介入栓塞术与开颅夹闭术治疗周围型颅内动脉瘤的效果比较

郑卜毅 王守义

颅内动脉瘤是指各种原因下脑动脉管腔发生异常扩张，进而导致血管壁出现的瘤状突起［1-2］。而周围型动脉瘤指发生于Willis环和椎基底动脉系统主要分支远端的动脉瘤［3］。NUSSBAUM等［4］研究报道其发生率为2.96%，约占颅内动脉瘤的2%～5.5%。颅内动脉瘤一旦破裂，其死亡率和致残率较高，因此有效治疗周围型颅内动脉瘤具有重要意义。临床上治疗方法包括血管介入治疗、显微外科治疗等［5-8］。其中显微外科开颅手术是较为传统的方法，其疗效较好，但创伤较大，术后恢复慢，手术风险较大［9-10］。随着介入技术的发展，动脉瘤的血管介入治疗在临床得到广泛应用，特别是对于发病早期的患者效果较好。本文比较开颅手术与血管介入手术治疗周围型颅内动脉瘤的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2020年3月本院周围型颅内动脉瘤患者62例。纳入标准：①所有患者均符合周围型颅内动脉瘤诊断标准且经影像学检查确诊；②同时经过2名放射专科医师和2名神经外科专科医师对病情进行准确评估，动脉瘤最大直径为3～40 mm，③所有患者均具有开颅手术和血管介入手术治疗的适应证；④完成相关检查，均未发现心、肝、肾等重要器官或系统的严重疾病或功能衰竭；⑤年龄＞18岁。排除标准：①烟雾病、动静脉畸形及霉菌性动脉炎病变等相关疾病；②资料不全或未按照原定方案治疗或存在严重意识障碍、出凝血功能障碍等疾病；③存在手术禁忌证或无法耐受手术者；④重度痴呆、先天性认知障碍、依从性差等；⑤妊娠期和哺乳期妇女，或合并代谢功能紊乱、传染性疾病或合并恶性肿瘤；⑥复发或需＞2种手术治疗或术中仅行包裹术治疗者。剔除标准：因转院等原因导致无法继续完成研究，其他原因死亡或家属要求退出研究者。采用随机数字表法将患者随机分为观察组（n=32）和对照组（n=30），观察组男18例，女14例；年龄26～73（48.65±8.32）岁。存在多发动脉瘤4例，脑积水合并蛛网膜下腔出血4例，颅内血肿合并蛛网膜下腔出血5例，蛛网膜下腔出血27例。Hunt-Hess分级：Ⅳ级3例、Ⅲ级4例、Ⅱ级12例、Ⅰ9例、0级4例。动脉瘤径4～38（7.21±4.58）mm，直径达10 mm者5例。动脉瘤位置：大脑前动脉7例，大脑中动脉4例，小脑后下动脉10例，小脑前下动脉1例，小脑上动脉3例，大脑后动脉7例。动脉瘤类型：囊状动脉瘤14例，夹层动脉瘤18例。对照组男16例，女14例；年龄24～77（46.29±9.13）岁，存在多发动脉瘤3例，脑积水合并蛛网膜下腔出血3例，颅内血肿合并蛛网膜下腔出血6例，蛛网膜下腔出血25例，Hunt-Hess分级：Ⅳ级2例，Ⅲ级4例，Ⅱ级11例，Ⅰ10例，0级4例。动脉瘤径直3～34（8.04±5.17）mm，直径达10 mm有6例，动脉瘤位置：大脑前动脉8例，大脑中动脉5例，小脑后下动脉8例，小脑前下动脉1例，小脑上动脉2例，大脑后动脉6例，动脉瘤类型：囊状动脉瘤15例，夹层动脉瘤15例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前均完成CT血管造影等相关检查以了解动脉瘤的特点及其与载瘤动脉的关系。对照组行开颅动脉瘤夹闭术。患者全身麻醉，调整体位后选择最佳入路，常规消毒手术区域，开颅后在显微镜下游离动脉瘤，精准夹闭。观察组行血管内介入动脉瘤栓塞术，全身麻醉，然后给予5,000 IU肝素化，之后按1,000 IU/h的速度持续灌注，行股动脉穿刺，采用Seldinger技术，然后行脑血管造影，根据患者实际病变情况选择支架辅助栓塞或弹簧圈栓塞等最佳栓塞方法，完成手术后常规处理穿刺点，连续监测末梢血运至少24 h。术后两组患者均常规监测生命体征，并给予对症支持治疗、护脑、解痉等治疗。

