卒中患者得到优先救治；通过CIS，医师按照结构化病历模板填写门诊、住院诊疗相关信息；通过急救云中心平台，实现卒中相关多学科数据共享，与国家数据中心对接，实现数据自动上传。

3 应用效果

通过精细化管理对卒中绿色通道进行持续优化，近两年我院在高级卒中排名、卒中适宜技术开展、绿色通道时间节点管控方面均取得一定成效。

3.1 高级卒中排名提高

我院2019年12月获批高级卒中中心单位[7]。2021年我院月均全国综合排名70名，最高38名；月均静脉溶栓技术排名127名，最高42名；月均AIS 介入再通技术排名37名，最高8名。高级卒中月均排名情况见表1。

表1 高级卒中月均排名

3.2 卒中适宜技术开展增长

2021年我院卒中适宜技术开展明显增长，其中静脉溶栓技术月均开展24人，同比增长140.0%，AIS 介入再通技术月均开展20人，同比增长42.9%。静脉溶栓及AIS 介入再通技术开展情况见表2。

表2 静脉溶栓及AIS 介入再通技术月均开展情况

3.3 卒中绿色通道流程优化

卒中绿色通道流程优化后，随机选取2022年1—2月的50例患者进行现场跟踪并绘制就诊流程图，见图4。由图可知，整个流程由原来的21步减少为11步，主要减少了等待、缴费、取药、会诊步骤。通过急救云平台获取的时间节点进行分析，绿色通道LT 为49 min，其中PT 为 26 min，PCE 由优化前的29.6%提高至53.1%,差异有统计学意义（P<0.05）。

图4 优化后卒中患者急诊就诊流程图

综上所述，我院通过实施精细化管理，优化了卒中绿色通道流程，明显缩短了院内卒中救治时间、提高了急救效率，有效改善了卒中患者预后，提高了患者的生命质量。