幕下原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI多模态分析

胡美玲 华建军 杨文婷 巩光龙 贾金礼

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是指原发于中枢神经系统，而无其他部位的淋巴瘤，于1929年由Bailey首次以“外皮肉瘤”报道［1］。约95%的PCNSL为弥漫性大B细胞淋巴瘤［2］，约60%的PCNSL发生于幕上，幕下仅占13%。幕下PCNSL的临床表现无特异性，磁共振成像（MRI）检查对其术前诊断及鉴别起重要作用，而其影像学报道较少见，影像医师对其缺乏认识，导致术前常被误诊。此外，PCNSL恶性程度较高，以化疗为主，因此术前准确诊断有重要意义。本研究回顾性分析11例幕下PCNSL的临床、病理及MRI资料，并结合相关文献分析，以提高鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集11例PCNSL患者的临床、病理及MRI资料。纳入标准：①经手术病理证实为PCNSL；②病灶位于幕下；③行MRI平扫+增强和（或）功能成像。11例中，男8例，女3例；年龄19～68（54±12.2）岁。临床主要表现为头晕、头痛，4例合并恶心呕吐，1例HIV阳性。

1.2 检查方法 11例均行MRI平扫、增强及DWI检查，8例行MRS检查，9例行ASL检查。采用SIEMENS 1.5T和PHILIPS 3.0T超导磁共振扫描仪。标准头颅线圈，常规行T1WI、T2WI及T2FLAIR轴位扫描；3T与1.5T扫描参数分别为层厚5.5 mm、5.0 mm，层间距1.0 mm、1.5 mm，矩阵256×256、256×192，视野230 mm×230 mm、220 mm×220 mm，DWI采用TR4,200 ms，TE75 ms与TR2,800 ms，TE89 ms，b值=1,000 s/mm2。增强扫描采用对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，注射流速2.5 mL/s肘静脉注射，增强扫描包括轴位、冠状位及矢状位。

1.3 图像分析 由两名高年资医师分析临床及MRI资料。主要记录患者性别、年龄及临床表现。观察病灶形态、大小、位置、信号（以灰质信号为参照）、边界、瘤体特征瘤周水肿及强化特点。征象定义（增强）：①脐凹征：强化病灶边缘见脐样、勒痕状或啃噬状凹陷；②尖角征：强化病灶局部向某一方向呈尖角状突出；③裂隙征：病灶内部见条状无强化区；④内环征：肿瘤内部囊变坏死边缘环状强化；⑤梳齿征：病灶边缘见多发条状、丝状明显强化灶。水肿情况：按水肿带宽度≤2.0 cm为轻度；2.0～4.0 cm为中度；≥4.0 cm为重度。

2 结果

2.1 肿瘤形态、大小及位置 本组病例均为单发病灶。肿瘤边界不清，呈圆形或椭圆形，少数呈分叶状，瘤体直径约1.7～4.2 cm。位于右侧桥小脑角区及四脑室各1例，位于小脑9例（2例位于小脑蚓部，3例位于左侧小脑，4例位于右侧小脑）。

2.2 肿瘤信号及强化 本组10例表现为实性肿块为主（见图1），1例肿块见大片坏死（见图2）。T1WI呈等或稍低信号，T2WI以等信号为主，T2FLAIR呈等信号（图1A-C），10例（90.9%）DWI（b=1,000 mm/s）呈高信号，ADC呈低信号，1例DWI呈环状高信号。增强扫描10例呈明显均匀强化，1例呈环状强化；增强扫描中9例见“脐凹征”，3例见“裂隙征”，8例见“尖角征”，2例见“内环征”，5例见“梳齿征”。3例瘤内合并囊变坏死。8例MRS检查，表现为Cho增高，NAA减低，Cho/NAA明显升高，均出现高耸的Lip峰。9例ASL检查，8例呈低灌注，1例呈高灌注。

图1 右侧桥小脑角区PCNSL。A～B. T1WI及T2WI示右侧桥小脑角区分叶状肿块，局部边界欠清，均呈等信号；C. 冠状位T2FLAIR示病灶呈等信号，周围见中度水肿带；D～E. DWI及ADC分别呈高、低信号；F. 矢状位T1WI增强示病灶明显强化，见“脐凹征”（短箭头）及梳齿征（长箭头）

图2 左侧小脑半球PCNSL。A～B. T1WI及T2WI示左侧小脑半球肿块，边界欠清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等低混杂信号，周围重度水肿；C. DWI示病灶呈环状高信号；D. T1WI增强示病灶呈环状强化，外侧缘见“梳齿征”

2.3 瘤周水肿 本组4例瘤周中度水肿，7例瘤周重度水肿。

2.4 病理 镜下肿瘤细胞围绕血管形成袖套状浸润，部分瘤组织中见散在分布的吞噬细胞，即“星空现象”。肿瘤周边细胞稀疏，部分沿血管周围间隙生长，部分沿固有神经结构浸润生长，皮质和白质固有神经元及纤维束保留。免疫组化：11例Ki67均＞50%，其中1例达90%。

