低浓度阿托品应用于近视控制的研究进展

莫 锦,杨尚志

全球范围内近视患病率超过28%，预测至2050年，大约50%的世界人口会有不同程度的近视[1]。当今社会环境的变化导致学生精细用眼机会增多，学生近视检出率相对较高，应针对性采取有效措施防控学生近视[2-3]。近视给人们的正常生活、工作和学习带来诸多不便，高度近视可致失明。目前近视控制方法主要有药物、手术、佩镜、休息等方法。其中使用药物干预近视进展是目前最有效的手段，低浓度阿托品因具有疗效持久、副作用少、病人接受度高等优点，已然成为有效控制近视进展的一线用药[4-5]。近年来，研究者就低浓度阿托品应用于近视防控进行了广泛研究，并取得一些有参考价值的研究成果。然而，关于低浓度阿托品及其联合使用对控制近视进展的总结匮乏，现从有效性、安全性、联合使用方法和护理干预等方面进行归纳总结，以期为低浓度阿托品应用于控制近视提供参考。

1 低浓度阿托品用于近视防治的适用性

1.1 有效性 低浓度阿托品可有效防控儿童、青少年近视。研究发现，使用1%阿托品眼用凝胶对于治疗青少年轻中度近视有显著效果，可降低不良反应发生率，提高生活质量[6]。低浓度阿托品眼药水(0.01%)可预防近视儿童轴向近视，控制儿童近视进展[7]。低浓度(0.01%)阿托品滴眼液治疗青少年中低度近视也具有较好效果及安全性[8]。更低浓度阿托品眼药水将降低临床使用效果，低度近视儿童规律应用质量分数0.005%阿托品滴眼液，可以一定程度上延缓儿童近视进展速度，但临床效果不明显[9]。

不同低浓度阿托品对于近视控制效果尚存在争议。1%阿托品眼用凝胶对近视的控制效果较好，屈光度增长最少，但因畏光、视近困难等不适症状限制了其应用，0.01%阿托品滴眼液舒适性较好，病人易接受[10]。Li等[11]发现低浓度阿托品分别为0.05%、0.025%和0.01%时，年龄较小的近视儿童与低浓度阿托品治疗效果差相关，年幼的儿童需要最高的 0.05% 浓度才能实现与接受较低浓度的年长儿童相近的近视治疗效果。也有研究者得到不同结论，王铭等[12]通过分析0.02%和0.01%阿托品滴眼液对400例近视儿童的总散光和角膜散光的影响，发现近视儿童每晚规律应用0.02%或0.01%的阿托品滴眼液1年，每4 个月复查1 次，对标准矢量分析法的散光Y、角膜散光Y、总散光轴向和角膜散光轴向均无影响。0.02%阿托品对近视儿童的近视控制优于0.01%阿托品，但二者对近视儿童瞳孔直径的影响不大[13]。

1.2 安全性 低浓度阿托品可对儿童眼部产生副作用。Joachimsen等[14]探讨了0.05%、0.10%阿托品对19 名 5 ～ 15 岁的近视儿童的副作用，在儿童睡前只接受了一只眼睛的治疗，而另一只眼睛作为对照，发现 12 名儿童 (63%)有视力障碍或阅读困难，与 0.01%阿托品相比，0.05% 阿托品对患有近视的高加索儿童的副作用更强，可能会影响接受度和依从性。1%阿托品滴眼液作用下远视屈光参差性弱视患儿对侧眼的中央凹下脉络膜厚度增加，对侧眼(6.46%)的中央凹下脉络膜厚度的中位数差异大于弱视眼(0.26%)，远视屈光参差性弱视患儿1%阿托品滴注引起的弱视眼脉络膜结构变化小于对侧眼，弱视眼脉络膜厚度变化的机制可能受到抑制[15]。

2 低浓度阿托品用于近视防治的联合使用

2.1 与其他药物协同作用 卡替洛尔是近年出现的新型降眼压药物。郑玮[16]应用卡替洛尔与阿托品治疗青少年近视，发现与对照组用0.01%浓度的阿托品眼药水相比，两种药物联合应用能够进一步改善病人屈光度，提高视力水平，降低不良反应发生率。阿托品与其他药物协同作用时，也可出现病人视力恢复时间延长等不良反应，应予以重视。胡志红等[17]就1例病人全身麻醉声带息肉术中联合应用阿托品及戊乙奎醚致长时间视物模糊进行了分析讨论，认为病人长时间视物模糊，恢复时间达2周，这与两种药物均为抗胆碱药物有关，在声带息肉手术中或其他全身麻醉手术应用时，应避免药物同时使用，发现异常应及时上报。

