头颈部肿瘤患者吞咽功能评估与吞咽功能训练的研究进展

陈素，刘月泉

（1.赣南医学院护理学院，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院康复中医科，江西赣州 341000）

头颈部肿瘤是全球第六大常见恶性肿瘤，指发生在颅底至锁骨上、脊椎以前的各类恶性肿瘤，包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤和口腔颌面部肿瘤三大部分[1-2]。因原发部位特殊， 头颈部肿瘤患者初诊多是局部晚期，通常采用手术、放疗、化疗或以上三者联用的综合治疗[3]。近年来随着医疗技术的不断发展，患者的生存预后有明显的提升，但治疗在带来效益的同时，不可避免会伴随一些不良反应。吞咽障碍是头颈部肿瘤最常见的并发症之一，对患者生理、心理都造成一定影响，引发广大医务人员关注[4]。本文从头颈部肿瘤患者吞咽障碍概述、吞咽功能评估、吞咽功能训练及其依从性研究现状进行阐述，加强医护人员对头颈部肿瘤患者吞咽障碍的认知与思考，为临床制定一套利于推广应用、依从性高且有效防治患者吞咽障碍发生的方案提供思路。

1 头颈部肿瘤患者吞咽障碍

吞咽障碍，即吞咽困难，是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[5]。 头颈部肿瘤患者吞咽障碍可发生在肿瘤治疗前、 治疗期间或治疗后[6]。 治疗前发生吞咽障碍大多因肿瘤压迫或堵塞所致；而治疗期间或治疗后则可能因手术导致周围组织受损、放化疗引发组织纤维化、水肿或疼痛等造成。研究显示头颈部恶性肿瘤治疗后吞咽功能障碍的发生率为50%~60%，主要表现为食物下咽困难、进食后呛咳、食物潴留在口咽部、鼻腔反流或误吸等症状，不仅影响患者进食、营养等生理状况，也对患者心理、社会交往产生影响，三者间相互联系、相互影响，最终降低患者生活质量[7]。

2 头颈部肿瘤患者吞咽功能评估

2.1 吞咽功能评估方法

吞咽障碍评估方法分为客观评估和主观评估两类，客观评估主要有电视透视吞咽功能检查（VFSS）、纤维喉镜吞咽功能评估（FEES）、多伦多床旁吞咽功能筛选试验（TOR-BBST）、容积-黏度测试（V-VST）、氧饱和度监测、 反复唾液吞咽试验、 洼田饮水试验（WST）、改良饮水试验、三盎司饮水试验、染料试验等； 其中VFSS 和FEES 是临床上公认的确定吞咽障碍的“金标准”[8]。 而主观评估一般指以量表或问卷方式进行，主要包括吞咽困难生活质量评估量表、一般生活质量评估量表、吞咽功能评估量表和头颈部肿瘤患者症状评估量表4 类。 杨枝芳等[9]认为WST 为安全、有效、便捷的鼻咽癌放（化）疗后吞咽障碍的评估方法，其他方法可辅助评估，华荣誉等[10]也支持这一观点。

2.2 吞咽功能评估流程

《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）第一部分评估篇》[8]对吞咽障碍评估的流程和准则进行了统一。 即首先对患者进行问题筛查，一般由护士采用吞咽筛查量表（EAT-10）评佑或让患者饮水测试，其他专业人员也可参与；第二步为风险评估，采用V-VST 评估；第三步为临床评估，定期床旁评估，有问题继续评估、监测并相应调整干预措施；第四步为仪器检测， 采用VFSS 或FEES 进行吞咽功能障碍病理生理学评估， 言语治疗师或放射科医师负责检查，以确定合适的治疗方案。研究建议对头颈部肿瘤患者而言，无论是否存在主观吞咽困难，都应至少在肿瘤治疗前和3 个月时进行VFSS， 以利于实施早期吞咽功能康复[11]。 此外，多学科人员需积极配合、协作，同时定期培训，以掌握评估方法、严格执行评估流程，从而早期识别患者吞咽功能变化，减少患者误吸、营养不良等并发症的发生。

