预约诊疗服务对家庭医生签约服务结果质量的影响

周其如，李举双，郝春，汪永刚，沈睿，朱敏贤，程新

关于家庭医生制度的起源，最早可以追溯到18世纪末的北美洲［1-2］。家庭医生制度是基层卫生服务体系的重要组成部分，通过签约方式，与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便为签约家庭提供持续、安全、适宜、有效的综合医疗卫生服务及健康管理。实施家庭医生健康管理服务不仅可充分、合理地利用卫生资源，还可有效降低医疗费用，并改善居民的健康状况［3］。因此，家庭医生制度在提高居民健康及控制医疗卫生费用支出方面发挥着“守门人”的作用［4］。在由供需失衡导致的“看病难”和过度就医导致的“看病贵”背景下［5］，我国借鉴国外家庭医生制度的实践经验，为居民提供健康管理、慢性病预防和常见病治疗等服务，构建新型社区医疗卫生体系，以实现社区首诊、双向转诊和逐级诊疗的政策目标［6］。纵观我国家庭医生制度的政策演变过程，从2011年开始，“鼓励家庭医生签约服务”成国家战略，国家对其实施效果的重视程度愈来愈高。经过10年的探索与实践，我国家庭医生制度成效明显。根据《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案的通知》（国卫办基层函〔2017〕238号）和《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）工作目标，2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2025年，一般人群家庭医生签约服务覆盖率不低于50%，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上［7-8］。截至2019-05-19，全国家庭医生签约服务覆盖5亿人，重点群签约率达60%［9］。然而，由于我国家庭医生制度起步晚，发展不成熟，现阶段家庭医生签约服务虽然签约率高，但是质量有待提高，存在“签约形式大于内容”、缺少个性化服务、家庭医生签约服务利用率低等问题［10］。有研究表明，家庭医生服务利用率不高，家庭医生落实情况存在较为严重的问题［9］，甚至存在为了完成考核任务，达到签约率指标，而“只签约，不服务”或者“代签”的情况［11］。

门诊预约诊疗服务一方面可以使患者自行预约，减少候诊时间，避免高峰就医，保证医生能有充足的时间与患者沟通；另一方面家庭医生主动预约患者，可以增强患者履约和随访依从性［12］。定期复诊和随访是居民对健康管理的重要需求之一［13］，在“看病难”的背景下，综合的预约诊疗成为解决“看病难”问题，提高门诊患者满意度和医生工作效率与服务质量的有效途径［14］，而预约诊疗服务也成为居民就诊于社区医院的主要原因［15］。因此，本研究基于服务提供方，立足广东省实际现状，探索预约诊疗服务对签约服务质量的影响，针对症结提出具有实用价值的建议，以供政策制定者参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2021年7—8月，采用多阶段抽样的方法，先采用简单随机抽样方法对广东省欠发达地区进行抽样，抽取梅州市和河源市，由两市卫生健康局推选11个区（县）（梅州市包括梅县区、平远县、大埔县、蕉岭县、丰顺县、五华县和兴宁市，河源市包括东源县、龙川县、紫金县和连平县），再由各区（县）卫生健康局提供可调查乡镇卫生院名单，然后对纳入乡镇卫生院进行问卷调查。纳入标准：（1）须开展家庭医生签约服务的乡镇卫生院；（2）愿意配合调查。本次调查共发放问卷143份，共回收问卷133份。在数据管理过程中删除无效问卷22份和缺失本研究关键信息的问卷11份，最终保留有效问卷100份作为研究样本。本研究通过了广东省第二人民医院伦理委员会批准（审批号：2022-KY-KZ-157-02）。

1.2 调查工具 本研究采用广东省互联网+家庭医生签约指导中心统一编制的调查问卷《广东家庭医生签约服务现状调查表》，调查内容包括所调查乡镇卫生院的基本情况，家庭医生签约服务现状及进展。（1）基本情况：乡镇卫生院所在的市、县（区）、乡（镇），乡镇人口数，人均国内生产总值（GDP）。（2）家庭医生签约服务现状：家庭医生团队构成与数量，签约途径（现场就医时签约、针对管理的重点人群签约、上门服务时签约、开展健康教育时签约、通过村委会联系村民签约、其他），提供基本医疗服务种类，提供健康管理服务种类，提供基本公卫服务种类，家庭医生相关培训的开展情况，互联网+医疗服务现状和需求（提供互联网医疗服务平台、提供远程医疗服务、是否属于医联体成员）。（3）家庭医生签约服务进展：一般人群签约率，重点人群签约率，签约工作难点。问卷通过“问卷星”平台制作，填答方式包含选择和填空两种形式，填空题包括家庭医生签约率及签约人数，其余均为选择题。

