社区养老场所中医治未病服务需求调研

严正，蒋海弦，李芸佳，李勤，李天舒*，沈福来

治未病是指通过中医药服务技术，在病前、病中、病后各个阶段，预防各类疾病风险的发生、发展和变化，以达到使人不生病、少生病等提高生存质量为目的的中医体系［1］。其理念与社区卫生服务中心作为“健康守门人”的定位和作为医疗服务体系“网底”的功能不谋而合，并为社区在新型养老模式下开展健康服务提供了新思路。目前，我国正在大力宣传和推广中医药事业发展，《上海市中医药事业发展“十三五”规划》中特别强调和鼓励以治未病理念为核心，来完善和提供中医健康特色管理服务模式，促进中医药参与医养结合。我国治未病服务体系经过近十年的建设已取得了一定的成绩，但迄今为止，治未病服务并未形成完整、全面的健康管理服务流程与体系［1-2］，也缺乏将各项治未病适宜技术在社区场景中执行落地的实践经验。

社区养老场所对应目前“9073”养老服务格局中的社区养老模式，与其他养老模式（居家养老、机构养老）相比，社区养老在场所上具有明显优势：一方面，在社区养老场所中可充分调动社区各类医、疗、养、护资源［3］；另一方面，在老年人常到访和活动的场所中提供健康服务具有地理上的便利性。李小伟［4］的研究结果也显示，老年人对于社区养老健康服务的需求较大。若能在社区养老场所中开展治未病服务，也可满足老龄化背景下攀升的健康服务需求［5］。本课题组旨在探索形成一套在社区养老场所内开展治未病服务的标准路径，并通过实践将治未病服务技术在社区养老场所中落地实施。但目前在社区养老场所内开展治未病服务尚属于待探索的新领域。因此，在探索路径之前应先对供需两方的认知、态度及意愿等方面进行摸底调研，并以此为抓手，厘清未来开展服务拟解决的健康诉求与客观现实条件等问题，为后续探索在社区养老场所落地治未病服务并形成一套标准路径提供研究基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020-07-31至2020-08-10，采取目的抽样法，在上海市6家社区卫生服务中心（静安区彭浦镇、徐汇区田林街道、静安区临汾路街道、静安区天目西路街道、长宁区虹桥街道、普陀区白玉路街道）下辖的社区养老场所中，挑选各家社区日均到访人次最多的一处实施调研。调研对象分别为在以上场所中提供健康服务的医护人员和享受服务的老年人。其中，供方（医护人员）纳入调研场所责任家庭医生及团队中具有中医背景的医生，排除无意愿或无法参加调研的医护人员。需方（老年人）纳入>60岁、日常在入选场所内活动的老年人，排除无意愿或无法进行交流的老年人。由上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心伦理委员会邀请专家进行伦理审批（审批号：PPLLSC20200608）。调查对象知情同意告知在卷首介绍，内容包括调研背景及目的与信息保密，经调查对象知情同意后，进一步填写调查问卷。

1.2 研究方法 本研究所用调查问卷基于文献回顾和预调研自行设计：问卷的结构和内容描述参考相关文献［6-9］并结合此次调查目的设计而成，经社会学方面调研专家进行指导后定初稿；通过小样本预调查，修订题目表达有歧义或自明性不强的内容，最终定稿。其中，供方调查问卷内容包括：（1）供方基本情况，包括年龄、性别、文化程度、所在科室等；（2）供方对于在社区养老场所内提供中医治未病服务的认知，包括供方对于治未病的了解、是否在社区养老场所中提供过及提供过哪些相关健康服务等；（3）供方对开展治未病服务观点调研，包括适宜开展的服务项目、开展形式建议、提供服务意愿等。需方调查问卷内容包括：（1）需方基本情况，包括年龄、性别、文化程度、个人平均月收入、婚姻状况等；（2）需方健康状况调研，包括其行动能力、日常生活起居能力、目前受到哪些健康问题困扰等；（3）需方对于在社区养老场所内开展中医治未病服务的认知调查，包括需方对于治未病的了解、是否接受过相关中医健康服务、对于中医健康服务的评价等；（4）需方对于在社区养老场所内接受中医治未病服务的观点调查，包括需方参与健康服务的意愿、接受服务项目的倾向及对于服务开展的建议等。

