活血生肌方创面灌注-负压治疗糖尿病足坏死性筋膜炎的疗效观察

范新新 潘孙峰 苏玉娟 王振君 方高丰 朱敏达

糖尿病足是糖尿病患者因神经病变及不同程度血管病变导致下肢感染、皮肤溃疡，深部组织的破坏。坏死性筋膜炎是糖尿病足的急性感染，主要临床表现为皮下组织和筋膜为特征的软组织感染坏死［1］。每年全球糖尿病患者中，约5.5万人需做截肢治疗，约占非创伤性截肢数的50%［2］。近年来，作者将活血生肌方外用于下肢慢性溃疡及压力性损伤已取得良好疗效，本文探讨活血生肌方灌注-负压治疗糖尿病足坏死性筋膜炎的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2022年1月本院糖尿病足坏死性筋膜炎的患者60例，（1）诊断标准：西医标准［3］：参照中国糖尿病足诊疗指南（2017版）。中医标准［4］：参照2011年中华中医药学会糖尿病分会制定的糖尿病足中医诊疗标准。（2）纳入标准：①符合诊断标准；②创面出现侵袭皮下组织和筋膜急性感染。③年龄35～85岁；④踝肱指数（ABI）：0.7～1.2；⑤创面直径≥1 cm；⑥患者及家属愿意接受本研究，并签署相关知情同意书。排除标准：①创面无法进行灌注-负压治疗；②其他重要器官感染；③局部坏死严重，需行截肢治疗；④严重组织器官疾病或恶性肿瘤。剔除和脱落标准：①治疗过程中出现严重合并症或死亡，导致研究终止；②治疗过程中因负压失效、漏气等原因导致灌注无法进行；③患者中途拒绝治疗。随机分为观察组与对照组。观察组30例，男17例，女13例；年龄40～82（58±13）岁。糖尿病病程5～23（15.6±4.4）年；ABI：0.6～1.2（0.85±0.07）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%～12.8%（10.2%±0.7%）。对照组30例：男16例，女14例；年龄39～83（61±10）岁。糖尿病病程7～21（14.8±4.3）年；踝肱指数（ABI）为0.7～1.1（0.87±0.08）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%～13.0%（10.1%±0.9%）。两组患者性别、年龄、病程、ABI、HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）基础治疗：所有患者予抗感染、控制血压及血糖、营养支持、改善微循环等，并积极完善术前准备，进行扩创手术，清除溃疡水肿肉芽、坏死筋膜，彻底止血，0.9%氯化钠溶液反复冲洗。（2）负压创面治疗：取伤口负压引流敷料（韩国CG Bio Co，Cura PUSF），两组敷料内留置10F脑室引流管作为灌注管，根据溃疡大小进行修剪或拼接并充填覆盖创面，外以贴膜封闭，通过外置吸盘、引流管连接负压治疗仪，维持负压在90～125 mmHg持续引流。注意观察引流液量、性状，保持引流通畅。（3）创面灌注-负压治疗：:对照组：取0.9%氯化钠溶液250 mL经灌注管进行滴注冲洗，2次/d。观察组：活血生肌方创面灌注-负压治疗。方药：黄芪15 g，红花10 g，乳香10 g，没药10 g，白芷10 g，白芨10 g，重楼10 g，当归20 g，丹参20 g。将药材置于砂锅中，加冷水没过药材2 cm，常温下冷水浸泡60 min，武火煎煮沸腾后改小火30 min，过滤取得第一次煎药液；药渣加温水没过1 cm，煎煮沸腾后改小火30 min，过滤取得第二次煎药液；将2次煎得药液混合后浓缩成250 mL，细网过滤。灌洗方法：将活血生肌方药液从灌注管中滴注至负压引流敷料膨隆，保留15 min，之后边滴注边吸引至药液冲洗完毕，继续保持负压引流，2次/d。（4）创面修复：持续负压引流5 d后在局部麻醉下拆除敷料，如创面肉芽新鲜无感染则进行植皮、皮瓣移植；如创面仍有坏死组织、肉芽灰暗或水肿、创面周围组织红肿皮温升高、出现脓性分泌物或恶臭，则继续行1个疗程的扩创及创面灌注-负压治疗，直至上述症状消失后完成植皮或皮瓣移植。

1.3 疗效观察 治疗开始前及每个疗程结束后，观察创面炎症症状，测定炎症因子水平，并进行创面细菌培养，直至完成植皮或皮瓣移植，评估愈合时间。（1）下肢肿胀程度按无、轻、中、重进行评分，无：下肢无肿胀；轻：肿胀局限于创周，皮纹存在；中：肿胀见于创周及脚踝部，皮纹消失；重：肿胀见于整个小腿，皮肤发紧发亮；创周皮温按正常、微热、较热、灼热进行评分。分别记0、2、4、6分，根据积分值判断。（2）炎症因子水平：检测患者血清中白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT）水平。（3）创面细菌培养阳性率：治疗前、治疗各个疗程结束，取创面分泌物进行细菌培养，阳性率=细菌培养阳性例数/总例数×100%。（4）创面愈合情况：患者治疗过程中手术次数及创面愈合时间。

1.4 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：创面完全愈合，临床症状消失。显效：创面面积缩小＞75%，临床症状缓解明显。有效：创面面积缩小25%～75%，临床症状有改善。无效：创面面积扩大或缩小＜25%，临床症状无改善。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析、多重比较；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；WBC、CRP、PCT等重复测量资料，采用广义估计方程，不同时间点两两比较采用LSD法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面炎症症状比较 见表1。