3 头颈部肿瘤患者吞咽功能训练干预

3.1 吞咽功能训练的内容

吞咽功能训练干预措施多样，目的不一，方法各异。 主要锻炼舌、下颌、咽喉和声带等部位，每个部位都有多种锻炼方法。 其中舌部训练主要包括用力吞咽、舌退缩、Masako 手法、舌的活动范围和增强练习、舌抵抗训练等；下颌训练主要是张口训练、下颌运动范围和增强练习；喉抬高/食管上括约肌开口训练有门德尔松吞咽法、下颏抗阻力训练（CTAR）、Shaker 练习、努力滑音练习等；声带、气道闭合训练，大多采用超声门上吞咽训练。现国内针对脑卒中吞咽障碍患者已形成有效的、系统化的康复训练方案，对于头颈肿瘤放化疗患者吞咽障碍大多联合两种或两种以上方法使用，结果均显示有预防或改善作用[13-15，21]。但需注意的是，虽然目前关于头颈部肿瘤患者吞咽功能训练的研究较多，但在吞咽训练方案、频次、时间上均不统一，缺乏相关指南和专家共识，导致临床没有制定出一套安全、经济、有效、可推广使用的吞咽训练方案，有待未来设计更严谨的前瞻性随机对照研究以供发展。

3.2 吞咽功能训练的效果

吞咽康复训练在头颈部肿瘤患者中的应用效果相关研究按研究目的可分为两大类：预防性和治疗性吞咽功能训练。国内外已有较多关于吞咽功能训练在头颈部肿瘤患者放化疗后或手术后出现吞咽障碍的治疗性研究，且相关研究已证实其对患者吞咽功能改善效果的有效性； 而预防性吞咽功能训练的干预研究：（1） 对于吞咽功能， 预防效果不一。 杨雯雯[16]、Tseng 等[17]、李星丹等[18]的研究均显示预防性吞咽功能训练可改善肿瘤患者吞咽功能， 促进患者经口进食。 然而，Banda 等[19]的研究显示吞咽功能训练在头颈部肿瘤患者吸入/穿刺风险、 体力状态和生活质量改善方面无显著益处；Hajdú 等[20]研究也同样显示预防性吞咽功能训练对头颈部肿瘤患者吞咽安全性没有影响。因此，有待未来设计更严谨前瞻性，随访更长的随机对照试验进行探究。 （2）而对于吞咽相关其他报告结局，产生一定积极影响。 多项文献综述和系统评价均表明以运动为基础的吞咽康复治疗应用于头颈部肿瘤放（化） 疗前可改善患者的吞咽相关结果[19，21-23]。 一项研究将肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于患者鼻咽癌放化疗期间，结果显示其可有效降低患者的负性情绪，提高患者的生活质量[15]。

4 头颈部肿瘤患者吞咽功能训练的依从性

头颈部肿瘤患者吞咽功能训练依从性不佳，且随着治疗的不断持续，依从性越来越低，直接对训练效果产生影响[16，24]。 Shinn 等[25]研究发现，放疗期间有51%的人完全或部分地坚持预防性吞咽运动，不坚持的典型原因是：缺乏认知，不了解运动的重要性；放疗引起的副作用；忘记做练习。 一项关于头颈部肿瘤患者放疗期间预防性吞咽运动依从性的多中心、随机对照试验，将148 名接受初次放（化）疗的口咽癌患者随机分配为日记支持组（纸质组）49 例、应用软件支持组49 例和治疗师支持组50 例；参与者每周练习5 d，每天交替进行舌强化练习和下颌抗阻练习，为期4周；结果显示三组的依从性比率均降低，治疗组的依从性最高，而应用软件组的依从性最低[26]。 类似研究也显示， 与患者指导模式相比，Swallow IT 软件和临床医生指导模式更受欢迎，Swallow IT 也为放（化）疗期间预防性吞咽治疗提供了性价比高的服务模式[27-28]。 因此，持续和频繁的监督可持续确保患者正确的训练表现，促进患者了解干预的重要性，而软件支持方式在经济上可行，也可能在未来成为强化预防性吞咽训练的可持续方法。

5 小 结

掌握吞咽评估工具和吞咽康复训练，提高干预训练依从性，可助力更好地对头颈部肿瘤患者吞咽功能进行管理和支持，减少并发症，提高患者生活质量。当前肿瘤专科医院护士对吞咽障碍知识的整体知晓率不高，态度较为积极，但相关行为不容乐观。未来医院及相关单位需要进行规范化的吞咽障碍康复护理培训，提高医护对头颈部肿瘤患者吞咽障碍的重视和认知。 与此同时，建议针对头颈部肿瘤患者吞咽功能评估与吞咽功能训练研究现状，从方案不统一、依从性不佳等方面提出有效解决措施，设计更严谨的研究进行突破。