双源CT与超声对痛风的诊断价值对比研究

胡尊英，韩琳，王鹤翔，闵繁懿，邵川洋，李长贵，徐文坚

痛风近年来发病率呈升高趋势，且趋向年轻化[1-3]。据统计，2019年发病人数高达104万例，累计患病人数约为1616万例[4]。长期的尿酸盐结晶沉积，不仅造成关节损害和功能障碍，降低生活质量，还会并发肾脏病变等[5]。目前诊断痛风的金标准是对关节液或痛风石内容物进行检查[6]，即在偏振光显微镜下见双折光的针形尿酸盐结晶，该检查为有创性操作，小关节样本的获取有困难，且在急性发作后滑液白细胞计数低的患者样本中很难找到尿酸盐结晶[7]。因此，迫切地需要更简单有效的检查方法对痛风进行准确的诊断。双源CT和超声是辅助诊断痛风最常用的影像学检查方法，无创且可重复性高[8]，能直观地观察尿酸盐结晶的沉积情况，已被纳入2015年美国风湿病学会/ 欧洲抗风湿联盟 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR) 痛风分类标准[2,8,9]。本研究旨在探讨双源CT和超声单独或联合应用对痛风的诊断效能，并分析二者诊断不同时期痛风的差异，以评价其临床应用价值。

材料与方法

1.研究对象

回顾性收集2018年12月至2020年12月期间326例就诊于青岛大学附属医院痛风专病门诊的患者。纳入标准：①患者临床资料完整；②于1周内同时接受双源CT及超声检查。排除标准：①患者临床和/或影像学资料缺失；②双源CT及超声检查间隔超过1周或图像质量较差不可用于分析。2015年ACR-EULAR痛风分类标准评分项目主要包括临床症状、实验室检查和影像学检查[8]，双源CT及超声作为研究项目不纳入分类标准计分，以排除研究项目假阳性对诊断结果的影响。收集患者的临床及影像学资料，并根据改良的分类标准[10]进行评分。痛风患者可根据病程长短分为早期(病程<1年)、中期(病程1～3年)、晚期(病程>3年)。该研究方案经青岛大学附属医院伦理委员会批准。

2.超声检查

使用美国GE VolusonE8等彩色多普勒超声诊断仪、高频线阵探头(6～15 MHz、4.5～12 MHz等)对患者的不同部位进行超声检查。由一位在肌骨超声有5年以上工作经验的超声科医师在双盲的情况下，根据超声最可靠的2个阳性特征-双轨征、痛风石[11,12]，做出合理的诊断。

3.双源CT检查

采用德国Siemens第2代双源CT(Somatom Definition Flash)对患者进行检查，检查范围是整个关节。扫描参数:管电压140 kV、80 kV，管电流56 mAs、234 mAs(足踝)，70 mAs、300 mAs(膝)，40 mAs、170 mAs(手) ，旋转时间0.5秒/圈，螺距0.7，准直器64×0.6 mm，视野260 mm，矩阵512×512，重建层厚0.6 mm(<1 mm)。扫描完成后使用Syngo. Via工作站的Dual-Energy Gout分析软件对图像进行后处理，伪彩图上骨质结构标记为蓝色，松质骨标记为粉色，尿酸盐结晶标记为绿色[13]。由一位初级医师及一位高级医师对图像进行分析并得出结果，分析时需要注意排除甲床、老茧等伪影。

4.统计学方法

本研究数据采用SPSS 26.0、MedCalc 19.5.6统计学软件进行分析，比较双源CT与超声单独或联合应用诊断痛风的准确性，采用受试者工作特征曲线(ROC)比较诊断效能，以Delong's法比较曲线下面积(AUC)差异，同时比较二者诊断不同时期痛风的阳性率(超声或双源CT诊断痛风阳性人数/临床诊断为痛风的人数)的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床资料

本研究纳入326例患者，平均年龄(45.24±14.48)岁，男316例，女10例。检查部位包含足踝、膝部、手3个部位。所有患者超声的阳性特征为双轨征、痛风石，双源CT的阳性特征为尿酸盐结晶沉积(图1)。根据改良的2015年ACR/EULAR痛风分类标准，诊断为痛风的患者243例，非痛风患者83例，痛风患者的改良后分类标准平均得分为10.57±2.23分，非痛风患者的改良后分类标准平均得分为2.34±2.01分。

图1 痛风患者双源CT及超声的阳性表现。a) 黄色箭头所指为膝关节的双轨征；b) 黄色“+”所示为足部痛风石；c) 膝部尿酸盐结晶沉积； d) 足踝部尿酸盐结晶沉积。

