针刺治疗冠心病心绞痛的临床评价及作用机制研究近况

毕颖斐 张艳艳 刘 宇 张培培 王贤良 毛静远

(1 天津中医药大学第一附属医院心血管科,天津,300380; 2 国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300380)

冠心病心绞痛是指因冠脉供血不足,导致心肌短暂性的缺血与缺氧,从而引起以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现的综合征[1]。2019年度《中国心血管健康与疾病报告》推算目前心血管病患者3.30亿,其中冠心病1 100万,死亡率不容乐观,2017年心血管疾病死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病[2]。冠心病心绞痛的现代治疗包括药物治疗和非药物治疗,其治疗原则主要是抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、降低心肌耗氧等以缓解患者症状,提高生命质量,改善预后。

作为具有中医特色的非药物治疗方法之一,针刺治疗冠心病心绞痛由来已久,很多古籍都有相应记载,如《灵枢·热病》曰:“喉痹舌卷,口中干,烦心心痛,……取手小指次指爪甲下,去端如韭叶。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》曰:“卒心中痛,瘛疭互相引,肘内廉痛,心敖敖然,间使主之。”近年来,针刺治疗冠心病心绞痛的报道逐渐增多,特别是ZHAO等[3]的研究可为针刺治疗冠心病心绞痛的疗效提供了更有力的循证支撑。本文收集了近10年针刺治疗冠心病心绞痛的临床评价及机制研究等相关文献,并进行总结分析,以期为中西医结合综合干预冠心病心绞痛并进一步提高临床疗效提供参考。

1 临床评价

1.1 毫针刺法 毫针刺法是指运用毫针刺,通过一定的手法,刺激人体特定部位(腧穴),以防治疾病的方法,是临床运用最多、手法最丰富的针刺治疗方法。陈金友等[4]发现观察组在常规药物治疗的基础上应用提插探寻法针刺内关穴,发现观察组临床症状、心率及ST段即时效应等方面均有明显改善,且疗效优于对照组,结果表明观察组在改善临床症状与缓解心肌缺血、缺氧状态等方面均优于对照组。文霞[5]发现以内关为主穴的针刺治疗联合西医基础治疗较单纯常规药物治疗,在改善冠心病稳定型心绞痛患者胸痛症状、心绞痛疼痛程度及提高生命质量等方面确有明显疗效。向蓉[6]针刺内关穴为主治疗心绞痛,观察组心绞痛缓解时间低于对照组,即针刺内关穴可明显减少心绞痛症状缓解时间,表明针刺内关穴可有效改善冠状动脉血流量,在短时间内控制临床症状,提高预后。潘传会和邓大成[7]同时针刺双侧内关穴治疗稳定型心绞痛,行徐疾法进针,开阖法出针,发现经针刺后疼痛症状均在进针2 min内消失,其治疗总有效率为83.33%。唐永[8]发现针刺内关穴可明显缓解心绞痛疼痛程度,改善患者临床症状。李怡新和邓倩[9]沿两侧颈动脉内缘针刺颈交感神经,使患者感到颈部胀感或麻感为度,针刺后心绞痛症状迅速缓解,其发作频率亦下降,说明针刺交感神经可使冠状动脉扩张,可有效改善心肌供血,缓解心绞痛症状。赵健[10]发现针刺耳穴心区可明显改善心肌缺血症状,且在改善下壁导联T波及ST段方面,痰浊内阻组即时效应优于心血瘀阻组。王嘉辉[11]应用穴位敏化理论治疗冠心病,发现针刺敏化穴位在改善患者体表疼痛与活动受限方面较非敏化穴位效果更明显,且多部位联合针刺取穴在改善患者中医症状、减少心绞痛发作等方面均优于单一部位取穴。刘希等[12]发现33.33%患者平板运动达到的最大高峰心率可平均提高18次/min,运动负荷也由治疗前平均Bruce2级提高至Bruce3级左右,结果表明针刺联合常规西药可有效增加冠脉血流,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,提高运动耐量,提高患者生命质量。