1.3 变量选取 本研究基于结构-过程-结果（SPO）模型，参考文献［16］，结合实际测量指标，设置因变量为结果质量指标（一般人群/重点人群的有效签约率、履约困难机构数和续签率低机构数）；自变量为过程质量指标（是否提供预约诊疗服务）；协变量为乡镇人口数、人均GDP，结构质量指标（家庭医生团队达标情况、开展家庭医生相关培训情况、是否属于医联体成员、是否提供互联网医疗服务平台）及过程质量指标（签约途径种类、是否提供远程医疗、提供基本医疗/健康管理/基本公卫服务种类）。

1.4 定义与标准 一般人群有效签约率定义为一般人群中签约家庭医生的比例；重点人群有效签约率定义为重点人群（包括老年人、糖尿病患者和高血压患者）签约家庭医生的比例；履约困难和续签率低是由各卫生院的院长或公卫负责人提供的主观指标；家庭医生团队达标情况根据《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），规定其标准为每名家庭医生签约人数≤2 000人，并且以团队服务形式开展家庭医生签约服务，每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员［17］；签约途径种类包括村民就医时签约、针对管理的重点人群签约、上门服务时签约、开展健康教育时签约、通过村委会联系村民签约等；提供基本医疗服务包括预约诊疗、双向转诊、健康咨询；提供健康管理服务包括上门随访、家庭出诊、健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测；建立居民健康档案；提供基本公卫服务包括健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理；一般人群和重点人群家庭医生签约率达标机构数规定分别为一般人群家庭医生签约率或重点人群签约率达到2025年目标的机构数量（2025年目标为一般人群家庭医生签约服务覆盖率不低于50%，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上）。

1.5 调查方法 于2021年7—8月，在知情同意的情况下，由3名调查员通过“问卷星”平台对乡镇卫生院的分管院长或公共卫生负责人进行线上问卷调查，获得各机构开展的签约服务情况及该机构的履约和居民续签情况。具体的签约率和团队人数等问题采用填空题形式收集，其他问题采用选择题形式收集。答题完成后，问卷资料通过Excel软件导出，由3名调查员参与数据管理，包括数据逻辑错误的核对、缺失值处理、异常值处理。

1.6 质量控制方法 问卷调查前对调查员进行培训，统一调查中的标准和方法，以减少调查过程中的偏倚。如答题者对问题及其标准存在疑问，由调查员进行及时的解读；无问卷填答时间规定。在调查对象填写问卷过程中，由3名调查员实时核查逻辑错误和信息缺失，以减少人为的信息缺失。问卷收回后，调查员对问卷进行核查，对于问卷逻辑错误或疑问部分进行电话核实。在数据管理过程中，将关键信息缺失的问卷判定为无效问卷，不予保留。

1.7 统计学方法 本研究中数据管理和统计分析均使用R 4.0.0 软件完成。所有的统计学检验均为双侧，P<0.05被认为差异有统计学意义。定量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）〔M（P25，P75）〕进行统计描述，并采取Wilcoxon秩和检验对组间的差异进行统计推断；定性资料用频数（构成比）进行描述，并采用χ2检验进行组间比较；Logistic回归用于分析预约诊疗服务对家庭医生签约、履约、续约的影响。

2 结果

2.1 是否提供预约诊疗服务的乡镇卫生院情况比较 调查的100家乡镇卫生院有58家提供预约诊疗服务，其中梅州市36家、河源市22家。相对于未提供预约诊疗服务的乡镇卫生院，提供预约诊疗服务的乡镇卫生院更能提供互联网医疗服务平台，可提供的基本医疗服务和健康管理服务种类更多，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 是否提供预约诊疗服务的乡镇卫生院情况比较Table 1 Comparison of rural health centers with or without appointment consultation services

