炎症性肠病患者疲乏影响因素的Meta分析

蔡媛媛 谢舒 周英淑仪 裘秀月

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），是一组慢性复发性肠病，临床症状以腹泻、腹痛、血便为主，由溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（crohn’s disease，CD）组成。目前控制疾病的临床症状是治疗该病的首要目标，但随着IBD患者的不断增加，疲乏症状不断显现，逐渐成为IBD患者的主诉之一。疲乏是一种多维、复杂的概念，表现为持续的疲劳感、虚弱感，缺乏能量，导致体力和或脑力的下降，在休息或睡眠后并不能达到全面缓解［1-2］，患者的日常活动和生活质量受到严重影响。在疾病治疗过程中，IBD患者肠道症状得到明显改善，但疲乏症状常被忽视，而患者希望在治疗疾病的同时能够得到帮助以改善疲乏症状［3］。IBD患者疲乏症状受多种因素的影响，及时有效进行干预对缓解IBD患者的疲乏症状，促进患者预后起到重要作用。本研究通过Meta分析对国内外有关IBD患者疲乏影响因素文献进行综合评价，探讨IBD患者疲乏症状的影响因素，以期为临床对IBD患者的疲乏症状进行管理提供一定的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为炎症性肠病患者；②年龄≥18岁；③研究结果至少包含一项疲乏的相关因素；④研究设计类型为横断面研究、队列研究及病例对照研究。排除标准：①重复发表的文献；②无法进行数据提取的文献；③无法获得全文的文献；④非中英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、PubMed、EMbase、MedLine、Cochrane Library。检索所有有关IBD患者疲乏影响因素的研究，检索时限为建库至2021年2月，以主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为：“炎症性肠病/溃疡性结肠炎/克罗恩病/Crohn病”“疲乏/疲劳/乏力”“影响因素/相关因素/危险因素”。英文检索词为：“Inflammatory Bowel Disease/Ulcerative Colitis/Crohn Disease/IBD/UC/CD”“fatigue/lassitude”“risk factors/correlat*/influenc*/predict*/impact”。

1.3 文献筛选与资料提取 由两位研究者分别对导入的文题、摘要和全文进行独立筛选，当双方对纳入的文献存在不同意见时，则咨询第三方的意见以达成共识。资料提取内容包括：①基本信息，如作者、国家、发表年份、研究类型、样本量、疾病种类等；②研究因素；③文献质量评价的关键要素等。

1.4 方法学质量评价 采用JBI［4］文献质量评估工具对纳入文献质量进行评价，各项评价标准以“是”“否”“不清楚”“不适用”评定，质量评价依据发生偏倚高低分为A、B、C3个等级。若研究满足所有评价标准，质量评价为A级；部分满足标准，质量评价为B级；完全不满足标准，质量评价为C级。评价过程中若出现意见不一，则寻求第三位研究者意见协助解决。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3统计软件。分类变量采用OR作为效应指标，区间估计用95%CI表示。P≥0.1，I2≤50%，表明研究具有较高的同质性，选取固定效应模型；反之则表明研究间异质性较大，结合敏感性分析找出异质性来源，剔除文献后，若异质性未见明显改变则选取随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得文献2628篇，去除重复文献后获得文献1827篇，阅读题目与摘要，将主题不符、综述类文献排除后，余下40篇文献，进行全文阅读，剔除与纳入标准不符及质量评价为C级的文献，最终纳入文献7篇［5-11］，其中中文文献2篇［5-6］，英文文献5篇［7-11］。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 共纳入7篇文献，发表时间为2013年至2020年，其中横断面研究6篇［5-8，10-11］，队列研究1篇［9］，包括1,895例患者。纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

2.3 性别与IBD疲乏 共5项研究［6，8-11］报告性别对IBD疲乏的影响。各研究间具有较高同质性（P=0.18，I2=36%），选取固定效应模型进行分析。结果显示：女性患者比男性更易产生疲乏［OR=3.67，95%CI（2.31～5.83），P＜0.001］，见图1。

图1 性别与IBD疲乏关系的森林图

2.4 贫血与IBD疲乏 共2项研究［8-9］报告贫血对IBD疲乏的影响。各研究间异质性较大（P=0.07，I2=70%），选取随机效应模型进行分析。结果显示：贫血对IBD患者疲乏无显著相关性，差异无统计学意义［OR：1.60，95%CI（0.82～3.13），P=0.17］，见图2。

图2 贫血与IBD疲乏关系的森林图

2.5 焦虑与IBD疲乏 共4项研究［5-8］报告焦虑对IBD疲乏的影响。各研究间异质性较大（P=0.001，I2=82%），经敏感性分析，发现JONEFJALL等［8］研究为异质性的主要来源，故排除该项研究。余下3项研究选取固定效应模型进行分析，各研究间存在中度异质性（P=0.15，I2=47%）。结果显示：存在焦虑情绪的IBD患者更易产生疲乏［OR=1.71，95%CI（1.45，2.02），P＜0.001］，见图3。

图3 焦虑与IBD疲乏关系的森林图

2.6 抑郁与IBD疲乏 共5项研究［5-8，10］报告抑郁对IBD疲乏的影响。各研究间异质性较大（P＜0.001，I2=86%），经敏感性分析显示异质性无明显变化，故选取随机效应模型进行分析。结果显示：存在抑郁情绪的IBD患者更易产生疲乏［OR：1.68，95%CI（1.32～2.15），P＜0.001］，见图4。