1.2 电针疗法 电针疗法是指在毫针针刺人体腧穴得气的基础上,应用仪器设备输出接近人体生物电的微电流,并通过毫针作用于人体某些部位,以防治疾病的一种治疗方法。李燕玲[13]研究不同频率电刺激内关穴治疗冠心病心绞痛疗效,发现经电针刺激双侧内关后可明显改善中医证候,减少心绞痛发作频率,提高患者生命质量。杨冠男等[14]以疏密波电刺激灵台穴和神道穴,并使针感向前胸或侧胸部放射,分别观察2组针刺前后10 min心电图ST-T段的即时效应变化,发现其可改善下壁和前侧壁心肌缺血状况,且对前侧壁心肌缺血状况的改善效果优于下壁心肌缺血。森岡七一[15]研究电针双侧内关和灵台、神道穴对冠心病患者心电图ST-T段影响的即时效应变化,结果发现2组治疗前后导联ST段和T波均有显著差异,且双内关组改善心绞痛心肌缺血效果优于灵台、神道组。李德华[16]将172例慢性稳定型心绞痛患者随机分为3组,研究电刺激循经取穴治疗稳定型心绞痛的疗效,选取疏波,隔天1次,治疗4周,研究发现经电刺激后其心绞痛发作频率、疼痛程度、运动耐量等方面均有明显改善,且针刺安全,经济实惠。

1.3 其他方法 赵伟[17]将90例冠心病心绞痛患者随机分为左耳穴组、右耳穴组及双耳穴组,按压其耳穴心区治疗,观察心率、血压的变化,发现经按压不同时间后,其3组的心率、血压等指标均较按压前显著改善,结果表明耳穴心区经压丸法治疗后对冠心病心绞痛的患者心率及血压等指标有一定的调节作用。林连枝等[18]研究发现指针内关穴、针刺内关穴总有效率明显高于基础治疗,但指针内关穴、针刺内关穴总有效率差异无统计学意义,表明指针内关穴与针刺内关穴疗效相当。

2 机制研究

2.1 对缺血心肌损伤的影响 何永刚[19]发现针刺内关穴可抑制由心肌缺血造成的大鼠心电图ST段抬高,减小因缺血缺氧导致的心肌梗死面积,并可改善心肌组织能量代谢,从而达到保护心肌组织的目的。李霞[20]发现电针内关穴可有效改善大鼠急性心肌缺血引起的心电图ST段抬高,减小心肌梗死的面积,降低心律失常的发生率。石力[21]发现电针内关穴可使肾上腺素β受体和毒簟碱乙酰胆碱受体信号转导通路恢复正常水平的兴奋性,并维持二者的平衡,从而发挥对力竭运动所致心肌缺血的保护效应。

2.2 对心肌电活动的影响 许亚涵[22]发现当小鼠出现心肌缺血时,钾离子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3及辅助蛋白KChIP2表达量下降较明显,但是经针刺内关、列缺、足三里等穴位后可显著增加上述蛋白表达量。王颖等[23]实验发现心肌缺血小鼠心肌钾离子通道蛋白Kv1.4、Kv4.2、Kv4.3、KChIP2均下降,经电针内关、列缺和足三里1周后,其蛋白表达量均升高,且内关组升高最为显著,与上一研究结果一致。卞镝等[24]发现电针内关后,钠离子通道蛋白Nav1.5和酪氨酸蛋白激酶表达水平明显上调,蛋白质酪氨酸磷酸酶表达水平明显下调,通过作用于以上离子通道蛋白增加钠、钾离子的表达数量,以维持心肌兴奋性稳定。

2.3 对酶与细胞因子的影响 王克兢[25]发现经电针治疗后,内关观察组与模型对照组、非经非穴组相比,可明显改善急性心肌缺血后心电图表现,也可抑制心肌缺血模型大鼠血清中肌酸激酶、乳酸脱氢酶的含量。周敏[26]发现大鼠心肌缺血损伤与血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、缺氧诱导因子(Hypoxia-Inducible Factor,HIF)1α的表达变化相关,电针手厥阴心包经穴可促进心肌缺血大鼠血清及缺血心肌中VEGF与HIF-1α的表达。孟祥宇[27]发现电针内关穴可降低心肌细胞ATP敏感性钾(ATP-sensitive Potassium,KATP)(Kir6.1、Kir6.2、SUR2A、SUR2B)mRNA和蛋白激酶(PKA、PKG、PKCβ2)mRNA表达量,表明电针内关穴具有抗心肌缺血的效果。孙佳[28]发现循经取穴针刺治疗可明显缓解心绞痛患者疼痛程度,亦可降低患者血清内皮肽-1的含量,升高血清中降钙素基因相关肽含量。梁宪如等[29]对急性心肌缺血大鼠经过针刺内关穴之后,发现经这种方法治疗后,可对缺血心肌差异表达的基因产生良性调节作用,从而保护缺血心肌。