表1 2组患者治疗前后创面炎症症状比较［（±s），分］

表1 2组患者治疗前后创面炎症症状比较［（±s），分］

注：治疗前比较，*P＜0.05；与第1疗程结束比较，#P＜0.05，与对照组比较，△P＜0.05

组别 n 炎症症状 治疗前 第1疗程结束 第2疗程结束对照组 30 肿胀 5.80±2.95 4.45±2.16* 3.37±1.69#皮温 5.13±2.62 4.01±1.52* 3.26±1.36#观察组 30 肿胀 5.81±2.92 3.25±1.18*△ 2.31±1.16#△皮温 5.26±2.56 3.25±1.27*△ 2.36±1.06#△

2.2 炎症因子水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注：治疗前比较，*P＜0.01；与第1疗程结束比较，#P＜0.01，与对照组比较，△P＜0.01

组别 n 时间节点 WBC（109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）对照组 30 治疗前 16.0±3.4 125.87±23.24 1.02±0.36第1疗程结束 12.8±2.6* 56.46±12.41* 0.79±0.23*第2疗程结束 7.8±1.4# 9.13±1.82# 0.55±0.18#观察组 30 治疗前 15.8±3.5 131.36±24.65 1.03±0.28第1疗程结束 10.6±2.1*△ 40.04±10.18*△ 0.63±0.20*△第2疗程结束 5.3±1.2#△ 3.10±1.35#△ 0.39±0.16#△

2.3 创面细菌培养阳性率比较 见表3。

表3 两组患者不同时间创面细菌培养阳性率比较［n（%）］

2.4 创面愈合情况 见表4。

表4 两组患者扩创次数、愈合时间比较（±s）

表4 两组患者扩创次数、愈合时间比较（±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01

组别 n 扩创次数（次） 愈合时间（d）对照组 30 1.82±0.91 23.21±6.37观察组 30 1.65±0.86 19.36±3.42*

3 讨论

近年来，我国＞50岁糖尿病足发病率逐年上升，已超过8.0%［5］。由于长期的高血糖状态引起局部微循环失衡、血管内皮受损，糖尿病足一旦溃疡，细菌可侵入皮下组织，到达筋膜层，引起筋膜组织广泛坏死，确诊为坏死性筋膜炎，应立即手术切开，充分引流，有学者主张大范围清创引流，此方法虽可控制感染，但会引起组织大面积的创伤，影响愈合进度。创面灌注-负压技术包括浸泡、滴灌、持续负压三个阶段［6-7］。浸泡、滴灌过程可使药液均匀分布在创面，充分浸润破损间隙和腔隙区域，在冲洗过程中稀释细胞毒性并带走炎性因子。同时，还能有效清除坏死组织碎屑，限制交叉污染和细菌雾化，清除生物被膜，促进肉芽组织生长，加速伤口修复［8］。

中医将糖尿病足坏死性筋膜炎归属为“消渴”“水疔”等范畴，其主要病机为气血虚损、肌肤破损、卫外不固等致使气血运行异常，皮肉之内凝聚毒邪而成，治疗应以益气养血、扶正祛邪、清热解毒、祛腐生肌为主。活血生肌方中，黄芪具有益气固表、脱毒生肌、利水消肿的功效，重用为君药；当归、丹参、红花、乳香、没药起到补血、行气、活血祛瘀的作用，为臣药；白芷、白芨具有生肌长肉、消肿止痛的功效，为佐药；甘草调和诸药，共奏活血化瘀、消肿生肌之功效。本团队前期应用活血生肌方中药浸浴治疗烧伤后期残余创面取得较好疗效［9］；因而在此基础上，进一步探索应用活血生肌中药创面灌注-负压治疗压疮等难治性创面［10］。

白细胞（WBC）和C-反应蛋白（CRP）在人体受到各种急、慢性炎症、病毒感染、烧伤、手术或急性创伤时都会升高，在诊断炎症反应相关疾病及组织损伤时，会呈现出较高的敏感度［11］。血清PCT是一种降钙素前肽物质，广泛应用于诊断和鉴别诊断感染性疾病，对细菌感染较CRP、WBC计数有较高的敏感度和特异度［12］。本研究发现，应用活血生肌方创面灌注-负压治疗糖尿病足坏死性筋膜炎，在治疗第1、2个疗程后，观察组在创面肿胀、皮温方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在WBC、CRP、PCT指标方面均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；在治疗第1、2个疗程后，观察组细菌培养阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者扩创次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组创面愈合时间短于对照组（P＜0.01）。虽然此方案未减少扩创次数，但能更好的降低创面细菌生长率，减轻创面炎症症状，有效缩短创面愈合所需时间。活血生肌方的方药组份中的红花黄色素A、白芨多糖具有抗炎作用，其中红花黄色素A治疗能够明显降低促炎因子的表达，激发抗炎因子的释放，调节促炎/抗炎平衡［13］，白芨多糖对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用，能调节巨噬细胞活性，具有减轻炎症反应、促进组织再生、增强特定组织靶向性的生物活性，从而促进创面修复［14］。同时，川芎嗪、白芷黄酮类化合物、黄芪皂苷具有增加血流、抗氧化、抗纤维化、保护血管内皮细胞等多种作用。因此，中药浸泡进一步发挥了活血生肌方的抗炎、抗氧化、抗纤维化、抗细胞凋亡作用，浸泡后的持续冲洗联合负压引流技术能改善创面微循环、清除坏死组织碎屑、持续不断引流创面渗出物及炎性介质的作用，共同降低炎症反应、促进创面愈合。

综上所述，活血生肌方创面灌注-负压治疗糖尿病足坏死性筋膜炎，主要通过抑制创面细菌生长，改善创面炎症症状，降低炎症指标，从而加快溃疡创面的愈合，值得临床推广应用。