2.2 签约覆盖、履约和续约情况 100家乡镇卫生院重点人群家庭医生签约率为69.0%（60.0%，85.0%），其中提供预约诊疗服务乡镇卫生院的重点人群家庭医生签约率为70.0%（60.0%，85.1%），未提供预约诊疗服务乡镇卫生院的重点人群家庭医生签约率为65.0%（60.0%，85.0%），是否提供预约诊疗服务对重点人群家庭医生签约率无影响（U=-0.40，P=0.687）；100家乡镇卫生院一般人群签约率为31.8%（29.1%，54.5%），其中提供预约诊疗服务乡镇卫生院的一般人群签约率为30.0%（23.2%，60.0%），未提供预约诊疗服务乡镇卫生院的一般人群签约率为35.0%（30.0%，54.0%），是否提供预约诊疗服务对一般人群家庭医生签约率无影响（U=-0.56，P=0.574）。100家乡镇卫生院中，42家（42.0%）乡镇卫生院的重点人群家庭医生签约服务覆盖率已经达到2025年工作目标，30家（30.0%）乡镇卫生院的一般人群家庭医生签约服务覆盖率已经达到2025年工作目标，面临履约落实困难的机构共78家（78.0%），存在续约率低问题的机构共50家（50.0%）。是否提供预约诊疗服务乡镇卫生院的履约落实困难机构占比比较，差异有统计学意义（P=0.010）；是否提供预约诊疗服务乡镇卫生院续约率低的机构占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 是否提供预约诊疗服务的乡镇卫生院的签约、履约与续约情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of contracting，compliance and contract renewal of rural health centers with or without appointment consultation services

2.3 预约诊疗服务对人群签约、履约、续约情况影响在校正了混杂因素后，在达标机构中，是否提供预约诊疗服务对重点人群及一般人群的家庭医生签约率无影响（P>0.05）；在所调查的100家机构中，是否提供预约诊疗服务对签约机构履约困难存在影响〔OR（95%CI）=0.28（0.08，0.98），P<0.05〕；在100家机构中是否提供预约诊疗服务对签约居民续约率低的影响没有统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 开展预约诊疗服务对人群签约、履约、续约情况影响的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of appointment service on the contracting，compliance and renewal of the population

3 讨论

家庭医生制度通过家庭医生与居民签订服务协议，使其建立长期、固定的联系，并给居民提供综合性、连续性的、有效的、及时的和个性化的医疗健康管理和预防服务［18］。签约是手段，而主要目的是提供健康管理和预防服务，提高签约服务质量。本研究中服务质量是指结果质量，结果质量维度指标具有具体、便于精确测量的特点，因此广为应用［19］。然而，根据调研和既往研究［20-21］，存在签约过程中只注重签约率、不顾居民签约后医疗问题实质性解决的问题，出现“签而不约”的现象，履约和续约困难突出，导致签约服务流于形式。本研究从服务提供方角度，以基层医疗卫生机构为研究对象，量化分析广东省梅州市和河源市的预约诊疗服务对签约服务结果质量的影响。结果显示，到2021年初，广东省欠发达地区的一般人群和重点人群的家庭医生签约服务覆盖率分别达到31.8%和69.0%，上阶段（2017年）的工作目标已经完成；为完成下一个阶段性目标——2025年一般人群和重点人群的家庭医生签约服务覆盖率分别达到50%和80%的目标奠定坚实的基础［7-8］。

3.1 具有互联网预约平台对提供诊疗服务的影响 在广东省持续开展改善医疗服务行动中，预约诊疗服务是其中的重要内容，2014年，广东省在全国率先建设网络医院，对互联网预约诊疗进行探索，通过互联网平台进行预约诊疗是预约诊疗服务开展的重要途径［22］。因此，有互联网医疗服务平台的卫生院提供预约诊疗服务的比例更高。预约诊疗可促进医院为患者提供更加优质、高效的医疗服务，从而提供预约诊疗服务的卫生院可以提供更多种类的基本医疗服务和健康管理服务［23］。预约诊疗服务的提供，可以缩短患者非医疗等候时间、提高患者满意度，并缓解门诊“高峰低谷”现象，提升服务质量［24-25］，对于在地域方面不占优势的社区居民，使其免受距离远近的困扰，大大减少了经费和人力的支出。通过家庭医生路径的预约服务更具有针对性，使医疗资源能被更加合理、充分地利用［24］。包含口头预约、电话预约、网络预约和终端预约等的预约方式，不仅是提供了预约诊疗的途径，更是提供了医生和患者沟通与联系的通道，有助于医生和患者建立起紧密的联系，为其提供综合、连续、有效的基本医疗、公共卫生和居民健康管理服务。综上，国家鼓励各级医疗单位开展预约诊疗服务的初心也是希望通过提高接诊的质量，提升患者就医期间好的体验度，提高医疗效率，从医生或者医疗机构的角度出发，能充分尊重医务工作者劳动权益，将医疗资源的利用更加合理化、最大化［24］，最终提高家庭医生签约服务质量，实现社区首诊、双向转诊和逐级诊疗的政策目标，使整个医疗环境实现秩序化、和谐化。