2.4 对代谢组学的影响 代谢组学是研究生物体经扰动后其代谢产物的种类、数量和变化规律的一门科学。陈亮[30]采用超快速液相-串联质谱联用技术研究不同取穴方法与基础治疗对慢性稳定型心绞痛患者血浆目标代谢物的影响,发现4种治疗方式对患者的血浆代谢物均有一定调节作用,但针对性不同,循经取穴影响的代谢分子多,代谢通路广,与其他各组存在显著差异。循经取穴和他经取穴引起的代谢物改变与其临床效应存在一定相关性,循经取穴产生的代谢组学效应与心血管相关目标分子关联度更高,与临床疗效契合度更高;非经非穴和基础治疗引起的代谢物改变与临床无明显相关性。氨基酸代谢,特别是支链氨基酸代谢与循经取穴的代谢组学效应和临床效应关系最密切,氨基酸是循经取穴区别于其他干预方式的主要代谢物,循经取穴治疗慢性稳定型心绞痛的主要代谢组学机制可能与该代谢通路相关。

2.5 对表观遗传学的影响 表观遗传学是研究基因的核苷酸序列在不发生改变的情况下,基因表达的可遗传变化,是后基因组时代生命科学领域重要组成部分[31]。卢继东[32]选用心肌缺血模型大鼠为研究对象,采用“标本配穴”电针干预,以细胞凋亡为切入点,运用miRNA基因芯片筛选、实时荧光定量PCR及蛋白质免疫印迹技术,观察心肌细胞凋亡相关miRNA及其靶基因表达的影响及调控关系,发现模型组大鼠心肌miRNA-133-3p、miRNA-133-5p均低于正常组,miRNA-1-3p、miRNA-486高于正常组,证明“标本配穴”结合电针可有效提升miRNA-133-3p、miRNA-133-5p的表达,降低 miRNA-1-3p、miRNA-486表达。WANG等[33]通过电针内关穴研究H3K4me1/2和H3K27ac的全基因组调控谱,发现经针刺干预后,上述表观遗传学标记与基因的结合增加表明染色质重塑激活,从而对功能性基因表达产生正向调控作用。

2.6 对中枢自主神经系统的影响 兰颖[34]循经针刺双侧内关、通里10次,发现循经取穴针刺后患者左侧脑岛低频震荡信号升高最为显著,该区域的信号变化与心绞痛发作次数变化呈负相关,表明循经取穴可有效提高外周副交感神经的兴奋性,在中枢能够靶向性针对主管副交感神经活动的左侧脑岛自发神经活动状态进行调节,全面影响中枢自主神经功能网络的关键节点。严琴[35]以电针内关研究其对心肌痛大鼠P2X3受体的影响,发现电针组P2X3受体表达较之正常组和对照组均显著上升,表明电针内关可对大鼠心肌痛信息的产生和传递产生影响。

2.7 对下丘脑-垂体-肾上腺素轴的影响 急性心肌缺血可导致机体交感神经兴奋,从而促进交感神经末梢释放儿茶酚胺,进而诱发神经系统出现一系列内分泌免疫反应。而下丘脑-垂体-肾上腺轴活动的增强亦可使机体发生应激反应,以致过度增高的儿茶酚胺将可能导致机体细胞的损伤。汤园园[36]经实验发现经电针预刺激内关穴后,其心肌缺血大鼠心肌血浆中的促肾上腺皮质素释放素、促肾上腺皮质激素、皮质酮显著降低,表明电针预刺激内关可减轻心肌缺血、缺氧对心肌造成的损伤,从而起到保护心肌的作用,可能作用机制是针刺内关可以抑制下丘脑的促肾上腺皮质素释放素增加,从而能够降低血浆中的促肾上腺皮质激素及皮质醇含量,进而可以减轻急性心肌缺血所诱发的一系列机体应激反应,减少机体细胞的损伤,可以起到保护心肌的作用。

3 总结

综上所述,针刺治疗冠心病临床研究机制多样,比如其可通过对心肌缺血、酶与细胞因子、心肌电活动、表观遗传学、自主神经系统等方面产生影响,从多途径、多靶点达到治疗冠心病心绞痛的目的。目前临床上最常采用毫针刺法治疗冠心病心绞痛,电针疗法及其他方法相关应用报道亦逐渐增多,临床也证实上述疗法具有较好的有效性和安全性。针刺治疗具有很强的个体主观性,在腧穴选取、确定经脉、行针手法、配伍方法等方面都要求临床操作医生必须具备比较丰富的实践经验,目前尚缺乏统一、规范的指南共识对临床进行指导建议。本文通过对针刺治疗冠心病心绞痛的临床评价以及作用机制研究近况等进行了综述,了解了现状,收获了信心,同时也发现了不足,大部分研究并未将冠心病心绞痛进行分型论述,很多实验只是研究了患者短期的症状改善,未涉及长期的生命质量、心血管事件等重要指标,蛋白组学、修饰组学等机制相关的基础研究仍不够系统和深入,各机制之间的关联性不足等,期待将来会有更多的高水平临床证据出现。

利益冲突声明:无。