医联体模式下DRG知识教学对基层全科医师转诊行为的影响

李瑾 李雨静 杨玮 赵广志

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）是以疾病的诊断和/或操作作为基本分组依据，根据疾病类型、病例个体特征、治疗手段等将医疗资源消耗及临床特征相似的疾病进行分类的医疗管理工具。DRG支付模式具有提高医疗效率、促进医疗资源下沉的指导性作用，被认为是推进分级诊疗的关键抓手[1]。全科医师是基层医疗工作中的首道环节，其转诊行为在分级诊疗中发挥重要作用。然而目前全科医生在是否转诊、转诊去向的依据上较为主观，在做转诊决策时具有较大的自由裁量权，缺乏具体的转诊标准。相对权重（relative weight，RW）是DRG的重要指标之一，反映了疾病严重程度、诊疗难度、资源消耗情况。研究表明对于同一DRG分组，三级医院就诊的次均费用高于二级医院，且某DRG 病种RW 值越大，其在县级医院和三级医院之间的治疗费用差距越大[2]。了解基层医院日常诊疗工作中收治患者的RW 区间，并以此作为参考，将RW 值处于某一区间的疾病归为基层首诊，同时将较高RW值疾病及时转诊，有望客观量化转诊过程，提高转诊效率。因此，本研究拟以RW值为指标，探讨DRG学习在指导全科医师转诊决策中的价值。

1 资料与方法

1.1 DRG 知识培训 选择河南省内DRG 试点单位某三级甲等医院及其医联体内使用同一DRG 分组器（BJ-DRG）的某二级甲等医院为研究对象，于2022年1 月由三甲医院病案科质控员、医院绩效管理第三方顾问组成专职培训团队，通过线上线下结合的方式对二甲医院全科医学科医师进行DRG 知识培训，每周2 次，共4 周，以PPT 讲解、现场操作及课后答疑指导为培训形式，内容包括DRG 评价体系各指标的意义、首页数据填写及质量控制、DRG 与医保支付、数据上报及提取等，同时了解科室常见疾病、疑难疾病、危重疾病及低难度疾病的DRG分值。

1.2 数据来源 研究数据分为两部分：第一部分为二甲医院全科医学科既往收治的未转诊患者信息。提取培训前1 年（2021 年1 月至2021 年12 月）该科室住院非转诊患者首页DRG 信息，将获取的RW值进行聚类区间划分，了解该科室既往收治患者RW值分布范围，评估疾病收治难度。第二部分为转诊至三甲医院患者信息：以DRG 培训前1年由该二甲医院转诊至该三甲医院患者病案首页DRG 信息为对照，收集培训结束后1 年（2022 年2 月至2023 年1 月）转诊患者DRG 指标变化。将获取的RW 值进行聚类区间划分，了解24 个月内所有转诊患者的RW值分布情况，比较培训前后转诊患者RW值分布情况变化。为排除手术等情况对RW 值的影响，本研究选取非手术治疗患者进行研究，同时剔除因患者自身原因结束治疗的患者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，RW值聚类区间划分采用K-均值聚类法，采用方差分析对K-均值聚类结果进行检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前该二甲医院全科医学科住院非转诊患者RW 值分布情况 剔除相关病例后，培训前该二甲医院全科医学科共接诊住院患者975 人，通过K-均值聚类法将住院患者RW 值进行聚类分析分为4 个区间，其聚类中心值分别为0.27、0.43、1.06，对分组结果进行方差分析，差异有统计学意义（F=153.28，P＜0.05）。其中RW 值≤0.27（低RW 区间）者367 人，0.27＜RW 值≤0.43（中低RW 区间）者297 人，0.43＜RW 值≤1.06（中 高RW 区 间）者263 人，RW值＞1.06（高RW区间）者48 人。

2.2 培训前后转诊患者的RW 值分布情况 DRG培训前由该二甲医院全科医学科转诊至某三甲医院患者共137 人，培训后转诊患者81 人，较前有所减少。通过K-均值聚类法将24 个月内该科室向上转诊的患者DRG 疾病组的RW 值最终分为4 个区间，其聚类中心值分别为0.71、1.33、2.36，对分组结果进行方差分析，差异有统计学意义（F=209.07，P＜0.05）。RW值≤0.71（低RW区间）者60 人（培训前41 人、培训后19 人），0.71＜RW 值≤1.33（中低RW 区间）者117 人（培训前85 人、培训后32 人），1.33＜RW值≤2.36（中高RW区间）者33 人（培训前8 人、培训后25 人），RW 值＞2.36（高RW 区间）者8 人（培训前3 人、培训后5 人）。培训前后转诊患者RW分布差异有统计学意义（χ2=28.85，P＜0.05），进一步对每个区间内转诊患者比例进行多重比较，发现DRG 培训后中低RW区间比例较培训前降低，中高RW 区间及高RW 区间比例较培训前升高（χ2分别=10.17、22.80，P均＜0.05），低RW区间比例培训前后比较，差异无统计学意义（χ2=3.82，P＞0.05）。

