临床护士针刺伤风险评估指标体系的构建

高慧敏，田凌云，粟亚男，李映兰

·科研论著·

临床护士针刺伤风险评估指标体系的构建

高慧敏1，田凌云2，粟亚男3，李映兰4*

1.中南大学湘雅医院（临床护理学教研室），湖南 410008；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）；3.中信湘雅生殖与遗传专科医院；4.中南大学湘雅护理学院

:构建临床护士针刺伤风险评估指标体系，为我国临床护士针刺伤风险评估提供依据。:以人因分析与分类系统理论框架为指导，通过文献研究、德尔菲专家函询法及层次分析法，确定临床护士针刺伤风险评估指标体系及各级指标权重。:共进行了2轮专家函询，问卷有效回收率分别为100.0%和94.7%，专家权威系数分别为0.937和0.936，肯德尔协调系数分别为0.216和0.256。最终形成的临床护士针刺伤风险评估指标体系包含4个一级指标、12个二级指标和54个三级指标。:构建的临床护士针刺伤风险评估指标体系具有较好的科学性和可靠性，可用于临床护士针刺伤风险的评估，为医院职业防护管理实践的持续优化和改进提供理论和实践依据。

临床护士；针刺伤；人因分析与分类系统；风险评估；指标体系

针刺伤是血源性病原体职业接触最常见的形式，也是医务人员从事医疗活动中最常见的职业性损伤[1⁃2]。国内研究结果显示，2000年—2016年护士平均针刺伤与污染针刺伤的发生率分别为76.55%、61.14%[3]。如此高的发生率严重威胁着护士的职业安全和生命健康[4]。因此，对护士针刺伤发生的潜在风险进行识别及评估是十分重要和必要的[5]。目前，国外已经开展了较多针刺伤风险识别和管理的研究与实践工作，而国内多集中于对针刺伤发生影响因素的调查研究，缺乏依据理论框架对影响因素进行系统、全面的评估与整合，尚未检索到针刺伤风险评估工具。人为因素在医疗领域是影响安全的重要因素[6]，人因分析与分类系统（human factors analysis and classification system，HFACS）理论模型将不安全事件发生原因从表层行为到深层原因分为操作者的不安全行为（1级）、不安全行为前因（2级）、不安全监管（3级）、组织影响（4级），较低层级受上一层级影响，通过对个体和组织因素协同分析以认识不良事件全貌，使分析内容更为具体，原因分类更为明确[7⁃9]，可为减少人为因素对安全医疗行为的影响提供新的思路及方法。因此，本研究基于HFACS模型构建针刺伤风险评估指标体系，旨在明确评估内容和标准，提高风险管理的针对性、有效性，使护理管理者和临床护士能够在恰当的时机采取最适当的控制措施，最大限度地降低针刺伤发生率，保障护士的职业安全和健康。

1 研究方法

1.1成立研究小组研究小组成员共6人，包括主任护师1人、副主任护师1人、主管护师1人、博士研究生1人、硕士研究生2人，具有职业安全与防护、护理管理、医院感染管理等方面的科研经验。研究小组成员主要负责检索及查阅相关文献、拟订指标体系初稿、联系确定函询专家、发放与回收函询问卷、对专家意见进行整理与分析、处理数据等。

1.2拟定指标体系初稿计算机检索国内外数据库，检索时限为各数据库建库至2020年7月31日。中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方和维普中文科技期刊（VIP）；英文数据库包括PubMed、EMbase、Web of Science和CINAHL。检索词采取主题词和自由词相结合的方法。中文检索词包括：“针刺伤/锐器伤/经皮损伤”“护士/护理人员/医护人员/医务人员/医务工作者”“影响因素/危险因素”；英文检索词包括：“needlestick*”“needle stick”“needlestick injury”“needlestick injuries”“sharp injury”“sharp injuries”“sharps injuries”“needlestick and sharp injuries”“percutaneous injury”“percutaneous injuries”“nurse*”“nursing staff”“healthcare workers”“health care workers”“risk factors”“influencing factors”“factors associated”“related factors”“contributing factors”，了解临床护士针刺伤风险评估研究现状，对临床护士针刺伤发生的影响因素进行系统总结与分析。