图4 抑郁与IBD疲乏关系的森林图

2.7 疾病分期与IBD疲乏 共5项研究［5-6，8-9，11］报告疾病分期对IBD疲乏的影响。各研究间异质性较大（P=0.02，I2=64%），经敏感性分析显示异质性无明显变化，故选取随机效应模型进行分析。结果显示：疾病活动期患者比缓解期患者更易产生疲乏［OR：1.49，95%CI（1.09～2.03），P=0.01］，见图5。

图5 疾病分期与IBD疲乏关系的森林图

2.8 敏感性分析 对纳入的5个因素分别选取随机效应模型和固定效应模型进行分析比较合并结果的稳定性，结果表明，两种模型效应量变化不明显，本次Meta分析结果基本可靠，见表2。

表2 不同效应模型的Meta分析

3 讨论

性别是IBD患者疲乏的影响因素，女性患者疲乏状态更为明显，这与既往研究结果［12］一致，究其原因可能与心理社会差异及男女对压力的应对方式不同有关［13］。与男性患者相比，女性患者更为感性、心思细腻，对疾病更敏感，在疾病的影响下，易产生悲观情绪，继而增加精神心理负担。另外，女性对炎症反应的易感性高于男性，更易发病［14］。因此，临床医务人员应及早识别患者心理活动，尤其是女性患者，做到早发现，早干预。

SCHREINER等［13］对1,208名IBD患者进行回顾性分析发现，贫血与IBD患者的疲乏无关。但YOO等［15］调查研究发现，贫血是UC患者疲乏的关键性因素。上述结果的差异可能与研究人群、测量工具和研究设计的不同有关。本研究尚未证明贫血与IBD患者疲乏有关，考虑到本研究纳入的贫血研究数量较少，结果有待进一步论证，这一因素可在新的原始研究出现后重新进行评估。

本研究结果显示，焦虑或抑郁与IBD疲乏症状呈较强的关联程度，提示存在焦虑或抑郁的IBD患者更易出现疲乏症状，这与以往研究结果［16］一致。一方面，已有研究［17］显示，焦虑抑郁可促进炎症因子IL-1β和IL-6的增加，导致肠道功能紊乱，加重患者不适症状。同时，一项小鼠实验表明，在诱导小鼠出现抑郁样行为后，副交感神经功能受损，对实验性结肠炎的易感性增加［18］。另一方面，IBD患者焦虑抑郁的患病率远高于一般人群，有研究报告［19］显示，IBD患者焦虑抑郁发生率分别为21.2%和25.8%。因此，建议临床增加对IBD患者焦虑抑郁症状的重视程度，尽早对患者进行心理评估和筛查，并帮助患者做好情绪管理，为患者提供有效的干预疗法，如接受和承诺疗法可改善IBD患者的压力、焦虑、抑郁等心理障碍，增强患者的心理灵活性［20］；音乐疗法可通过音乐的声韵节律，舒缓身心，消除疲乏、缓解焦虑抑郁［21］；气功则可对患有抑郁或焦虑的慢性疾病患者产生积极心理影响，改善心理健康［22］。

此外，疾病活动期是导致IBD患者疲乏的因素之一，这与HUPPERTZ-HAUSS等［16］研究结果一致。可能与以下几个方面相关：首先患者在疾病活动期常有腹泻、腹痛、便血及其他肠外症状，药物治疗常不能及时有效控制症状，且在疾病活动期间，患者饮食受限，常出现营养不良、体能下降等情况，严重影响患者的日常活动和社会工作［23］。其次疾病活动期炎症反应加重，而炎症可致血脑屏障破坏以及中枢神经系统内细胞和结构的改变［24］。另外，肠道炎症反应还可致肠道微生物失调，多样性减少，而肠道微生物可通过脑肠轴直接或间接作用中枢神经系统产生疲乏［25］。有证据表明，疾病活动性高的患者，产生焦虑、抑郁症状的几率更大［26］。这两种因素共同作用于患者，疲乏程度不断加重，形成恶性循环。因此疾病活动期患者应卧床休息，积极配合治疗，临床医务人员应对患者开展有针对性的健康宣教，普及疾病相关知识，减少患者对疾病的忧虑，告知患者日常活动注意事项，合理饮食、注意休息，降低复发的可能性。

本研究局限性在于：（1）纳入文献均为已公开发表文献，未获得灰色文献，存在纳入文献不全的可能。（2）纳入文献的整体质量一般，且个别影响因素纳入的研究数量较少，如贫血因素，只纳入2篇文献，样本量较小，结果有待进一步论证。（3）纳入的文献中个别因素的测量工具未完全统一。（4）部分影响因素如睡眠质量、BMI、运动时长等因数据形式受限，未能纳入本次研究。

通过Meta分析讨论IBD患者疲乏的影响因素，发现性别、焦虑、抑郁、疾病活动期是IBD患者疲乏的影响因素。临床医务人员应充分评估患者的病情，并根据以上因素，制定可行有效的疲乏管理方案，降低患者的疲乏感，改善其生活质量。