调研员为经过培训的各社区卫生服务中心项目联络人，执业背景为全科医师或者中医全科医师。问卷形式为电子问卷。分3个阶段完成调研和数据回收：第一阶段，由其中一家社区卫生服务中心牵头建立微信群，并将其他5家社区卫生服务中心的管理者加入群中，统一分享供方与需方调查问卷及对于调研员的培训内容。第二阶段，由各合作单位的调研员将供需两方调查问卷及培训资料派发给所选社区养老场所的责任家庭医生。其中，供方问卷由责任家庭医生及团队中具有中医背景的医生自行填写；需方问卷由责任家庭医生及团队中医医生对符合标准的老年人进行问询后代为填写。第三阶段，连续收集7 d后，通过“问卷星”后台统一回收调研数据。

本次调研供方问卷一共填写116份，有效问卷114份，问卷有效回收率为98.3%；需方问卷一共填写307份，有效问卷242份，问卷有效回收率为78.8%（问卷有效回收率低的原因为有43份完整填写问卷，填写者的年龄在60岁以下，最终未纳入分析）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 供需方基本情况 114例医护人员，平均年龄为（39±7）岁；平均参加工作年限为（15.5±8.6）年；文化程度为本科89例（78.1%）；职称为中级77例（67.5%）；63例（55.3%）来自全科，38例来自中医科（33.3%）（表1）。

表1 社区养老场所中医治未病服务需求调研供方基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of the providers in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

242例>60岁老年人，平均年龄为（71±7）岁；男95例（39.3%），女147例（60.7%）；86例（35.5%）文化程度为初中，68例（28.1%）为高中/中专；141例（58.3%）参加城镇职工基本医疗保险，96例（39.7%）参加城镇居民基本医疗保险；238例（98.3%）为本市户籍；100例（41.3%）个人平均月收入为4 000～4 999元，68例（28.1%）个人平均月收入>5 000元；197例（81.4%）已婚有配偶；185例（76.4%）和配偶居住在一起（表2）。

表2 社区养老场所中医治未病服务需求调研老年受访者基本情况〔n（%）〕Table 2 Basic information of the elderly participated in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

2.2 需方健康状况 在社区养老场所活动的老年受访者中，185例（76.5%）行动能力没有困难，199例（82.2%）日常生活起居没有困难，185例（76.4%）表示自己没有心理焦虑/抑郁等问题，91例（37.6%）表示自己没有身体不适，见表3。

表3 社区养老场所中医治未病服务需求调研老年受访者健康状况〔n（%）〕Table 3 Health information of the elderly participated in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

此外，问卷还对受访老年人经常受到困扰的健康问题进行了调研，调查结果显示242例受访老年人常见的主诉和病症为：高血压（138例，57.0%）、糖尿病（97例，40.1%）、腰背痛（73例，30.2%）、下肢关节痛（50例，20.7%）及高血脂（48例，19.8%），见图1。

图1 受访老年人常见主诉及病症分布Figure 1 Distribution of the common health problems mentioned by the elderly participated in the survey

2.3 供需两方对在社区养老场所开展治未病服务认知调查结果

2.3.1 供方认知现状 114例供方被调查者中，93例（81.6%）医护人员表示听说过治未病；52例（45.6%）表示对于社区养老概念有所了解；47例（41.2%）曾在社区养老场所中提供过健康服务，其主要开展的服务项目包括中医服务（体质辨识、运动保健、特色技术理疗、中药调理等）、健康咨询与健康教育服务和康复服务等。此外，104例（91.2%）被调查者认为在社区养老场所中提供健康服务可行，70例（61.4%）对于在社区养老场所开展中医治未病服务有较强的兴趣和学习意愿。

