李平教授治疗快速性心律失常合并失眠的临床经验*

郝千莹，戴方圆，李 平

（1. 北京中医药大学研究生院，北京 100029；2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

快速性心律失常包括早搏、心动过速、扑动和颤动等[1]，严重快速性心律失常可影响心脏泵血功能，诱发或使心功能不全加重，甚至导致死亡[2]。失眠是一种睡眠障碍，主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2 次）、早醒或醒后无恢复感，同时伴有因失眠造成的日间功能障碍等[3]。快速性心律失常与失眠常共病[4-5]，快速性心律失常会导致失眠，睡眠时间不足、睡眠质量下降也可诱发或加重快速性心律失常，二者互为因果。研究表明，心血管疾病患者的失眠患病率较普通人群高，失眠与心血管疾病的风险显著相关[6]。因此，改善心律失常患者的睡眠状况对病情的发展和预后十分重要。目前西医针对快速性心律失常的治疗主要包括控制心率的药物、心脏射频消融术和植入埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）等，但仍具有药物引起肝肾损伤、不同程度诱发其他心律失常以及手术治疗复发率高等不足[2]；针对失眠的治疗主要包括非苯二氮卓类药、苯二氮卓类药、褪黑素等药物治疗[3]，也有不少药物不良反应。

快速性心律失常合并失眠属中医“心悸”“不寐”共病，病位主要在心，中医治疗心悸和不寐历史悠久。心悸为本虚标实证，虚者为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实者多由痰浊、水饮、气滞、血瘀而致心神失宁；虚者分别治以补气、养血、滋阴、温阳，实证则祛痰、化饮、理气、行瘀以定悸。不寐病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，或为阴虚不能纳阳，或为阳盛不得入于阴，辨证亦分虚实，虚证多为阴血不足、心失所养；实者多为邪热扰心，或为痰热、或为肝火；治疗当补虚泻实，调整脏腑阴阳。中医药治疗注重“整体观念”和“辨证论治”，具有疗效确切、安全合理、标本兼治、个体化治疗的优势[7-9]。

李平教授是北京中医药大学第三附属医院主任医师，博士生导师，先后师从国医大师路志正和王永炎院士，行医30 余年，擅长中西医结合治疗心律失常、冠心病、失眠等心系疾病。她运用取象比类思维，从“心风”立论辨治房颤等快速性心律失常疗效确切[10]，受到患者的广泛认可。笔者有幸侍诊，现整理总结李平教授治疗快速性心律失常合并失眠的临床经验，以飨同道。

1 李平教授对快速性心律失常合并失眠的病机认识

1.1 虚—心之气阴不足是病机基础 李平教授认为，快速性心律失常合并失眠患者，心之气血阴阳均不足，以心之气阴不足为甚，贯穿于疾病发生发展的全过程，正如《诸病源候论》：“心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，是心气虚也。”《景岳全书·怔忡惊恐》曰：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也……此证唯阴虚劳损之人乃有之。”快速性心律失常合并失眠患者既往多有冠心病、风心病、肺心病、甲亢等器质性或功能性疾病，病程长，久病耗伤心之气阴，或过度思虑，耗伤心脾气血，或素体肺胃阴虚，或患者年迈、它病及肾，肾阴不足，无法上济心阴……种种原因均导致心阴不能抑制心搏，心阳鼓动心搏功能相对亢盛，故见快速性心律失常之心悸，如房扑、房颤、室颤、阵发性心动过速，心率大于100 次/分；房早、室早，异位起搏点在正常窦性心动之前提前发放电信号。

1.2 风—心“风”内动是病机关键 李平教授从“心风”立论治疗房颤等快速性心律失常[10]，认为“风”是其重要证素。心风包括“外风”和“内风”。《诸病源候论》言：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚。亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不安。”外风可引动内风。《临证指南医案》曰：“内风乃身中之阳气之变动”，患者心阴不足，阴虚则阳亢，致虚风内动，正如明代李用粹云：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸……是也”；在内风的形成过程中，“痰、瘀、火”是重要的证候要素，是心风之内风产生的基础。无论是阴虚风动，还是邪热炽盛，或为痰热、或为瘀热，亢盛化风，风火相煽，均导致心风内动，发为快速性心律失常。

《素问·风论》中载：“风者，善行数变”，故可见早搏异位起搏点不固定，阵发性心动过速、早搏、阵发性房颤突发突止，发无定数。《素问·六元正纪大论》云：“风盛则动”“风盛乃摇”，故可见房颤、房扑、室扑、室颤之“颤抖”之象，正如《证治准绳·杂病》中提出“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”。《素问·风论》载：“心风之状，多汗恶风”“风性开泄，汗为心之液”，故快速性心律失常发作时常见自汗出。“风痰入心，则神昏”，风痰扰动心神，神无所主，神昏而晕厥，故可见阿斯综合征。