1.3制定专家函询问卷自行设计专家咨询问卷，问卷包含3部分内容，第一部分为问卷说明，介绍研究的相关背景、目的和意义，问卷的大致内容、填写方法、返回时间和联系方式；第二部分为问卷正文，即课题组前期形成的针刺伤风险评估指标，指标的重要性程度采用Likert 5级评分法，不重要、不太重要、一般重要、比较重要、很重要分别计1分、2分、3分、4分、5分，请专家对每项指标的重要性进行判断和评分，同时附有修改意见栏，专家可提出自己对指标的修改或增删的意见和理由；第三部分为专家基本信息调查表，包括专家的学历、职称、职务、工作单位、工作领域、工作年限等，专家对本研究的熟悉程度和进行判断的依据。

1.4遴选函询专家结合德尔菲法的原则和本研究的实际需要[10]，在全国范围内选择职业安全与防护、医院感染管理、临床护理、护理管理、护理教育（承担基础护理教学工作）等领域专家19人进行咨询。专家选择标准：①在针刺伤相关研究领域有丰富的实践经验和理论知识，工作5年及以上；②本科及以上学历；③中级及以上技术职称；④对本研究具有一定的积极性，能够客观地提出指导意见且遵循知情同意和自愿的原则。

1.5实施专家函询通过邮件、微信的形式向专家发放并回收函询问卷。第1轮问卷回收后，及时对专家的意见进行汇总整理，结合函询数据的统计分析结果及研究小组讨论，对指标进行删除、新增和修订，形成第2轮专家函询问卷，并将专家意见答复和处理结果附在第2轮函询问卷之后，再次以相同步骤对专家进行函询，对各项指标进一步修改和完善。2轮函询的指标筛选标准为同时满足重要性均分>3.50分、指标满分率>20%、变异系数<0.25[11]。

1.6统计学方法采用Excel 2019和SPSS 20.0对函询问卷所得数据结果和专家个人信息进行双人录入、校对和分析。专家基本情况用频数和百分比表示；专家积极系数由专家函询问卷的回收率表示；专家意见权威程度由专家对研究内容的熟悉程度及专家对各指标做出判断的依据这两个因素决定；专家意见集中程度由指标满分率和各指标重要性得分均值表示；专家意见协调程度用肯德尔协调系数（Kendall' W）和变异系数表示[12]。运用层次分析法建立层次结构模型，根据Satty标度构造判断矩阵，借助Yaahp 10.3软件进行一致性检验，确定各级指标权重[11]。

2 结果

2.1专家基本情况本研究邀请湖南省、湖北省、福建省、江苏省、山东省、河南省、安徽省、陕西省、北京市、新疆维吾尔自治区的9所三级甲等综合医院、4所高等院校的19名专家参加函询。专家具体情况见表1。

表1　函询专家基本情况（n=19）

2.2专家积极程度共进行了2轮专家函询。第1轮专家函询发放问卷19份，回收19份，问卷回收率及有效率均为100.0%，提出意见专家14人，占73.7%。第2轮专家函询发放问卷19份，回收18份，问卷回收率为94.7%，有效率为100.0%，提出意见专家8人，占44.4%。2轮专家函询问卷回收率均大于70%，即专家们对本研究的积极性较高[10]。

2.3专家权威程度2轮函询专家权威系数分别为0.937和0.936，均在0.70以上，表明专家权威程度较高，咨询结果的可信度较高[10]。

2.4专家意见集中程度指标均值越大，满分率越高，说明该指标对研究内容越重要[12]。2轮专家函询后所有指标重要性均分>3.50分，指标满分率>20%。

2.5专家意见协调程度第1轮专家函询变异系数为0.000～0.343，第2轮函询变异系数为0.048～0.248。2轮函询Kendall' W值分别为0.216和0.256（均<0.01），提示指标体系的协调程度较高，专家意见趋于一致。

2.6专家函询结果经过2轮专家函询，最终形成临床护士针刺伤风险评估指标体系，包括4个一级指标、12个二级指标、54个三级指标，所有判断矩阵CR值均<0.1，见表2。

