全膝关节置换术病人出院准备度及其影响因素的研究进展

叶 群,杜金磊,龙 瑶,叶 天,凌 敏,潘晓巍,封秀琴

1.湖州师范学院医学院,浙江313000;2.自贡市第四人民医院;3.浙江大学医学院附属第二医院

近年来,全膝关节置换术(total knee replacement,TKA)作为膝骨关节炎治疗手段的应用日益增多,是一种最常见和最具成本效益的肌肉骨骼外科手术[1],且作为常规手术已有40多年的历史,在世界范围内的使用率持续增长。在英国,每年有超过10万例膝关节置换术[2]。2014—2030年,美国首次全膝关节置换术预计将增加85%,达到126万例[3]。在我国,据统计,全膝关节置换术年均增长率为19.96%,进入快速增长阶段,因而出现医疗资源有限等难题[4]。为了解决这个难题,医院通过加快床位周转率来缩短平均住院日[5],这意味着病人尚未完全恢复就即将出院,易增加非计划再入院率[6]。而充分的出院准备可以帮助医疗团队在出院前根据病人需求制定风险缓解措施,减少并发症的发生和出院后的再住院率,不仅节省医疗成本,减轻医疗资源的负担,还提供了病人出院后的延续性护理[7]。因此,掌握全膝关节术后病人出院准备具有重要意义。本研究从全膝关节置换术后出院度准备的概述、必要性、评估工具、影响因素以及提高全膝关节置换术后出院准备度的策略进行综述,旨在提高医疗团队对全膝关节置换术后出院准备度的认识,增强全膝关节置换术后病人出院准备度,改善医疗服务质量。

1 全膝关节置换术后病人出院准备度研究的必要性

全膝关节置换术是治疗终末期膝骨关节炎的最佳手术方式,有助于减轻病人疼痛程度、增加膝关节活动能力、改善病人生活质量[8]。全膝关节置换术后的核心出院目标是确保病人在术后恢复良好的肢体功能,能够进行基本的日常生活活动[2]。出院准备度由Fenwick[9]于1979年提出,主要是指医务人员为病人提供全面的心理、生理和社会评估,包括生理稳定性、足够的支持、心理应对能力、足够的疾病相关信息和知识4个属性。现阶段,全膝关节置换术后病人从医院转移到家中的出院准备具有挑战性[10],如病人出院、重返家庭、重返社会后,面临较长的康复期,同时严重的疼痛、合并症和复杂的药物治疗都有可能延迟出院准备、延长住院时间并导致非计划再入院[11]。在此环境下,如何确保全膝关节置换术后病人出院准备度和降低非计划再入院成为关键点[12]。有研究发现,全膝关节置换术后病人康复时间较长,且病人及家属对术后康复依从性不高,而充分的出院准备能够使病人及家属得到延续性护理[7]。充分的出院准备能够加快膝关节的功能恢复、改善病人的生活质量、提高病人的满意度[13]。因此,出院准备度对全膝关节置换术后病人从医院过渡到家的作用是不容忽视的,因为其确保了护理的延续续性,满足了病人出院后的需要,避免再住院[14]。

2 全膝关节置换术后病人出院准备度评估工具

2.1 全膝关节置换术后病人出院准备度普适量表

2.1.1 出院准备量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等[15]于2006年编制,被广泛用于评估病人对出院准备的看法。该量表包括个人状态、应对能力、期望支持和疾病相关知识4个维度,共23个条目。该量表采用Likert 10级评分法,分数越高,表明病人的出院准备程度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.90,具有良好的信效度。我国学者林佑烨等[16]于2014年对此量表进行了汉化,由原先的4个维度整合为3个维度,包括个人状态、适应性能力和预期性支持,共12个条目,Cronbach′s α系数为0.89。目前,已被翻译为阿拉伯[17]、土耳其[18]、法国[19]等多个版本,其Cronbach′s α系数分别为0.75,0.74,0.80。