1.3 心神不安是病机转归 快速性心律失常患者心之气阴不足，心风内动，伤及心神，进一步加重心悸；与此同时致心神不安，可引发不寐。《景岳全书·杂证谟·不寐》云：“寐本乎阴，神其主也；神安则寐，神不安则不寐。”心阴不足，无法濡养心神，心神失养，或是心风内动，风火相煽，风痰上扰，扰动心神，心神不宁，均可致不寐。而不寐的发生会进一步耗伤心之气血阴阳，使得神无所主，神失所养，并且加重心之气阴不足的病机基础，使病机形成恶性循环，导致心律失常复发或诱发新的心律失常。因此，李平教授认为，“心神不安”是快速性心律失常合并失眠病机转归的关键。关注快速性心律失常患者的睡眠状况，在治疗上及时予以补心气、养心血、熄心风以安神，才能打破病机的恶性循环，改善心悸和不寐。

2 李平教授中西医结合诊断快速性心律失常合并失眠

2.1 注重舌诊—舌为心之苗 李平教授临床注重舌诊，总结快速性心律失常合并失眠患者的舌诊有两大关键要素：（1）舌暗红或绛红，有裂纹；（2）舌颤。快速性心律失常合并失眠患者，心之气阴不足，虚火上炎于舌络，血络充盈，故舌呈暗红或绛红色；虚火、痰火、瘀热煎熬阴津，舌体无法得到濡养，舌面萎缩，而出现各种形状的裂纹、裂沟，一条或多条，或深或浅，或横向或纵向，形状不一；轻者裂纹细小而浅，重者则裂纹深而宽，舌欲裂为左右两部分。心阴不足、阴虚风动，或“痰、瘀、火”互结而生风，均可导致心风内动而见舌颤，甚则口吃、言语不利。同时舌体颤动亦是“心神不安，神无所主”之征。除此之外，李平教授在临证中总结：若舌色暗红或绛红，且明显舌尖红，治疗兼以清心火；若舌暗红或绛红，有裂纹，且舌体胖大，有明显齿痕，苔白腻或黄腻，则兼有脾虚湿盛，治疗不忘健脾祛湿，清心化痰；若兼见舌下络脉迂曲，治疗辅以清心化瘀。

2.2 注重结合超声心动—望诊延伸 李平教授认为，超声心动图虽是现代科学技术的产物，但也是中医望诊的延伸——利用超声的物理学特性和多普勒效应，将中医望诊延伸到更全面、细致、微观的视角，包括心脏形状、心脏各腔的大小、心肌的厚度、心脏瓣膜情况、血流情况……评估心脏收缩和舒张功能。李平教授在四诊基础上常结合超声心动图进行微观辨证：（1）心肌细胞属中医五体之“肉”，脾主肌肉，若心脾气虚，则心肌细胞收缩无力，心室收缩能力下降，故见每搏量下降、左室收缩末期容积增加，左室射血分数绝对或相对减低。（2）心肌肥大属中医“心之积——伏梁”[11]，若心脾气虚，脾虚无力运化，水谷精微阻滞形成痰瘀，痰瘀隐伏于心肌细胞而成“伏梁”，故见室间隔厚度增大。（3）二尖瓣等心脏瓣膜属中医五体之“筋”，肝主筋，若情绪不畅，肝郁化火，心肝火旺，灼阴生风，故见风心病引起房颤等快速性心律失常，治疗当佐以疏肝理气，柔肝舒筋。（4）若患者肺、脾、肾虚，水液代谢障碍，而致痰湿水饮聚集于心，超声心动可见心包积液。李平教授认为，快速性心律失常合并失眠患者往往病程较长，有冠心病、风心病、肺心病、心脏神经官能症等基础疾病，因此须密切关注患者的超声心动图，动态评估其心脏结构和功能的变化，进行微观辨证，指导治疗，或补益心气、或化痰祛瘀、或柔肝舒筋、或除湿化饮，因人、因病、因超声心动图而异，辨证论治。