2.2 结合中医技术 中医在近视防控方面具有疗效好、简便、可操作性强等优势，适宜于近视防控的中医技术主要有针法类、灸法类、手法类、中药外治法与中药内服法[18]。益精通络方对DIM豚鼠屈光度的抑制作用与0.01%阿托品滴眼液相当[19]。益精通络方还可改善气虚血瘀证HM病人的黄斑区浅层视网膜血流密度(SVD)和中医症状,增加黄斑区视网膜厚度(MRT)及黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)，抑制眼轴长度(AL)[20]。0.01%阿托品联合适宜的中医外治技术及口服药可用于治疗儿童或青少年近视。宋艳霞等[21]探讨了中医耳穴贴压对近视儿童眼调节效果，与对照组给予0.01%阿托品治疗相比，发现研究组裸眼视力、调节幅度、调节灵敏度均显著高于对照组；近视屈光度、调节滞后量下降幅度均显著低于对照组；不良反应发生率为4.00%，显著低于对照组的12.00%。使用耳穴贴压联合眼部穴位按摩治疗儿童/青少年假性近视后，视力总有效率和痊愈人数高于用0.01%阿托品的对照组，临床效果明显[22]。中药健脾益气方口服联合0.01%阿托品滴眼液能有效提高儿童青少年近视病人远视力，视物模糊、不耐久视、神疲乏力、纳呆食少等临床症状明显改善，安全性较好[23]。

2.3 结合户外活动 户外活动是防治近视最简单有效的手段[24]。吕月娥等[25]将90例近视学龄儿童，分为对照组和观察组，对照组给予0.01% 阿托品滴眼液治疗，观察组在对照组基础上增加户外活动，发现治疗前后眼压、前房深度、眼轴长度、右眼等效球镜(SE)变化值均明显小于对照组，户外活动联合0.01%阿托品滴眼液可有效控制学龄前儿童近视度数增加，减缓近视发展，安全性好。

2.4 联合短时遮盖 遮盖疗法和阿托品压抑疗法是目前临床上治疗小儿弱视的主要方法，两种方法联合使用可提高治疗效果。与单纯短时遮盖治疗相比，阿托品联合短时遮盖方式治疗84例小儿弱视患儿的治疗总有效率及视力矫正效果表现更优异[26]。林静[27]将80例弱视患儿分为对照组和干预组，分别给予常规阿托品压抑疗法、阿托品压抑疗法与短时遮盖联合治疗，发现干预组治疗总有效率、治疗依从性优良率均高于对照组，干预组视力提高行数、弱视眼矫正的球镜度数均高于对照组，阿托品与短时遮盖联合治疗弱视患儿的效果显著，安全性高。权利娟等[28]在对64 例弱视患儿联合治疗的基础上，对患儿进行弱视训练，发现治疗3个月、6个月，与给予阿托品压抑和遮盖治疗的对照组相比，弱视训练联合阿托品压抑疗法和遮盖治疗小儿弱视能有效提高患儿视力，屈光度、调节幅度、调节滞后量、调节灵活度以及立体视觉恢复更快，治疗总有效率更高。

2.5 联合角膜塑形镜 角膜塑形镜不仅可以校正屈光不正，还可减慢眼轴增长，促进双眼协调发展，延缓轻中度近视的进展[29-30]。近年来，不少研究者尝试使用低浓度阿托品联合角膜塑形镜减缓病人近视进展，并取得一些有参考价值的结果。研究发现，与仅采用角膜塑形镜的治疗青少年近视预防控制的病人相比，0.01%低浓度阿托品滴眼液联合角膜塑形镜的联合治疗眼轴长度增量、等效球镜度数增量、瞳孔直径增长量、角膜曲率及厚度等指标均表现更佳[31]。刘莉等[32]发现治疗青少年低中度近视病人后12个月，与仅使用角膜塑形镜治疗相比，使用低浓度(0.1 g/L)阿托品联合角膜塑形镜治疗后病人裸眼视力(UCVA)、角膜曲率、等效球镜度、角膜厚度、屈光度均更好，观察组病人泪膜脂质层厚度、泪膜破裂时间均较低。赵东贤等[33]探讨了低浓度阿托品协同夜戴角膜塑形镜治疗青少年中、低度近视的效果及不良反应，发现治疗12月以上时协同治疗组的裸眼视力、屈光度、眼轴等指标优于夜戴角膜塑形镜组，角膜点染、畏光、眼痛等均略多于夜戴角膜塑形镜组。