2.1.2 出院教学质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

QDTS由Weiss等[20]编制,王冰花等[21]汉化,被广泛用于评估病人对护理教学能力的感知,从而验证护士的出院教育技能,具有较高的信度,适合于脊髓损伤、中风和骨科等病人[22]。该量表包括指导技能和效果(12个条目)、实际接收的内容(6个条目)、出院前需要的内容(6个条目)3个维度,共24个条目。该量表采用Likert 10级评分法,分数越高,表明教学质量越令人满意,汉化前量表的Cronbach′s α系数为0.920,汉化后量表的Cronbach′s α系数为0.924。

2.1.3 社会支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS由Xiao[23]于1994年编制,被用于衡量个体的社会关系,包括客观支持、主观支持和社会支持利用3个维度,共10个条目,评分为12～66分,<23分表示处于低水平,23～44分表示处于中度水平,>44分表示处于高水平,分数越高,表明社会支持越好,该量表的Cronbach′s α系数为0.896。

2.2 全膝关节置换术病人出院准备度专科量表

膝关节功能评分量表(Hospital for Special Surgery,HSS)[24]由美国特殊外科医院于1976年提出,已被广泛用于评估膝关节功能预后,包括疼痛、关节活动性、膝关节屈曲畸形、关节功能、肌肉力量、和膝关节稳定性6个维度,共39个条目,评分为0～100分,评分越高,表示膝关节功能越好,该量表的Cronbach′s α系数为0.836[25]。

3 全膝关节置换术后病人出院准备度影响因素

3.1 人口学因素

研究指出,年龄、经济状况、居住地和教育是出院准备度的主要影响因素。根据Baksi等[26]的调查结果显示,年龄是出院准备的重要影响因素,年龄越大,病人的出院准备程度越低,这可能与随着年龄的增长,病人身体机能逐渐下降,听力、视力明显下降,自理能力相对较差,更易发生基础疾病有关[27]。此外,老年病人往往不会主动表达自己的需求和顾虑,导致护理人员无法根据病人的实际需求进行具体的出院指导,病人的需求无法得到满足,从而病人缺乏应对能力以及对未来可能出现的并发症的信心[28]。Hydzik等[29]的研究表明,受教育程度与出院准备度呈正相关,受过高等教育病人的出院准备度评分量表一般高于受过初等或职业教育的病人。Nurhayati等[30]对外科病人进行的研究结果表明,经济状况不佳的病人,社会地位较低,出院准备水平较低,而有社会保障福利的病人有更高的出院准备水平。此外,Hydzik等[29]的研究表明,居住地与出院准备情况有关联,居住在城市的病人具有较高水平出院准备的知识。杜旭芳等[31]的研究显示,居住在城市的病人出院准备度更高,因为当其出现意外状况时,可以更快速得到医治,减轻焦虑。

3.2 疾病因素

Zeppieri等[32]的研究显示,手术后疼痛是全膝关节置换术后病人出院准备时最关心的问题,在临床实践中,病人往往根据疼痛感和心理困扰限制自己的潜能。而疼痛感可影响术后病人的进展,石小荣等[33]的研究表明,全膝关节置换术后病人出院准备度与疼痛之间呈负相关,这主要是由于膝关节疼痛减轻后,病人的心理负担随之减轻,预期性支持得到提高,出院准备度也随之提高。因此,考虑疼痛以及与其相关的心理困扰作为出院回家的影响因素也很重要。

3.3 社会支持

社会支持对于出院准备情况的提高至关重要[34]。研究表明,社会支持是帮助青少年和成人应对和适应生活变化的最关键和最有效的因素之一[35]。此外,病人的朋友、家人和支持者可以提供信息和有形的支持,而且可以鼓励他们参与促进康复的行为[36]。Baksi等[26]的研究提示,病人希望在医院和家里感到安全,朋友和家人的存在对他们的倾诉感有很大的影响,与能够在家提供护理的人生活在一起增加了出院准备,指定一个人在家陪伴病人会减少出院后的负面情绪,增加病人的舒适度和满意度[37]。一项关于出院准备度与社会支持的相关性研究[38]提示,社会支持与出院准备度呈正相关,良好的社会支持能够增加病人对出院准备的感知。