2.双源CT、超声单独或联合应用对痛风的诊断

双源CT、超声诊断痛风的准确性分别为84.1%、77.3%；AUC值分别为0.865、0.796(t=2.323,P=0.020)。将双源CT与超声联合使用诊断痛风，双阳性(两种检查结果均为阳性)、单阳性(至少一种检查结果为阳性)的诊断准确性分别为77.6%、83.7%，AUC值分别为0.850、0.812(图2、表1)，与单独使用双源CT相比，诊断效能没有提高。

图2 双源CT和超声单独或联合应用诊断痛风的ROC曲线。双阳性为双源CT和超声均为阳性；单阳性为双源CT和超声至少1项为阳性。

表1 双源CT与超声单独或联合应用对痛风的诊断效能比较

3.双源CT、超声诊断不同时期痛风的差异比较

双源CT、超声诊断早期(病程<1年)痛风的阳性率分别为42.9%、71.4%，诊断中期(病程1～3年)痛风的阳性率分别为81.8%、66.7%，诊断晚期(病程>3年)痛风的阳性率分别为93.3%、80.0%(表2)，且二者在检测不同时期痛风时的差异均有统计学意义(χ2=10.083、8.100、16.056，P<0.05)。

表2 双源CT与超声诊断不同时期痛风的比较

讨 论

目前，诊断痛风的金标准是在关节滑液或痛风石中发现单尿酸钠晶体，其可重复性有限，临床操作困难[7]，因此需要更简便易行的方法来诊断痛风。双源CT和超声作为2015年ACR/EULAR痛风分类标准的一部分，应用无创且便捷，实用性远远高于诊断金标准。已有研究发现，双源CT和超声对痛风的诊断效能都比较高。关于双源CT、超声诊断痛风的meta分析[14,15]显示，双源CT诊断痛风的敏感性、特异性分别为81%、91%，超声诊断痛风的敏感性、特异性分别为80%、83%。本研究中双源CT和超声诊断痛风的敏感性和特异性与既往研究结果基本一致。以往的研究大多是分别探讨双源CT和超声对痛风的诊断价值，缺乏二者对痛风的对比及联合诊断研究，本研究纳入了326例患者，以期探究双源CT与超声诊断痛风的临床应用价值。

本研究通过对比双源CT和超声对痛风的诊断效能发现，双源CT对痛风的诊断效能优于超声，其原因可能是超声的检查范围仅限于关节内部，而双源CT的检查范围是整个关节，可以检测到部分超声无法检测到的深部尿酸盐结晶沉积[16]。另一个原因可能为，在痛风中晚期软骨结构破坏严重时，双轨征通常难以显示，从而降低了超声诊断痛风的敏感性[12]。此外，双源CT可以鉴别其他检查方法易混淆的“假痛风”，即二羟焦磷酸钙结晶沉积症[17]；能够显示肌腱等不易抽吸部位的尿酸盐结晶沉积[18]；还可以量化尿酸盐结晶沉积量，在监测降尿酸治疗后痛风石的转归方面发挥重要作用[19,20]，其临床应用价值优于超声。本研究进一步分析了二者联合应用对痛风的诊断效能。双阳性诊断痛风的各项性能均低于双源CT，单阳性诊断痛风虽然提高了诊断敏感性，但特异性明显降低，AUC值及准确性也降低。与单独使用双源CT相比，联合应用双源CT和超声并不能提高诊断效能。因此临床上诊断痛风应首选双源CT检查，无需同时进行两种检查，以减少资源的浪费，减轻患者负担。

另外，本研究发现，双源CT和超声对不同时期痛风的诊断存在差异。双源CT诊断中晚期痛风的阳性率高于超声，但诊断早期痛风的阳性率比超声低。Zhang等[16]在一项前瞻性研究中分析了双源CT和超声对不同时期痛风的诊断效能，其研究结果显示，双源CT和超声对早期痛风的诊断效能比较低，超声诊断早期痛风的敏感性要高于双源CT，这与本研究的分析结果基本一致。其原因可能是早期痛风患者尿酸盐结晶沉积量极少而被忽略，且双源CT的空间分辨率较低，更难显示软骨表面上的晶体沉积，而超声可以检测到这种沉积并表现为“双轨征”，故双源CT检测微小沉积的能力不如超声敏感[21]。因此对于早期痛风的患者，超声检查比双源CT敏感性更高，应作为首选检查方式。

本研究存在以下局限性:①本研究为回顾性研究，选取的仅为本院就诊患者而非筛查患者，因此痛风阳性患者较多，可能存在选择偏倚;②临床上极少进行有创检查诊断痛风，故本研究采用的诊断标准为临床诊断标准，未来需进行前瞻性研究，采用金标准来巩固当前结论的稳定性。