风险评估在养老机构管理中应用的研究进展

桑 静

泰安市社会福利院(泰安市儿童福利院),山东 271000

当前,我国人口老龄化形势日趋严峻,我国第7次人口普查数据显示,我国60岁以上老年人口数量超过2亿,占比达人口总数的18.7%,快速增长的老年人口数量给我国养老服务事业带来巨大挑战。加之社会竞争压力大,年轻子女工作压力和经济负担倍增,越来越多的老年人选择入住养老机构。与居家养老不同的是,养老机构内的老年人多数是高龄老年人,且伴有多种心身疾病,照护负担比较重,这也就意味着养老机构内老年人不良健康事件发生的风险较高,并且,由于年龄大,体质弱,一旦发生不良健康事件,其死亡率和伤残率也都高于居家养老的老年人。根据最新人口调查数据,有研究表明,我国老年人口失能数量逐渐增加,且失能情况与年龄、性别、供养方式等因素相关,年龄越大失能率越大,城市供养老年人失能发生率高于农村老年人[1],而高龄老年人大多伴有认知功能障碍,这一点为养老机构加强老年人健康风险管理,建立健全养老服务体系提供了新方向。所以,本研究认为做好养老机构内部的风险评估,对于降低养老机构老年人不良健康事件的发生率和致残致死率,提高养老机构内老年人的生存质量具有重要意义。为此,本研究综述、对比国内和国外关于养老机构内风险评估的研究,分析国内养老机构风险管理的不足,为进一步完善我国养老机构风险管理体系,建立健全养老服务规范提供理论依据。

1 国内养老机构风险评估的研究现状

1.1 我国养老机构开展风险评估的重要性和必要性

随着经济迅速发展和医疗技术水平的提高,截至2021年,我国人均预期寿命延长至78.2岁[2]。并且难治性疾病的生存率大大增加,老年人口数量逐步增加,人口老龄化形势日趋严峻,养老照护负担增加。同时,随着年龄的增长,老年人的身体机能逐渐衰退,身体抵抗力减低,身体活动能力减退,感知觉和主观认知减退,慢性疾病后遗症发生率增加,多种因素的叠加导致老年人不良健康事件发生率增加,进而严重影响老年人的生存质量。目前,我国医院对风险评估比较重视,尤其在儿科、门诊、神经内科、老年科、精神科、心血管内科[3-8]。王晓英[9]的研究显示实施系统化规范化的风险评估护理能够有效降低心力衰竭病人压力性损伤、呼吸道感染、心律失常及药物相关性并发症的发生率,提高心力衰竭病人心功能康复效果。与普通住院老年病人相比,长期居住在养老机构的老年人较为特殊,他们有一些共性特征,例如:年龄大、自理能力弱甚至全失能、大多伴有慢性生理性疾病或者精神障碍性疾病、远离亲人、集体生活、生活中较少的选择性等[10],虽然日常生活由机构内护理人员提供精细照护,但是其大多数还有一些缺点,例如:不服老、怕麻烦、不愿告诉护理人员自己真实的想法和感受、不愿改变自己的错误认知等。这也就意味着其生活中存在着更多潜在风险因素。如果护理人员不能规范评估、及时干预,极有可能引起噎食、烫伤、跌倒、坠床、压力性损伤等一系列不良健康事件的发生,老年人的身心健康很大程度上会受到威胁,势必会影响老年人的生存质量,甚至发生自伤或者伤害他人的事件,严重者危及生命。近年来,国家一向高度重视养老服务产业和事业的发展,2020年公布的《养老机构服务安全基本规范》[11]强制性标准中明确提出,老年人入住养老机构前必须进行服务安全风险评估,包括噎食、跌倒、坠床、食品药品误服、压力性损伤、烫伤、他伤和自伤、走失、文娱活动意外等。对于大多数的养老机构而言,只有做好精准风险评估,才能防患于未然,为老年人的生命健康保驾护航。有研究表明,实施全面风险管理有助于提高全员风险管理意识,降低不良事件发生率,保证病人安全[12]。综上可知,风险评估已然成为养老机构护理管理中的重要环节。