3.4 医护人员因素

Mehraeen等[39]的研究显示,医护人员的专业水平及经验将影响病人的出院准备度。Mabire等[40]通过研究来自瑞士23所医院的1 833名护士和1 755例病人得出,护士整体专业水平与病人的出院准备度评分呈正相关,护理经验越丰富,且住院期间为病人提供服务的时间越长,病人的出院准备度评分越高。Manges等[41]的研究显示,高质量的跨专业沟通有助于提高病人的出院准备度,可以通过多学科团队协作,包括康复师、骨科医务人员、营养师和心理咨询师。

4 提高全膝关节置换术后病人出院准备度的策略

4.1 进行术前评估和教育

术前评估全膝关节置换术病人社会心理状况可为出院做准备,心理因素的评估有助于早期支持干预。同时,识别由疼痛相关问题引起的心理困扰,并主动解决这些问题,可以为全膝关节置换术后病人的出院准备增加更高的效率[32]。此外,早期和有针对性的干预,可以增加他们对手术的信心,以增加安全出院回家的可能性[42]。研究人员发现,全膝关节置换术在手术前进行针对性教育有助于减少住院期间跌倒的发生,降低病人的焦虑,还缩短了住院时间[43]。因此,医疗服务者应鼓励病人在全膝关节置换术手术前参加术前教育活动,以便尽可能为手术和术后阶段做更好的准备[2]。其中术前教育的方法包括思维导图式健康教育[44]、赋权教育[45]、回授式健康教育[46]和小组课程[47]。

4.2 制定出院计划

出院计划是病人、家属和医院工作人员计划出院后的护理的过程[48],前提是确保病人顺利出院,从而减少住院时间和再入院率,已成为全球卫生系统的重要目标[49]。出院计划[50]作为延续性护理的主要模式,是促进病人从一种环境顺利转移到另一种环境的护理过程,从入院当天开始,出院后自动延续。Weiss等[51]的研究已经表明,出院计划可以提高护理人员的出院准备情况并满足病人的护理需求,从而改善病人的健康状况并提高他们的满意度。李留夷等[52]通过观察出院计划在单髁膝关节置换术后病人的疗效中发现,采用出院计划组在出院指导质量得分、出院准备度得分和一般自我效能得分均高于未采用出院计划组,且1个月再入院率低于对照组(5.13% 比 21.81%),这可能与出院计划重视病人并发症预防相关知识宣教,积极促进病人掌握康复技巧,提高出院准备度,改善病人一般自我效能感,保障从医院到家庭的过渡有关。此外,家庭评估是出院计划过程的核心组成部分[53],相对而言,这种评估有助于了解是否准备出院,以及需要进一步做些什么[54]。

4.3 开展出院教学

出院教学是指病人在住院期间(从病人的角度)接受的所有教学,可以采用口头讲解、书面指导、视频演示和实际演示等方法进行教学,是帮助做好出院准备的主要策略,且与出院准备呈正相关[55]。作为出院计划服务的基本组成部分,出院教学可以促进病人在过渡期做好出院回家准备,提高治愈率和自我管理结果,预防并发症[36]。Nurhayati等[30]的研究显示,在过渡过程中,未做好出院准备的病人在家中发生新的医疗问题的风险较高。此外,在开展出院教学前应充分了解病人的情况和需求,这不仅有助于他们掌握教学内容,还促进病人从医院向社区的过渡;同时,应加强对薄弱环节的指导,探索更有效的健康教育方法,使出院教学更加个性化,帮助病人掌握护理要点。此外,护士应有效运用指导技巧,重视病人的理解和反馈,提供适当的内容提高能力和信心,为病人出院提供充分的指导[55]。

5 小结

目前,全膝关节置换术逐年增多,在新医改环境下,随着快速康复理念的发展,平均住院日缩短,病人尚未完全康复就即将出院,出院后再入院率增加,而充分的出院准备可以减轻医疗成本,减少出院后的再入院率。现阶段,国外关于病人出院准备度的研究比较成熟,但我国尚处于探索阶段,多数研究停留在对全膝关节置换术病人横断面的调查,未来可借鉴国外的经验并结合我国国情,制定出适合我国全膝关节置换术后出院准备的干预方案,保证病人安全地从医院过渡到家庭。