表2　临床护士针刺伤风险评估指标体系专家函询结果

3 讨论

3.1指标体系构建的科学性和可靠性本研究指标体系根据HFACS模型各维度内涵，在前期国内外文献回顾，小组讨论的基础上形成指标体系的初稿，通过德尔菲专家函询法进行了2轮专家函询，完善指标体系；同时运用层次分析法将专家主观判断进行量化处理来设置各级指标的权重，研究方法与步骤较为严谨，具有较好的科学性。结果的可靠性主要由专家的代表性、积极性、权威程度和专家意见的集中程度、协调程度等指标衡量[5]。参与本研究的专家均具有本科及以上学历，中级及以上职称，其中硕士及以上学历者和副高级以上职称者占70%以上，工作年限在10年及以上的专家占80%以上，各专家在学术水平、职务结构、工作经验等方面具有较好的代表性。两轮专家函询问卷的回收率分别为100.0%和94.7%，提出意见的专家比例分别为73.7%和44.4%，表明其积极度与参与度很高。两轮专家权威系数分别为0.937和0.936，表明专家具有较高的权威性，其填写的函询问卷结果是可靠的。在专家意见集中程度和协调性方面，两轮函询之后，所有指标重要性均分>3.50分，两轮协调系数分别为0.216和0.256（<0.01），说明专家意见有一定协调性，函询结果可靠可取。对于各级指标权重的设置，采用层次分析法建立层次结构模型，在专家对指标重要性赋值的基础上建立判断矩阵，计算得出各指标的权重系数并进行一致性检验，本研究中所有判断矩阵CR值均小于0.1，表明指标体系中指标权重合理，研究结果具有可靠性[11]。

3.2指标体系的内容及权重分析

3.2.1临床护士不安全行为临床护士不安全行为是指直接导致护士针刺伤发生的行为原因，包括差错和违规两个方面。本研究结果显示，临床护士不安全行为权重值排在一级指标的首位，其3个二级指标权重值由高到低分别为违规操作、技能差错、决策差错。采取安全有效的防护行为是降低护士针刺伤发生的有效途径[13]。临床护士作为执行医疗操作的行为主体，是产生行为的关键，本研究表明临床护士违反正确操作规范，如双手回套针帽、徒手分离注射器针头、未将使用后的针头放入锐器盒等不安全行为被认为是发生针刺伤的最大风险源。临床护士技能差错则指其由于技能不足引发的针刺伤，如临床护士因自身技能欠缺如未掌握器材（针具、锐器盒等）的安全使用方法、未掌握操作规范等也会造成针刺伤的发生[14]。决策差错则包括临床护士缺乏针刺伤防护的知识、意识，对穿刺对象、用具、环境评估决策不足等。知识和态度是行动的先导，可以推动人的行为决策及其行动过程，具备一定的防护知识和积极的预防态度是采取安全防护行为的基础，当护士缺乏针刺伤防护知识和意识会增加其发生针刺伤的风险[15]。而临床护士对潜在风险的评估不足导致的错误决策，以及对操作信息的误解误判，也有可能会发生针刺伤。

3.2.2不安全行为前因不安全行为前因是指直接导致临床护士不安全行为的前提条件，涉及人员因素以及周围的环境因素。在不安全行为前因的3个二级指标中护士个人状态与工作环境权重值相同，沟通与合作的权重值较低。多项研究指出，临床护士不良的生理及心理状态都会对其工作任务的执行产生影响，而导致不安全行为的发生，本研究也显示该二级指标的权重值较高[16]。当临床护士存在精神紧张、焦虑、身心疲劳等情况时，其个体的警觉力、反应力和判断能力也会下降；而临床护士出现情绪耗竭时，会产生消极的工作态度，导致原本熟悉的工作出现疏漏，增加护理操作过程发生针刺伤的危险性[17]。同时，工作环境也会对临床护士操作行为的安全性产生影响，如工作场所环境拥挤、采光不良，安全针具、锐器盒、防护用品等设备不易就近取用都可能与针刺伤的发生有关[18]。另外，医疗行为也是团队合作的结果，研究指出同伴支持以及同事之间的协作是安全行为的促成因素，而同事之间不良的互动会增加职业伤害发生的风险[19]。此外，临床护士每天需要照顾很多病人，在实施操作时病人不配合等情况将不可避免地分散其注意力增加针刺伤发生的可能性[18]。因此，临床护士与病人积极沟通将有利于护理过程更加顺利地完成。