3 讨论

PCNSL的病因尚不完全明确，其与免疫缺陷及Epstein-Barr病毒（EBV）有关，EBV基因组存在于95%以上的免疫受损患者和0%～20%免疫功能正常患者的肿瘤细胞中［3］。PNCSL可发生于任何年龄，在免疫功能正常者中发病高峰为45～70岁，而在免疫功能缺陷患者中，发病年龄明显较低，中位年龄32岁［1，3］。国外报道其发病率无明显性别差异，国内多数报道男性略多［4］。本组男8例，女3例，1例合并HIV。PCNSL发生于幕下较为少见其临床表现缺乏特异性，常表现为头晕、头痛。

幕上PCNSL病变多呈类圆形、分叶状或蝶翼状实性肿块，T1WI呈等或低信号，T2WI呈等信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强多表现为明显均匀强化，见典型的“脐凹征”“握拳征”“尖角征”“裂隙征”“面疙瘩”等征象［5-7］。MRS主要表现为Cho增高，NAA减低，出现高耸的Lip峰［6］。免疫缺陷患者影像表现多不典型，常见出血、坏死，增强呈不规则或环状强化［8］。幕下PCNSL的MRI表现有一定的特异征象，本组病例的MRI表现有以下特点［9-12］：（1）位置：多累及小脑半球，少数可发生于桥小脑角区及四脑室［9-10］。本组9例位于小脑，位于右侧桥小脑角区及四脑室各1例。（2）形态、边界：免疫功能正常患者，肿瘤以实性为主，可合并小囊变；免疫缺陷患者常见出血、坏死；边界多不清晰。本组病例10例为实性肿块，1例为囊实性肿块。（3）瘤体信号及强化：与幕上瘤体信号类似，增强扫描多为明显均匀强化，可见“脐凹征”“裂隙征”“尖角征”等特征性表现。虽然PCNSL缺乏新生血管，为乏血供肿瘤，但由于肿瘤呈血管周围袖套浸润性生长，易破坏血脑屏障，钆剂外漏，病灶明显强化［11］。肿瘤受脑结构阻挡或生长速度不均则出现“脐凹征”“裂隙征”，肿瘤局限性突出而出现“尖角征”。同时笔者发现幕下PCNSL的另外两个征象，即“内环征”“梳齿征”。“内环征”主要是肿瘤中央坏死区诱发周围肿瘤组织炎症反应，坏死区周围带状血管扩张通透性增加，漏钆增加，形成明显强化带；而“梳齿征”可能是肿瘤沿脑沟浸润或是沿神经纤维束浸润的一种征象，间接反映其浸润性生长的特点。结合文献发现这两个征象在幕下的PCNSL中较为常见，对其诊断有一定特征性。（4）瘤周水肿：幕下PCNSL沿血管周围袖套浸润，早期破坏血脑屏障，水分子外漏，而导致水肿较重。本组11例瘤周均为中度及以上水肿。（5）功能成像：MRS主要表现为Cho峰明显升高，Cr峰及NAA峰明显减低，Cho/NAA明显升高，出现高耸的Lip峰，主要是由于大量凋亡肿瘤细胞被组织细胞吞噬，膜脂质量降解，出现凋亡相关Lip峰［6］。本组8例行MRS检查，表现与文献相符。由于PCNCL为乏血供肿瘤，灌注成像多为低灌［6-7］。但极少数PCNSL可表现高灌注，可能是通过缺氧-HIF（缺氧诱导因子）-VEGF（血管内皮生长因子）-肿瘤血管生成模式，从而出现高灌注［12］。本组9例行ASL检查，8例为低灌注，1例为高灌注。（6）少见征象：免疫缺陷患者的MRI表现多不典型。本组1例合并HIV，表现为大片坏死，瘤周重度水肿，增强环状强化，与文献相符［8-9］。

幕下PCNSL主要与实性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、实性血管母细胞瘤及节细胞胶质瘤鉴别，而合并坏死主要与胶质母细胞瘤和转移瘤鉴别。（1）实性胶质母细胞瘤：周围多无或轻度水肿，并可出现无强化信号区，呈高灌注，而PCNSL水肿较重，多呈低灌注有文献［13］报道PCNSL的ADC值比胶质母细胞瘤更低，有助于鉴别。（2）髓母细胞瘤：儿童多发生于小脑蚓部，成人多见于小脑半球，信号与PCNSL类似，前者强化方式多样，而PCNSL强化更为明显，且可见典型的强化征象。（3）实性血管母细胞瘤：多见于中青年，实性肿块，信号不均匀，DWI呈低信号，强化明显，呈高灌注，瘤周或瘤内可见血管流空信号。（4）节细胞胶质瘤：青年多见，累及桥臂，DWI等信号，多为条片状、斑片状、“面疙瘩”样强化，同侧小脑半球皮质可见萎缩征［14］，而PCNSL的DWI呈高信号，明显强化，同侧小脑半球皮质无萎缩改变。（5）胶质母细胞瘤：多见于中老年，不规则坏死灶，呈花环状强化，而PCNSL合并坏死多发于免疫缺陷患者，呈环状强化，环壁规则。（6）转移瘤：当PCNSL表现不典型时与转移瘤鉴别困难，需要明确有无肿瘤病史，有研究显示PCNSL的ADC值比转移瘤更低，有助于鉴别诊断。

综上所述，幕下PNCSL相对少见，瘤周水肿较重，DWI呈高信号，除典型征象外，还需注意观察“内环征”及“梳齿征”，这可能是与其它肿瘤鉴别的主要特征。