有研究者用循证医学研究的方法研究了0.01%阿托品联合角膜塑形镜对于延缓青少年近视进展的疗效，发现对比单独配戴角膜塑形镜,0.01%阿托品联合角膜塑形镜的方法在控制青少年近视进展方面具有更好效果[34]。虽然，0.01%阿托品联合角膜塑形镜可有效控制青少年近视进展，但仍然需要更多长期的随机对照试验来评价其长期有效性[35]。

3 护理干预

除了使用低浓度阿托品治疗近视外，采取形式多样的科学护理干预措施有助于提高治疗效果。研究发现，在合理使用0.01%浓度的阿托品滴眼液治疗学龄期儿童近视的基础上，从生活习惯、作息规律、户外活动、饮食、学习压力等方面进行护理干预，能够有效抑制近视进展，取得了较显著的效果[36]。

护理干预应重视社区和家庭的作用，应用社区干预护理、手术护理等护理干预方式可提高病人视力[37]。探索以家庭为中心，护理人员、儿童和家长一起参与的家庭护理模式，家长可直接对儿童日常习惯进行管理和纠正，进而有效预防近视，保障儿童眼健康[38]。对于有条件的家庭，还可开展健康教育结合中医穴位按摩的中西医结合护理干预的方法，以控制小学生近视发展[39]。护理干预应充分利用现代通讯及社交工具。常规护理基础上结合微信平台干预可有效改善病人的视力及心理状态，并减少并发症[40]。利用电话、微信等方式回访近视病人，以及时解决遇到的问题，提高病人满意度[41]。用格林模式结合微信平台对病人进行健康教育，有利于提高病人自护能力，降低不良反应发生率[42]。

心理护理也是护理干预的重要组成部分，及时开展心理护理可缓解病人负面情绪，提升自护能力[43]。护理干预还应注重持续改进，基于PDCA循环模式持续质量改进近视病人护理，可改善病人视力水平，还可根据情况建立远程交流机制，及时跟踪病人需求，根据病人的反馈改进护理方式、方法，提高其满意度[44]。应用基于健康行动过程取向理论(HAPA)综合护理治疗青少年近视病人，并利用微信定期指导，其锻炼依从性和自我效能感得到有效提升，促进病人视力恢复[45]。

4 展望

0.01%阿托品可有效控制近视儿童、青少年近视发展，且舒适性好，低浓度阿托品(>0.05%)可对儿童眼部产生副作用。但是不同年龄近视病人对应的最佳阿托品浓度范围和长期治疗方案尚未统一。虽然，0.01%阿托品及其联合其他药物、中医技术、户外活动、短时遮盖和联合角膜塑形镜等可有效控制儿童、青少年近视进展，但仍需更多、时间更长的随机对照试验以评估其长期有效性；临床实践中应根据病人的年龄、遗传因素、环境因素(如用眼行为、饮食结构、户外活动时间、睡眠时间等)、屈光度、治疗效果和副作用等情况进行综合分析、研判，进而针对性个性化治疗，采取全程护理、个性化护理、循证护理、强化护理健康教育、心理护理等护理干预措施，并注重持续改进护理质量，以降低病人不良情绪和减少并发症发生，提高治疗效果[46-48]，注意不良反应发生情况，并及时上报。探索构建不同年龄人群近视防控大数据平台，充分发挥学校、家庭和社交工具作用，提高近视早期筛查效率和近视防控效果[49]。未来研究仍需进一步探索低浓度阿托品及其联合使用技术对近视和高度近视控制作用机制、有效性和安全性，探索制定治疗指南并不断更新。