3.2.3不健全的监管不健全的监管是指影响临床护士针刺伤发生的管理层面原因，其3个二级指标权重值由高到低分别为现存问题未纠正、监管不足、不适当的工作安排与计划。管理因素仍被视为控制针刺伤发生的有力措施，且医院管理存在一定强制性，可对临床护士的不安全行为起约束作用[20]。本研究显示，现存问题未纠正在该维度中所占权重最高，即管理者忽视现存问题如发现护士的不安全操作行为却未及时纠正，器械设备存在安全隐患未及时更换，可增加针刺伤的潜在风险。对护士医疗行为的监管包括对护士的培训、指导、监督等。职业防护教育被认为是影响临床护士针刺伤发生的重要因素，而培训时间不足、形式单一等都不能适应其对职业安全防护知识的需求[21]。同样，若管理者对临床护士针刺伤预防安全操作规程监督力度不足或未进行持续的追踪与反馈，临床护士很可能因缺乏警惕性而发生针刺伤[22]。而临床护士上夜班的频次高、经常需要加班或承担其能力之外的工作等不合理的工作安排往往会造成临床护士身体的疲惫并产生精神的压力，使针刺伤发生的可能性也大大增加[23]。

3.2.4组织影响组织影响是指医院管理层的决策对于临床护士针刺伤发生的影响，其3个二级指标权重值由高到低分别为工作制度与流程、资源管理、组织氛围。规范的工作制度流程是确保临床护士进行正确医疗操作的基础，本研究也显示工作制度与流程在组织影响中的权重值最高，若医院未建立预防针刺伤的相关制度、流程等或未根据实际工作情况及时更新或修订，则无法规范临床护士的操作行为[18]。组织对解决针刺伤发生问题的资源投入也与针刺伤发生密切相关。安全的医疗物品可在操作环节对临床护士进行最直接的保护，而我国仍存在安全针具、锐器盒、防护用品配备数量不足、规格不适宜等问题，无法为临床护士的安全提供保障[24]。组织氛围会对临床护士的信念、行为等产生潜移默化的影响，良好的组织氛围如鼓励临床护士参与安全相关活动、无指责的不良事件上报氛围，可增加其对具有风险的工作环境和事件的认知，建立并强化其防护观念和意识，提高他们对安全护理实践的依从性；相反，若医院不重视对针刺伤预防的管理，则会增加临床护士针刺伤发生的潜在风险[19]。

4 小结

本研究基于HFASC模型，通过文献研究、德尔菲专家函询法及层次分析法，形成临床护士针刺伤风险评估指标体系，并确定了指标权重，为针刺伤风险的识别及管理提供了研究支持。但本研究还尚未开展临床护士针刺伤风险评估指标体系的实测研究及对指标体系的信效度检验，下一步研究会进一步将其形成风险评估工具，在临床护士中进行实证研究，并结合研究结果不断将其修正和完善，为临床护士针刺伤风险的评估提供依据及参考。

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Construction of risk assessment index system of needle⁃stick injury in clinical nurses

GAOHuimin, TIANLingyun, SUYanan, LIYinglan

Teaching and Research Section of Clinical Nursing, Xiangya Hospital, Central South University, Hunan 410008 China

：To construct the risk assessment index system of needle⁃stick injury in clinical nurses，and to provide basis and references for clinical nurses in our country to evaluate the risk of needle stick injuries.：Based on the theoretical model of human factors analysis and classification system（HFACS），the risk assessment index system of needle⁃stick injury in clinical nurses and the weight of each index were determined through literature research，Delphi method and analytic hierarchy process.：There were two rounds of expert consultation.The effective recovery rate of the two rounds of expert correspondence questionnaire were 100.0% and 94.7%，respectively.The two rounds of expert authority coefficients were 0.937 and 0.936.The coordination coefficient of expert opinion were 0.216 and 0.256，respectively.The risk assessment index system of needle⁃stick injury in clinical nurses was final constructed，which included 4 first level indicators，12 second level indicators and 54 third level indicators.：The constructed risk assessment index system of needle⁃stick injury in clinical nurses was scientific and reliable，which could be used to evaluate the risk of needle injury for clinical nurses，and provide theoretical and practical basis for the continuous optimization and improvement of occupational protection management practice in medical institutions.

clinical nurses；needle stick injury； human factors analysis and classification system； risk evaluation； index system

LI Yinglan, E⁃mail:yuyan0202@sina.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.011

高慧敏，护士，硕士

李映兰，E⁃mail:yuyan0202@sina.com

高慧敏,田凌云,粟亚男,等.临床护士针刺伤风险评估指标体系的构建[J].护理研究,2023,37(3):443⁃448.

（收稿日期：2022-06-01；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）