急性脑梗死血管内治疗术前血压与预后的相关性分析

张雨瑶 阮婕 殷聪国 刘克勤 蒋琳 李凌菲 夏文卿

脑卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，其中缺血性卒中的发病率呈持续上升趋势［1］。急性大动脉闭塞性脑梗死是缺血性脑卒中的一种重要类型，除了静脉溶栓外，多项临床研究证实以机械取栓为主的血管内介入治疗是急性大动脉闭塞性脑梗死安全有效治疗的方法［2-4］。尽管目前血管内治疗可使脑梗死患者获得较高再灌注率，其预后仍与诸多因素的有关，术前血压水平可能是其中重要的一方面，但目前两者的相关性尚无定论，有研究表示急性前循环大动脉闭塞性脑梗死患者，血管内治疗术前血压的升高将促进侧支循环代偿［5-6］，但另一方面也有研究指出血管内治疗前较高的血压，将增加发生梗死后出血转化等并发症的风险［7-8］。本研究探讨急性前循环大动脉闭塞性脑梗死患者血管内治疗术前血压与预后的相关性，为明确术前血压对预后的预测作用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月至2018年8月杭州市第一人民医院前循环大动脉闭塞所致的急性脑梗死患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②影像学证实确定存在前循环大动脉闭塞［颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）］；③发病24 h内入院；④患者家属同意手术并签署手术知情同意书。排除标准：①头颅CT或MRI证实存在颅内出血或蛛网膜下腔出血；②根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2022》［9］，存在血管内介入治疗禁忌证；③基线资料不全；④失访患者。

1.2 方法 （1）资料收集：收集患者年龄、性别、病史（高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、卒中病史、高脂血症）、术前美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、起病至穿刺时间、起病至复流时间、穿刺至再通时间、术前是否静脉溶栓。（2）血压参数：股动脉穿刺成功前5 min内所测得的末次血压，包括收缩压、舒张压，根据收缩压和舒张压计算平均动脉压［平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压差］。（3）预后评估指标：术后90 d对患者进行随访，由我院一位具有丰富临床经验的神经内科医师根据术后90 d改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分对患者的预后进行评估。将患者分为预后良好组（mRS评分 0～2分）、预后不良组（3～6分）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。采用二元Logistic回归模型分析术前血压与预后的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析 231例经影像学证实为前循环大动脉闭塞引起的急性脑梗死患者，其中因术前血压数据缺失剔除14例，因基线资料缺失剔除1例，因失访脱落1例，最终纳入215例。其中有102例在术后90 d恢复至预后良好水平（mRS 0～2分），113例预后不良（mRS 3～6分）。与预后良好组患者相比，预后不良组患者年龄更大、NIHSS评分更高，且既往有冠心病、高血压、卒中病史的比例更高（P＜0.05）。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组患者的基线资料比较

2.2 血压指标与预后 在单因素分析中，预后不良组术前收缩压、术前舒张压、术前平均动脉压高于预后良好组。见表2。进一步作Logistic回归模型分析，校正年龄、术前NIHSS评分、冠心病病史、高血压病史、脑卒中病史后提示，术前收缩压每升高10 mmHg，预后不良的风险增加18.1%（aOR=1.181，95%CI：1.033～0.0350，P=0.015）；术前舒张压每升高10 mmHg，预后不良的风 险 增 加33.2%（aOR=1.332，95%CI：1.042～1.703，P=0.022）；而术前平均动脉压每升高5 mmHg，预后不良的风险增加16.3%（aOR=1.163，95%CI：1.041～1.300，P=0.08）。见表3。

表2 预后良好组与预后不良组患者术前血压比较（±s）

表2 预后良好组与预后不良组患者术前血压比较（±s）

项目 预后良好组（n=102）预后不良组（n=113） t值 P值术前收缩压（mmHg） 146.2±23.9 158.1±24.4 -3.623 ＜0.001术前舒张压（mmHg） 80.8±14.1 85.1±12.9 -2.307 0.022术前平均动脉压（mmHg） 102.6±15.6 109.4±14.5 -3.315 0.001

表3 术前血压与预后的二元Logistics回归分析

3 讨论

最近一项真实世界研究表明，接受血管内治疗的急性大动脉闭塞性脑梗死患者，其最终血管再通率高于良好预后率［10］，提示获得再通不等于良好预后，已有研究表明急性大动脉闭塞性脑梗死的预后仍与年龄、核心梗死体积、基础疾病、基线NIHSS评分等较多因素有关［11-14］。此之，为获得良好预后，围术期管理也十分重要，其中血压管理是非常关键的一环，目前术前血压与预后的相关性仍有待进一步明确。

近年来，已有部分关于急性大动脉闭塞性脑梗死患者血管内介入治疗前血压水平与预后相关性的研究被发表。其中HONG等［15］研究认为，术前收缩压的升高与不良预后相关。MAIER等［16］研究认为，当术前收缩压处于较高水平时，预后良好患者的比例最低，并分析得出术前收缩压的临界点为177 mmHg，当超过临界点时，预测将出现不良预后。SCHONENBERGER等［17］对于脑卒中血管内治疗镇静与全身麻醉研究的事后分析中，则提出术前血压与进行血管内治疗的急性脑卒中患者的预后无关。ANADANI等［7］研究同样未观察到术前血压与预后的相关性。

本研究结果显示，接受血管内治疗的急性前循环大动脉闭塞性脑梗死患者，预后不良组术前血压水平高于预后良好组，通过回归分析进一步得出，术前较高的血压水平对患者的不良预后具有预测作用，与HONG等［15］及MAIER等［16］研究结论一致。而与SCHONENBERGER等［17］及ANADANI等［7］研究结论存在差异，其原因可能与研究方案设计的不同有关，前者对患者围术期的血压进行严格的调控，将收缩压控制在140～160 mmHg，而后者仅纳入血管内介入治疗术后达到成功灌注的患者。

急性脑梗死发生后，作为一种应激反应，交感神经系统的活性增高，引起血液中儿茶酚胺的浓度增高，且受到既往高血压未受到有效控制、尿潴留、头痛等其他因素的影响，脑梗死患者急性期血压大多数处于较高的状态［18］。本研究提示术前较高的血压水平与预后不良相关，其原因可能是由于急性脑梗死患者，卒中后脑血流的自动调节机制受损，因此，外周血压的升高可能可以引起脑灌注压的升高［19］。而另一方面，急性脑梗死患者的血脑屏障受损，颅内渗透性发生改变［20］，因此可以推测，急性脑梗死患者，较高水平的急性期外周血压可能引起再灌注损伤，甚至引起脑梗死后出血转化或脑水肿等不良并发症，导致预后不良。然而，也有研究报道急性脑梗死患者，梗死后血压水平升高可影响再通治疗前侧支循环水平，从而减缓最终脑梗死体积的进展［5-6］。可能由于本次纳入的急性大动脉闭塞性脑梗死患者，急性期血压普遍较高，以维持再通治疗前脑灌注压，因此未能观察到术前血压不够高而加剧脑梗死的进展，引起预后不良的结果。

综上所述，急性前循环大动脉闭塞性脑梗死患者，血管内治疗术前较高的血压水平与不良预后存在相关性。