2.3 培训前后转诊患者的DRG指标变化 DRG培训前转诊患者主要涉及神经系统疾病（34.83%）、恶性肿瘤（21.35%）、心血疾病（12.36%）、血液系统（8.99%）及泌尿系统疾病（6.74%），培训后转诊患者主要涉及神经系统疾病（35.48%）、血液系统（20.97%）、恶性肿瘤（16.13%）、心血疾病（11.29%）及免疫系统疾病（6.45%）。培训后转诊患者的DRG组数由89 组下降至62 组，费用消耗指数由1.32 上升至1.43，时间消耗指数由1.28上升至1.33，费用消耗指数及时间消耗指数均较培训前有所上升，低风险死亡率无变化，仍为0。

3 讨论

分级诊疗是适合我国国情的医疗模式，通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等措施，实现医疗资源的合理分配和利用。分级诊疗的难点在于如何衡量界定不同层级医疗机构的诊治疾病范围[3]。在临床实际工作中，基层医师往往缺乏转诊决策的客观标准，大多依靠主观判断，这使得低风险疾病过度转诊造成医疗资源浪费以及危重患者转诊不及时导致的病情贻误等风险增加。截止2020 年，我国已经建立较为完善的医联体体系，基于医联体的转诊在分级诊疗中发挥越来越重要的作用。全科医生是基层患者双向转诊、分级诊疗的执行者和管理者，其转诊决策在转诊服务体系起到决定性作用[4]。

DRG 支付模式对区域内相同疾病病组采取同病同价的付费原则，在一定程度上发挥了转诊“指挥棒”的作用。RW值是DRG的关键指标之一，反映每个DRG 组的疾病严重程度、诊疗难度、资源消耗情况。一般以“RW 值=1”作为病例平均难度水平，“RW 值=2”作为疑难病例的权重值基准，分析各个RW值段的病例分布情况可以评估医院收治病例的平均难度水平[5]。既往研究发现，临床医师对DRG的相关知识存在不同程度的认识欠缺，未能及时跟随DRG工作推进而调整诊疗行为，在一定程度上影响了基层医院医疗质量提升[6，7]。本研究中，以DRG试点——某省级三甲医院及其医联体内的基层二甲医院为研究范围，探索了DRG知识培训对基层全科医师转诊行为的影响作用。

本研究首先对该二甲医院全科医学科既往的DRG数据进行分析，发现该院全科医学科收治的患者多以RW值1.06以下的平均难度及较低难度病例为主，在这一疾病范围具有相对丰富的诊疗经验。RW值＞1.06的病例诊治经验相对欠缺。通过DRG培训增加了全科医师对本科室既往诊疗水平的了解，加深了对DRG 相关知识的认知，理解RW 值在评价疾病诊疗难度、预估医疗资源投入中的作用。参考本科室既往收治疾病的RW 值范围，对超出日常诊疗范围的危重症可采取更为积极的转诊措施，而对较低RW 值的疾病，可积极在基层医院诊治。本次研究通过聚类分析发现，培训后研究期间转诊患者RW值总体集中于0.71～1.33的区间内，进一步将转诊患者的培训前及培训后DRG数据进行对比，发现培训后RW 值＞1.33 的转诊患者比例较前上升，提示通过DRG 知识学习，基层全科医师提高了疑难危重患者转诊率，同时RW值处于0.71～1.33区间的患者转诊比例有所降低，RW 值≤0.71 的转诊患者有所减少，但差异无统计学意义，提示通过对DRG知识的学习及对本科室诊疗水平的了解，使得基层全科医师对科室现有的诊疗服务能力有更为清晰的认知，为转诊决策提供参考。此外，本次研究发现DRG 培训后，转诊患者的DRG 组数相对减少，仍然集中于神经系统疾病、恶性肿瘤、心血管系统疾病及血液系统疾病等范畴，提示该二甲医院需加强相关科室的学科建设，提升疾病诊疗能力。费用消耗指数及时间消耗指数均以1 为界限，代表了全省平均水平，大于1表示医疗费用较高、治疗时间较长[8]，培训后转诊患者的费用消耗指数及时间消耗指数较前均有所上升，考虑与转诊患者疾病严重程度增加相关，未出现低风险组死亡病例，提示向上转诊决策及后续治疗中医疗安全得到保障。基层全科医师面临收治患者病种复杂、疑难危重疾病诊疗能力相对不足的情况，本次研究提示基层全科医师在患者入院前可通过DRG预先分组，结合本科室既往收治患者的DRG区间水平，协助判断是否将其进行向上转诊，从而更为合理、高效、安全地实现分级诊疗。

综上所述，医联体模式下提高全科医师DRG认知水平、借助DRG相关指标可对全科医师转诊行为产生积极的影响作用，这一举措有望为基层医师分级诊疗转诊决策提供参考。同时本次研究还存在不足之处，首先本次研究范围有限，研究结果受当地诊疗水平影响，更客观的结果需进一步扩大研究范围进行验证。其次，本次研究仅研究DRG学习在二甲医院向上转诊中的指导作用，进一步还需对三甲医院向下转诊的情况进行研究以建立更为完善的理论体系。