2.3.2 需方认知现状 242例需方被调查者中，181例（74.8%）表示自己没听说过或不太清楚治未病概念；136例（56.2%）受访者表示自己接受过中医健康服务，其中71例（52.2%）表示满意，59例（43.4%）表示还可以；在被问及受访者当初选择接受中医健康服务的原因时，占比较多的原因是效果好/得到有效改善（44例，32.3%）、听朋友/家人/医生推荐（18例，13.2%）等。2.4 供需两方对在社区养老场所开展治未病服务观点调查结果

2.4.1 供方对于开展服务的观点及建议 供方认为适合在社区养老场所中开展的中医治未病服务排名前5的项目为中医四诊（95例，83.3%）、运动保健（93例，81.6%）、起居调摄（93例，81.6%）、饮食调养（90例，78.9%）和情志调理（82例，71.9%）。分别有89例（78.1%）、83例（72.8%）、81例（71.0%）、77例（67.5%）被调查者认为运动保健、起居调摄、饮食调养和情志调理属于可经医师指导后，由老百姓居家自助开展的服务项目。

此外，对于在社区养老场所内提供治未病服务，供方从收费、宣传方式及开展形式等多个方面提供了建议：在收费方面，供方给出的建议是应当考虑老年人的经济承受能力，部分经费应当报销，另外还应当适度提高绩效以增加医务人员参与积极性；在宣传方式方面，供方认为应当通过讲座、义诊活动、派发礼品等方式吸引社区居民参与健康服务，并通过和居委会合作等方式推广服务；在开展形式方面，则建议应当开展操作简单、难度小且安全性高的项目等。

2.4.2 需方对于开展服务的需求及观点 122例（50.4%）老年受访者对在社区养老场所中接受中医治未病服务表示感兴趣，并且希望能考虑到费用、时长及是否便利等因素，120例（49.6%）受访者表示没有兴趣，原因包括行动不便、无人接送及“自己还年轻，暂时不需要”等；各类中医治未病服务项目中，受访者接受程度较高（超过50%）的项目为中医四诊（182例，75.2%）、饮食调养（154例，63.6%）、运动保健（135例，55.8%）、起居调摄（137例，56.6%）和情志调理（128例，52.9%）。在“中药调理”类别中，其接受程度较高的是方剂治疗（68例，28.1%）、中药熏蒸（56例，23.1%）和中药足浴（58例，24.0%）；在“中医特色技术调理”类别中，接受程度较高的是拔罐（29例，12.0%）、针灸（27例，11.2%）、艾灸（25例，10.3%）。此外，分别有163例（67.4%）、147例（60.7%）、131例（54.1%）被调查者认为饮食调养、起居调摄和运动保健可由其在医师指导后，居家自助实施。

3 讨论

3.1 社区老年人常见健康问题分析 受访的242例老年人中，其高发病分别为高血压、糖尿病、腰背痛、下肢关节痛和高血脂。高血压与糖尿病为社区老年人常见慢性病，此调查结果符合社区老年人患病特征；除此之外，腰背、下肢、肩颈疼痛等也为社区老年人常受到的健康困扰。该数据反映了目前社区老年人的主要健康诉求，因此，未来在社区养老场所开展治未病服务时，应当以其常见健康问题为需求切入点，并结合社区卫生服务中心特色技术来精准开展相关服务项目。此外，还须注意在社区养老场所开展服务应当考虑安全性，如骨质疏松或心脑血管疾病等还应在医疗机构内部开展服务。

3.2 在社区养老场所开展中医治未病服务可行性分析 调查结果显示，供方对于未来在各单位中开展及推广中医治未病服务表现出一定的意愿，且对于中医治未病概念的认知程度较高，对开展相关中医药健康服务已储备有一定的服务技术与经验，并对于如何在社区养老场所开展服务提出多项建设性建议。因此，从供方的认知和意愿上来说，在社区养老场所开展中医治未病服务具有一定的可行性。然而从各社区目前实际实施服务现状来看，还存在相关人才短缺、医护人员中医药服务能力有待提升等问题［10-11］，因此在实际开展服务过程中，还应着重培养治未病方面专业人才，并发展机构特色中医适宜技术［12］。