3.2 提供预约诊疗服务对家庭医生签约服务签约、履约、续约的影响 本研究发现，在家庭医生签约服务中，两市均存在履约落实困难和续约率低的情况，其中履约困难尤为严重，而预约诊疗服务的开展则可以明显降低履约困难率。这些发现有助于优化家庭医生签约服务方式，为提高签约服务结果质量提供依据。2019年，全国家庭医生签约服务已经覆盖5亿人［9］。在这样的背景下，预约诊疗服务的开展可以明显降低履约困难率，而对于进一步提升一般人群和重点人群的签约率未能起到明显的作用。考虑到上一阶段性目标（2017年一般人群和重点人群的签约率达到30%和60%）已经普遍完成，本研究采用下一阶段性目标（2025年目标）作为分析标准。虽然，目前国内外预约诊疗服务对家庭医生签约服务质量的影响研究较少。但是也有相关研究表明，预约时间弹性和减少预约等待时间均为初级卫生保健服务和家庭医生签约服务重要需求偏好之一［26-27］。并且预约服务占据家庭医生签约服务需求的前四位［28］，而以预约门诊为特色的家庭医生责任制能更有效地提高居民诊疗依从性，也能更有效地开展社区基本医疗服务［29］。

本研究的局限性主要有以下三点：第一，签约质量指标有待完善，本研究根据专家定性访谈和文献检索确定了研究的结局指标，基本能体现目前家庭医生签约服务的主要结果质量指标的现状，但仍有一定的完善和提升空间；第二，本研究采用多阶段抽样，由于广东省区域差异较大，以市为单位进行抽样可能抽样误差较大，未来可开展多个地区的调研，提高调查的覆盖面，提升样本的代表性；第三，问卷由机构负责人在线上自行填答，具有较强的主观性。

3.3 建议 为深入推进实施健康中国战略，国家卫生健康委办公厅《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）［30］及2021年全国基层卫生健康工作电视电话会议等提出要求，遵循医疗卫生重心转移，资源下沉和“保基本、强基层、建机制”的原则，不断提升基层医疗、公共卫生及家庭医生签约服务能力，建立“互联网+家庭医生签约服务”的模式创新，体现医生资源线上再分配，填补家庭医生力量，不断满足人民群众日益增长的卫生健康需求，实现“一般疾病不出乡镇，大病不出县、重疾疑难疾病线上线下快速响应、签约履约就医服务绿道畅通”的目标。基于本次调查研究结果，提出以下建议，为助力广东省家庭医生签约服务提供参考。

首先，要保持高签约率优势，利用互联网+平台，普及预约就诊，实现“签而有约”。随着网络技术的发展，一方面可以创新预约模式，探索能被不同群体所接受的综合性预约就诊方式；另一方面可以丰富预约的内容，增加家庭医生与签约居民交流互动的通道，从而促进居民对家庭医生的了解和家庭医生与签约居民的紧密联系，助益实现连续性的居民健康管理，同时增强居民的主动性和获得感。其次，提高基层服务质量，增强居民主动利用服务的动力，实现“约而有续”。家庭医生服务态度、家庭医生服务可提高的就诊便捷性和医疗服务质量等是影响家庭医生签约期结束后续约的重要因素［31-33］。通过互联网+平台为社区赋能，提高医生工作效率、降低医疗机构人力成本，全程社区健康管理，使医生有更多的时间和精力用于增强与患者的沟通，提高有效服务时长和质量。

综上所述，广东省家庭医生续约率与预约诊疗服务的提供密切相关。政府部门和基层医疗卫生服务机构的管理者可以通过丰富预约形式和内容，增强居民的信任和主动利用服务的动力，并通过互联网+平台赋能，“提质增效”，同时从家庭医生方和居民方注入服务提供和利用的动力，以便家庭医生对签约家庭提供持续、安全、适宜、有效的综合医疗卫生服务和健康管理。

作者贡献：周其如、程新进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写和修订；郝春进行研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校；汪永刚、沈睿、朱敏贤进行数据收集；李举双进行数据整理和统计学处理；程新对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。