1.2 我国养老机构内实施风险评估的研究现状

针对上述养老机构内可能发生的不良健康事件,已有研究探讨风险评估在养老机构护理管理中的作用。刘雪等[13]认为,对养老机构内老年人实施噎食护理风险管理,有效降低了老年人噎食事件的发生率。另外,加强安全教育培训,提高老年人的风险认知和安全意识,对预防不良事件的发生起着关键作用。查春梅等[14]的研究结果表明,综合性护理干预有助于提高养老机构老年人的风险安全意识和认知水平,提高老年人对不良事件发生的警觉性,有效预防不良事件的发生。而要做好养老机构老年人的风险评估,选择合适的评估工具是非常重要的。针对跌倒风险评估,有研究显示,Morse跌倒评估量表更适用于评估养老机构老年人发生跌倒的风险[15]。针对压力性损伤风险评估,虽然也有研究探讨养老机构内老年人压力性损伤的预防和干预措施,有效降低了压力性损伤的发生率[16],但是,目前国内尚未发现为养老机构老年人量身打造的压力性损伤风险评估量表。临床常用的Braden量表灵敏度较高,但特异性较低,对养老机构压力性损伤的预测效能不佳[17]。关于养老机构其他可能发生的不良事件的风险评估,尚未发现有研究探讨。但本研究认为,在医院内实施的心血管疾病风险评估可以为养老机构内老年人的心血管风险提供参考依据,但需要加强对养老机构内护理人员的专业培训,以提高养老机构内医护人员的风险识别和应急救护能力,降低养老机构老年人心血管意外事件的发生率。上海嘉定区医疗救治中心针对养老机构院前心脏骤停的病例分析显示,大多数心脏骤停老年人在救护车到达之前已无生命体征,而且有1例心肺复苏成功者最终也因长时间缺氧而导致入院后抢救无效死亡[18]。假设心肺复苏术能够在养老机构内得到全面普及,或许可以挽救突发心脏骤停老年人的生命,至少可以为抢救生命争取更多时间。另外,除了系统规范的心血管风险评估、实时健康宣教和增加巡视次数外,养老机构医护人员掌握过硬的应急救护技能和临危不乱的心理素质,对于挽救心脏骤停老人生命至关重要。

2 国外养老机构实施风险评估的研究现状

与国内相比,国外针对养老机构内不良事件风险评估的研究比较成熟。除了上述提到的跌倒[19]、压力性损伤[20]外,还涉及养老机构痴呆老年人自杀风险的评估[21]以及痴呆老年人用药风险的分析[22-23]。针对老年人跌倒预防,国外研究强调,将药物相关跌倒风险纳入老年人跌倒风险评估工具中,强调护理人员要高度重视老年人服药后常见不良反应的频次和严重程度,如镇静、体位性低血压、晕厥、嗜睡、血压改变或平衡受损等。研究显示,188例老年人2年使用的药品中高风险甲类药品占93%,其中有53%的药品产生嗜睡等神经系统不良反应,40%的药品产生体位性低血压等心血管系统不良反应[24]。养老机构或者长期照护病房护理人员将药物相关性跌倒风险因素纳入常规跌倒风险评估,对老年人跌倒预防有一定帮助。另外,Satoh等[25-26]的随机对照试验研究显示,针对具有完全自理能力的老年人使用康复训练拖鞋可以减少跌倒发生频次。Naczk等[19]对养老院20例老年人实施每周2次,为期6周的惯性训练干预,研究结果显示,训练后老年人肘关节和膝关节屈伸肌肉力量提高了37.1%～69.1%,上、下肢肢体力量分别提高23.3%、40.6%,上下肢肢体功能也得到明显改善。当然,衰弱也是导致老年人跌倒的重要风险因素之一,在护理过程中需要格外关注伴有心脑血管疾病、慢性消耗性疾病的老年人。Kenis等[27]的研究显示,罹患癌症的老年人,其护理重点不仅仅是治疗,更要做好跌倒预防和干预。除此之外,在国外,营养评估[28]、疼痛评估[29]也被纳入养老机构老年人的风险评估项目。国外养老机构对于老年人跌倒、用药、疼痛、营养风险评估比较系统、全面,对我国养老机构风险评估工作的开展有一定帮助。本研究暂未检索到国外对于噎食、烫伤、走失等其他不良事件的风险评估的研究。这对于我国养老机构内部的风险评估工作是新的挑战和突破。

3 展望

随着经济迅猛发展和医疗水平的提高,我国老年人口数量逐年递增,截至2022年,我国老年人口数达2.6亿,占18.41%。在当前严峻的人口老龄化大趋势下,国家越来越重视养老服务事业和产业的发展,“智慧养老”“医养结合”成为热点,老年人对于养老服务需求也不断增加,与过去仅仅满足于吃穿住相比,现阶段养老机构老年人对医疗护理服务水平的要求显得更为重要。这就要求护理人员具有丰富的专业知识储备,过硬的应急救护技术和风险预估和辨别能力,给予老年人及时治疗和护理干预,从而有效降低不良事件的发生率,保障老年人的健康与安全。对比国外养老机构风险评估的研究进展,我国养老机构内部风险评估尚不够系统、全面,在评估工具选择方面,大多数研究采用医院内部风险评估量表进行评估,忽略了养老机构老年人的特殊性以及一些老年疾病的特殊护理要点。在风险评估的维度方面有待进一步探索和完善。所以,本研究认为,同质化护理管理是未来我国养老机构开展风险评估的关键点。全面性、精准化探索分析养老机构老年人的风险评估也将成为一个新的研究方向。

4 小结

临床护理工作的核心服务理念是以病人为中心,养老机构的护理理念是以老年人为中心。养老机构的风险评估要结合养老机构老年人的特殊性来开展。目前,与国外相比,我国关于养老机构风险评估的研究局限于压力性损伤、跌倒、噎食等常见的不良事件,且大多数是借鉴使用医疗机构内部的各类风险评估量表和干预方案,在人员同质化方面略有欠缺。未来,探索构建真正适合养老机构老年人从入院到离院的系统化、规范化、全面性的风险评估方案将成为基层养老服务管理新的发展方向。