极早产小于胎龄儿临床特点分析

郭名颜，童玲，王慧琴

（安徽医科大学附属妇幼保健院/安徽省妇幼保健院新生儿科，安徽 合肥 230001）

小于胎龄儿（small-for-gestational-age infants，SGA）是指出生体重位于同胎龄平均出生体重第10百分位以下的新生儿[1]。SGA 较适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）存活率低，死亡率高，出生后发生的近、远期并发症也更多[2]。由于早产儿胎龄跨度大，各胎龄段小于胎龄儿的临床表现有所差异。本课题组收集SGA 出生6 h 内、生后6～7 d、14 d血液指标及并发症资料，分析此胎龄段小于胎龄儿临床特点，旨在为临床诊治中提供思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年11 月-2021 年12 月安徽省妇幼保健院新生儿科收治的极早产儿作为研究对象，胎龄28～32 周。将32 例SGA（SGA组）作为SGA组，另抽取同期出生的55 名AGA（AGA 组）设为AGA 组。纳入标准：①胎龄大于28周，小于32周，出生体重同胎龄平均出生体重第10百分位以下的新生儿：②住院期间病例资料完整；③生后6 h 入院。排除标准：存在免疫缺陷性疾病、住院时间小于2 周、转院或放弃治疗的极早早产儿。本研究经安徽省妇幼保健院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法 收集患儿入院后6 h 的红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、血糖（Glu）；出生6 h 内及生后6～7 d 血清钙（Ca）、血清磷（P）值；出生6 h内、生后6～7 d 及生后14 d 总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）；住院期间发生新生儿呼吸窘迫综合征、消化道出血、喂养不耐受、呼吸暂停、低钾血症、低镁血症、败血症、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病等并发症的情况，以上疾病的诊断标准参考第五版《实用新生儿学》[1]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件包进行统计学分析，正态性检验采用夏皮洛-威尔克检验（Shapiro-wilk Test,S-W Test），符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，符合偏态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验、校正χ2或Fisher 精确概率法，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 SGA 组较AGA 组出生体重低，住院时间久，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、胎龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SGA组PLT、中性粒细胞计数、Glu 较AGA 组低，而血红蛋白较AGA 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿红细胞及白细胞数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 SGA 与AGA 组一般资料及生后6 h 内实验室指标比较[M（P25，P75），]

表1 SGA 与AGA 组一般资料及生后6 h 内实验室指标比较[M（P25，P75），]

2.2 两组不同时间段血脂及Ca、P 水平比较 SGA 组在生后6 h 内、6～7 d 及14 d 时的甘油三酯较AGA组高，高密度脂蛋白仅在生后6 h 内低于AGA组，差异有统计学意义（P＜0.05），总胆固醇、低密度脂蛋白仅生后14 d 较AGA 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），SGA 组血清磷在生后6 h 内、5～7 d 较AGA组更低，血钙在生后6～7 d 高于AGA 组（P＜0.05），见表2。

表2 SGA 与AGA 组不同时间段血脂及Ca、P 水平比较[M（P25，P75），]

表2 SGA 与AGA 组不同时间段血脂及Ca、P 水平比较[M（P25，P75），]

表2（续）

2.3 两组并发症发生情况比较 住院期间SGA 组发生喂养不耐受、低钾血症、低镁血症、败血症、支气管肺发育不良的发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组在新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、消化道出血及早产儿视网膜病的发病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿住院期间并发症比较[n（%）]

3 讨论

随着二、三胎政策的开放及诊疗技术的进步，让更低出生体重及更小胎龄儿存活是现代新生儿学需要攻克的一大难点。孕周＜32 周的患儿，在相同胎龄的情况下，小于胎龄儿较适于胎龄儿存活率更低、近远期并发症也更多，因此探讨SGA 出生后相关血液指标及住院期间并发症等特点，为进一步了解及治疗这一类低体重患儿是有意义的。

