肝癌的那些事

□文/杜卫东 主任医师顾文扬 浙江省中医院

肝脏，是我们人体最“忍辱负重”的器官，作为最大的“化工厂”，它“垄断性”地承担着机体正常运转的多项职能。比如：参与糖类、蛋白质、脂类以及维生素等人体所需营养物质的合成、分解及转化，参与很多激素的代谢，药物或其他代谢废物的分解和解毒过程，还有重要的合成分泌胆汁的作用，并有免疫功能。

作为一个“忍辱负重”的劳模器官，肝脏也是人体最“沉默寡言”的器官。正是因为肝的沉默，让我们很容易忽视它的健康问题。“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡”，等到发现问题的时候，往往已经满目疮痍。

在我国，每年肝癌的新发病例高达41万人，死亡病例达39万人，排在常见恶性肿瘤的第四位，在肿瘤致死病因中排到第二位。因此，肝癌的袭击，已经严重威胁着我国人民的生命和健康。

什么是肝癌

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。

原发性肝癌是发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌—胆管癌（cHCC-CCA）3种不同病理学类型。

现代研究表明肝癌的发生与下列因素有关：

●肝硬化和肝炎：在原发性肝细胞性肝癌病人中，据统计有40%～80%病例表现为乙型肝炎表面抗原(HBsAg)测定阳性。有50%～90%的病例伴有肝硬化。

●长期食用被霉菌污染的食物，尤其是被黄曲霉菌素污染的大米、麦、大豆、花生、玉米等，因为这些食物中含有致癌力很强的黄曲霉菌毒素。在动物实验中曾用这种毒素成功地诱发了肝癌。

●寄生虫病：主要指肝吸虫，即中华分枝睾吸虫。这种吸虫的成虫寄生在肝内胆管中，通过机械刺激及毒素影响诱发胆管上皮型肝癌。

●饮水污染：大量流行病学调查发现饮水污染与肝癌发生密切相关。在肝癌高发区，发现饮用池塘水者其肝癌死亡率明显高于饮用井水者。随着水质分析技术的进步，已发现水中有百余种有机物为致癌、促癌和致突变物。

肝癌的临床症状

肝癌的早期表现很不典型，甚至无特殊临床表现，往往容易被忽视。肝癌的典型症状和体征一般出现于中晚期，主要有肝区疼痛、发热、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。

因为肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术治疗机会。因此平时有规律的体检非常重要，当出现食欲减退、不明原因的发热、乏力、消瘦、右上腹肝区持续或间隙性隐痛不适、目黄尿黄及皮肤瘙痒等症状时，应尽早前往医院检查。

肝癌的检查方法

●实验室检查

血清甲胎蛋白(AFP)是肝癌特异性较强的标志物，广泛用于肝癌普查、诊断、治疗以及复发诊断中。AFP＞400纳克/毫升为诊断肝癌的条件之一（排除妊娠和生殖腺胚胎瘤）。其他酶学检查如碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)、γ- 谷氨酰转肽酶(γ-GT)也可增高，但缺乏特异性。

●影像学检查

现代医学影像学手段的迅速发展也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，尤其为肝癌的定位、定性、定量、定期和制订治疗方案提供了可靠的依据。

最常用的是肝脏超声检查。超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。

CT和磁共振已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强或增强磁共振扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位（如局灶性增生结节、肝脏腺瘤）相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行、肿瘤与血管的关系、模拟手术切除平面、测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大地提高了手术安全性。

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。

选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

●肝穿刺活检

在超声或CT引导下的肝穿刺活检是确诊肝癌的最可靠方法，但属创伤性检查，有出血或针道转移的风险，在常规检查未能确诊的情况下可考虑。

肝癌的治疗方法

总体来说，肝癌的治疗以手术切除为首选，对不能切除的肝癌可采用多模式的综合治疗。

手术治疗：包括肝切除术和肝移植术。肝切除术后包括开放肝切除术和腹腔镜下肝切除术。尤其腹腔镜下肝切除术后创伤相对较小，恢复快，但对术者的技术要求很高。肝移植术可较为彻底地解决肝癌和肝硬化问题，但手术难度大，费用较昂贵，且对医院资质要求很高。以上手术均有一定的复发率。

非手术疗法：针对体积较大的肝癌或无法切除者，可采用肝动脉结扎和（或）肝动脉插管栓塞化疗（即常说的介入治疗）等方法，使其体积缩小，争取二次手术机会。针对直径小于5厘米的单发肿瘤或最大直径小于3厘米的多发结节，且肝功能状况良好、无血管胆管侵犯的早期肝癌患者，射频消融或微波消融是外科手术以外的最好选择。

免疫治疗和靶向治疗：随着近10年医疗科技的发展，新药新疗法层出不穷，主要有免疫疗法（PD1或PD-L1抑制剂）和靶向疗法（TKI类药物），针对中晚期肝癌和具有高复发因素的术后患者。

中医药治疗：中医药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可改善机体全身状况和自觉症状，以延长生命；亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应，提高疗效。

肝癌治疗过程中的并发症

由于病情的发展或者治疗 (如手术、放疗、化疗等)带来的创伤，在肝癌发生发展的过程中会出现一些并发症，常见的如下：

●肝癌破裂出血

原发性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，发生率为5%～19%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一。由于该病发病突然、急剧，且常伴休克。故其治疗困难，预后较差，如不积极救治，多数病人将迅速死亡。

●肝性脑病

又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床表现，也是肝癌常见的死亡原因之一，导致30%左右的患者死亡。

●腹水

腹水是是指过多的液体在腹腔内积聚。无论是原发性肝癌还是继发性肝癌，均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切。

●感染及癌性发热

常出现于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。

●黄疸

黄疸是中晚期肝癌患者常见的并发症之一，发生率为29.6%～37.5%。黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现。一旦患者出现黄疸，说明肝功能逐渐进入衰竭期，预后极差。

肝癌的预防

在日常生活中要注意以下几点：

避免感染乙肝和丙肝。包括接种疫苗（甲肝、乙肝疫苗）产生免疫力。对于患有慢性乙肝或丙肝的患者，积极抗病毒治疗，最大限度地长期抑制HBV（乙肝病毒）复制或清除HCV（丙肝病毒），尽可能地降低肝脏损坏，阻止病情进展为肝硬化，乃至肝癌。

避免情绪过度波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动。

避免过度劳累。过度的脑力或体力劳动不但可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化。

戒除不良的生活方式或习惯。忌烟忌酒，不吃霉变的粮食，少吃腌制肉制品等。

生活规律，户外活动，饮食营养，身体锻炼，定期体检。