1.3 观察指标及疗效评定 术后均进行为期6个月的随访，比较两组患者术后6个月内相关指标，包括临床疗效、并发症发生情况，术后脑血管造影结果和恢复状况、手术相关指标，术前及术后7 d血清MMP-9含量。（1）临床疗效分为死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好。植物生存：术后患者呈植物人状态或仅有微弱反应，重度残疾：术后患者日常生活不能自理、存在残疾缺陷、但意识清醒，轻度残疾：术后患者需在在外界保护下方可完成简单工作，仍可独立进行生活，但存在一定的残疾缺陷。恢复良好：术后患者基本能正常生活和工作，仅存在较为轻度的缺陷。（2）并发症包括脑血管痉挛、电解质紊乱、颅内感染、切口感染、瘤体再破裂、复发、脑积水等。（3）手术相关指标包括住院费用、术后恢复时间、手术时间、术中出血量。（4）脑血管造影于术后6个月进行复查，分为完全栓塞/夹闭（栓塞/夹闭100%）、次完全栓塞/夹闭（栓塞/夹闭90%～＜100%）和不完全栓塞/夹闭（栓塞/夹闭＜90%），再结合GOS评分评价患者恢复效果，GOS≥4分为良好，2分≤GOS≤3分为一般，GOS=1分为不良。（5）分别于术前及术后7 d收集患者血清，采用ELISA试剂盒（QuantiCyto® Human MMP-9 ELISA kit）检查血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）含量，患者血液采集完成后立即以3,000 r/min离心10 min，取上清液分装，做好标记后保存于-80°冰箱，所有标本采集完成后统一取出进行测定。

1.4 统计学方法 SPSS 20.0统计学软件。计量资料统以（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者手术相关指标及血清MMP-9含量 见表2。

表2 两组患者手术相关指标及血清MMP-9含量（±s）

表2 两组患者手术相关指标及血清MMP-9含量（±s）

注：和同组术前比较at=6.789、bt=12.363，均P＜0.05

组别 n 住院费用（万元）术后恢复时间（d）手术时间（min）术中出血量（mL）MMP-9（ng/mL）术前 术后对照组 30 7.98±1.1316.38±2.08126.98±21.34135.61±17.86 358.14±75.67 223.67±58.95a观察组 32 4.07±0.72 8.42±1.59 66.72±12.36 65.64±8.63 356.19±74.30 135.92±41.26b t值 5.872 7.688 11.926 11.368 1.105 13.697 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

2.4 两组患者术后造影结果及恢复效果比较 见表4。

表4 两组患者术后造影结果及恢复效果比较［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤为颅内常见疾病，一旦发生破裂易造成广泛蛛网膜下腔出血或颅内血肿而威胁患者生命，因此及时有效治疗动脉瘤具有重要意义。药物治疗或其他保守治疗方法效果较差，通常需要手术治疗才能达到效果。临床上经典的治疗方法是开颅动脉瘤夹闭术。该手术是通过开颅，同时应用显微镜等工具游离动脉瘤，最后采用动脉瘤夹夹闭瘤颈，阻断血液，从而达到手术目的。该方法可在直视条件下完成手术，便于操作，特别适用于并发较大颅内血肿的患者，但对于操作者技术要求较高，稍有不慎便会损伤脑组织造成严重后果。且该方法手术时间长，创伤大，出血量多，不仅导致手术风险增加，还会导致患者康复周期延长，住院时间增加。颅内血管介入栓塞术是一种新的微创手术方式，经过临床应用后发现该手术可提高临床疗效，降低手术风险，缩短康复周期。该术式可同时治疗多个动脉瘤，从而减少手术次数，且手术时只需在股动脉上进行穿刺便可完成手术，手术损伤和手术风险明显降低。但该手术也存在一定弊端，如不能有效清除颅内占位性血肿，同时部分患者无法达到致密栓塞，导致后期动脉瘤复发，且术中一旦操作不慎导致血管破裂将严重威胁患者生命。

本研究结果显示，观察组死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、恢复良好患者与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，观察组造影检查完全栓塞/夹闭、次完全栓塞/夹闭、不完全栓塞/夹闭及恢复状况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率为9.38%，低于对照组26.67%（P＜0.05），两组住院费用、术后恢复时间、手术时间、术中出血量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明周围型颅内动脉瘤患者采用血管内介入栓塞术治疗效果和安全性均优于传统的开颅夹闭术。

MMP-9属于基质金属蛋白酶家族一员［11］，可降解脑基底膜从而破坏脑微血管的完整性［12］，进而导致血管源性脑水肿［13-14］，与多种神经系统疾病的发生和发展关系密切，缺血缺氧和炎性因子均可促进MMP-9的分泌和释放，因此检测血清MMP-9的含量可间接的反映大脑受损的严重程度及机体缺氧和炎症反应的强度，本研究结果显示，对照组血清MMP-9含量为（223.67±58.95）ng/mL，观察组为（135.92±41.26）ng/mL，均较术前明显降低，且术后观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，周围型颅内动脉瘤患者采用介入栓塞术治疗效果和安全性均优于传统开颅夹闭术，但在颅内动脉瘤治疗方式选择上，仍需以个性化选择最优手术方式进行治疗。