胎儿的正常生长必须有母体、胎盘、胎儿三者之间协调稳定的功能基础，小于胎龄儿发生的病理基础是任何一方的缺陷。本研究发现SGA 组PLT、中性细胞数较AGA 组低，而血红蛋白较AGA 组高，这可能与孕母妊娠期高血压综合征（pregnancy induced hypertension，PIH）相关[3，4]。其中先兆子痫（PE）是PIH 中比较严重的一种类型，PE 与胎盘功能不全密切相关，可能是由于滋养层侵入障碍和子宫螺旋动脉重塑不足，导致缺氧和氧化应激增加[5]，从而引起胎儿生长受限，胎儿在子宫内处于相对缺氧的状态，孕母高血压会进一步加重胎儿在子宫内的缺氧状况。从而使其血红蛋白代偿性增高，血小板减少一方面可能由于小于胎龄儿血细胞发育较适于胎龄儿更不成熟，加之其孕母妊娠期高血压在免疫及炎症反应异常方面也会引起血小板的改变[6，7]，但小于胎龄儿出生时中性粒细胞减少的确切机制仍不清楚，其可能的机制是由于：①小于胎龄儿中性粒细胞生成减少，骨髓生成受损、骨髓祖细胞数量减少；②宫内感染、免疫相关的中性粒细胞消耗或破坏增加[8，9]；③促中性粒细胞生成因子，如粒细胞集落刺激因子的内源性水平降低[10，11]。

正常胎儿75%骨盐在妊娠最后3 个月储备，早产会引起磷等储备不足，本研究结果提示SGA 组出生时及生后6～7 d 较适于胎龄儿有着更低的血磷，住院期间低钾血症和低镁血症的发生率也更高，差异有统计学意义（P＜0.05），出生时的差异与SGA 磷储备不足相关，而住院期间两者的差异可能系由于再喂养综合征引起。有研究表明[12]，因胎儿期长期营养不良而导致宫内生长受限的小于胎龄儿在出生后不久开始肠外营养后更易出现再喂养综合征。再喂养综合征的机制是由于长时间摄入较多外源性氨基酸、葡萄糖刺激内源性胰岛素分泌，随后磷、钾和镁离子进入细胞参与代谢，故而引起低钾血症和低镁血症，使SGA 血磷进一步减少。本研究中SGA 组血中TG 含量在生后14 d 内高于AGA组，在出生早期HDL 白含量较低，随着住院时间及静脉营养时间延长，实验组在生后14 d 的总胆固醇、LDL 高于AGA组，这一表现一方面与小于胎龄儿脂质代谢能力差有关，另一方面可能与存在宫内发育迟缓的患儿出生后胰岛素水平增高引起，胰岛素可以促进肝脏合成LDL、抵抗外周组织对脂蛋白的脂解作用，从而使TC、TG、LDL 增加[13，14]，而高甘油三酯、高胆固醇及低HDL 血症是高血压、肥胖及冠心病的高危因素[15]，与儿童期代谢综合征相关[16]。小于胎龄儿血脂及电解质的这一特点也提示我们在住院期间静脉营养及电解质配比应该不同于较适于胎龄儿，需要更多的研究探讨更适合小于胎龄儿住院期间的营养方案。

在本研究中，SGA 组住院期间喂养不耐受、败血症、支气管肺发育不良的发生率高于AGA组，而两组早产儿在新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、消化道出血及早产儿视网膜病的发病率均无统计学差异。胎儿在子宫内的生长发育主要依靠胎盘不间断供氧及输送各种营养物质，而SGA 由于子宫胎盘循环异常或者胎盘胎儿循环异常，导致母体营养物质等不能很好的转运给胎儿，从而使生后无较多的糖原及蛋白储备，胎儿肝脏糖异生功能紊乱，从而SGA 较AGA 更易发生低血糖。此外，由于宫内生长受限加上早产，实验组的各个系统发育极不成熟，故住院期间SGA 更易发生喂养不耐受及败血症。此外，小于胎龄儿住院时间长，发生院内感染的机会更大，也是发生败血症的一大原因[17]。SGA 组BPD 发生率高于AGA组，这可能与小于胎龄儿住院时间久、辅助通气时间长、促炎细胞因子的增加进一步加重炎症反应等有关[18]。

综上所述，SGA 中性粒细胞数,血小板计数较低，加上住院时间久，故其住院期间感染的发生率更高，SGA 易发生再喂养综合征，从而引起低磷、低镁、低钾血症，因此，在出生体重小于P10 的极早产儿入院时应密切监测其临床变化和实验室指标，以便及早发现感染和电解质紊乱等并发症发生，及早诊断和治疗以改善预后。此外SGA 存在的脂质代谢异常可能与未来发生高血压、冠心病相关，故出院后随访，积极防治SGA 近、远期并发症，这对于提高患儿未来的生存质量也是非常重要的。