从需方角度来说：首先，社区老年人对于中医健康服务有一定的认知、较好的体验度及认可度；其次，超过半数老年受访者也对在社区养老场所开展治未病服务表示出一定的需求和兴趣。因此，从需方需求程度上分析，在社区养老场所开展治未病服务具有可行性。但在实际开展服务中，也需要重视以下几点：（1）在开展服务前需要做好充分的宣传工作。需方中超过70%的受访者对治未病概念表示没听说过或没有兴趣，在被问及是否有兴趣参与服务时，其中不乏认为“自己还年轻，暂时不需要”的受访者，这也侧面反映了社区居民对于治未病概念尚未有足够认知。在被问及受访者过往选择中医健康服务的原因时，多数老年人是因为熟人推荐。而供方在推广服务方面给出的建议中也包括应当与居委会合作、由专人推荐等，这也表明之后在推行治未病服务时，应寻找社区居民信赖且熟悉的人作为服务的传播者。且根据此次调研经验，推广服务内容时，应当将服务项目翻译成通俗易懂、便于社区居民理解的内容。（2）在开展服务时需要对收费、便捷程度等因素进行多方考虑。根据调查结果，此后在提供中医治未病服务时应当考虑多设置治未病服务点，为居民提供便利性；服务收费考虑老年人的经济承受能力，兼顾项目应当简单，耗时不要过长等；在提供诊疗服务后，建议对患者的治疗效果进行持续跟踪观察，以实现提供治未病服务的闭环管理。

3.3 适合在社区养老场所开展的中医治未病服务项目 因受到场地因素的限制，仅有部分中医治未病服务适宜在社区养老场所中开展。综合供需两方调查结果，较为适合在社区养老场所开展的治未病服务项目包括中医四诊、运动保健、起居调摄、饮食调养和情志调理。其中，根据调查结果，在医护人员的指导下，可以由居民院外自助开展的服务项目包括运动保健、起居调摄、饮食调养和情志调理。因此，未来在开展服务时，以上项目可由医护人员或具备相应资质的技师对社区老年人或其家属进行指导后，由居民在家自助开展，一方面可节约医疗人力资源，另一方面可进一步拓展和延伸实施服务的时间与空间，有望提升老年人享受服务的便利性和达到有效控费的目标。具体提供服务方面，应考虑受到社区养老场所流动性大等特点的影响，提供的服务内容应当具有快速见效等具有吸引力的特点［13］，否则难以形成与社区居民之间足够的黏性，进而难以达到长程管理居民健康的目的。

3.4 不足与展望 目前，中医药健康服务与养老相结合的服务模式尚在探索阶段，而将治未病理念引入养老服务模式的研究甚少，因此本研究尝试探索在社区养老场所中将治未病服务落地实施并形成标准化路径，以此为目标开展了对提供服务的供方和享受服务的需方两种视角下的摸底调研，以探究在社区养老场所内提供中医治未病服务所应针对的老年人常见主诉或症状有哪些，以及在社区养老场所内提供中医治未病服务的可行性及服务内容的厘定等问题。基于以上调查结果，下一步研究将以研究结果中某一种老年人高发健康问题作为开展服务的切入点，深入探究围绕该健康问题或病种，如何开发相应的治未病服务标准化路径与流程，以达到高效指导将治未病服务在社区场景中实践落地的目的，也可为其他社区卫生服务中心开展类似健康服务提供一定的参考价值。

本研究不足之处在于样本量相对较小，且地点的选择不具备随机性，所以本次调查结论的适用场景也有一定的约束性。

作者贡献：李芸佳、李勤、李天舒、沈福来负责文章的构思与设计；严正、李芸佳、李勤负责研究的实施与可行性分析；严正、蒋海弦、李芸佳负责数据收集与整理；严正、蒋海弦负责统计学处理、结果的分析与解释；严正撰写论文；沈福来负责论文的修订；李芸佳负责英文的修订；李天舒、沈福来负责文章的质量控制及审校；李天舒对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。