3 李平教授治疗快速性心律失常合并失眠的遣方用药

3.1 补心气，养心阴—治疗基础 心之气阴不足是快速性心律失常合并失眠的病机基础，贯穿于疾病发生发展的全程，因此治疗当以补心气、养心阴为根本大法。在临床上李平教授常以生脉散作为基础方随症加减，擅用红景天、甘松、酒萸肉、石斛、黄精、山药等药。生脉散出自《医学启源》，原方由人参、麦冬、五味子组成，但人参性燥，故李平教授多替以西洋参。三药合用，一补一润一敛，益心气，养心阴，安心神。现代药理研究证明生脉散可使心肌自律性降低，不应期延长，有一定抗心律失常作用[12]。红景天味甘、苦，性平，归心、肺、脾经，能补益心气，活血通脉。红景天提取物具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善心功能、降血脂等作用[13]。甘松味甘，性温，能补、能和、能缓，即有补益、和中、调和药性、缓急止痛之用，可用于补益心气，缓解心腹痛满。现代研究显示，甘松挥发油可影响心肌组织的不应期变化，发挥其抗心律失常作用[14]。酒萸肉、石斛、黄精等药滋养肺脾胃肾之阴，以济心阴。若患者肺胃阴虚甚，可加沙参麦冬汤；心脾气虚甚，常加党参、灵芝、刺五加。

3.2 熄心风—治疗关键 针对心风内动，李平教授临床擅用三虫、三甲以熄心风。三虫分别为全蝎、蜈蚣、水蛭，三甲为三甲复脉汤之牡蛎、鳖甲、龟甲。古语云：“介类潜阳，虫类搜风”，贝壳类、矿石类药物大多入肝经，有平肝潜阳熄风的作用；虫类药入络搜风，可搜剔深藏在脏腑经络的风邪。全蝎辛平，蜈蚣辛温，有熄风通络之功；水蛭咸苦平，有破血通经之用；此三虫为血肉有情之品，性善走窜，善于搜剔入于脏腑、久病之风邪[10]；三虫合用，共奏平熄“心风”、搜风通络之效。现代药理研究表明，全蝎提取液可抑制血栓形成、抗凝；蜈蚣可延长凝血时间，降低血黏度；水蛭素能抑制血栓形成，水蛭煎剂可改善血液流变学，增肌心肌营养性血流量[13]，故李平教授临床中常用全蝎6 g，蜈蚣3 g，水蛭6 g，平熄心风。龟甲、鳖甲二者味咸，性微寒，入肝、肾、心经，为血肉有情之品，既能滋补肝肾之阴以退内热，又能滋阴潜阳而息内风；牡蛎咸寒质重，入肝经，功能补阴潜阳以熄风止痉；三甲共用，可治疗阴虚风动之抽搐、颤动等虚风内动之象。现代研究表明，龟甲能抗凝血、增加冠脉流量，提高抗缺氧能力；牡蛎多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等作用[13]，故临床常用三甲以滋阴息风。除此之外，若痰湿之象明显，则加泽泻、白术；若瘀热甚，则加川芎、红花、丹参、赤芍；若痰热互结，则加竹茹、陈皮；若痰瘀阻络，则加瓜蒌、葛根、川芎等。

3.3 安心神—疾病转归治疗关键 李平教授治疗快速性心律失常合并失眠，临床常用酸枣仁、首乌藤、刺五加、茯神、合欢花等药安心神。这几味中药大多味甘、性平，均归心经，或能养心血而安神，或能补心气而安神，或能解郁宁心而安神。现代药理学研究表明，这几味药均有镇静催眠的作用，并且酸枣仁具有抗心律失常的作用，首乌藤能降血脂，刺五加抗心肌缺血、降低心肌梗死面积、抗动脉粥样硬化[15-18]。除此之外，快速性心律失常合并失眠患者常伴有焦虑、抑郁状态，酸枣仁、刺五加、茯神、合欢花对抑郁、焦虑等疾病有一定作用。若快速性心律失常患者精神恍惚，无故悲伤欲哭，心中烦乱，不能自主，睡眠不安者，加甘麦大枣汤；心肾不交引起的失眠多梦者，加远志；肝阴不足、肝阳上亢，心神不安而长期失眠者，加龙骨。

在处方用药中，中药的剂量和疗效有密切关系，古往今来素有“中药不传之秘在剂量”之说。2020 年版《中华人民共和国药典》规定酸枣仁、首乌藤、刺五加、合欢花用量分别为10～15 g、9～15 g、9～27 g、5～10 g。李平教授临床常用炒酸枣仁30 g，首乌藤30～60 g，刺五加30～60 g，合欢花30 g，剂量虽大，但是疗效佳，且未见不良反应病例。李平教授认为，快速性心律失常合并失眠患者病程较长，“重剂尚能起沉疴”，且这几味药均药性平和，故可在安全范围内加大用药剂量，以更好地补心气、养心血以安心神，改善患者睡眠状况。

4 典型病例

苏某，男，55 岁，2020 年12 月23 日初诊。主诉：心慌1 年。现病史：患者1 年前因连续上夜班后出现心慌，2019 年12 月12 日就诊于积水潭医院，诊断为“心律失常，阵发性房颤，房性心动过速，短阵室性心动过速”，住院治疗（具体不详）后患者仍时有心慌。2020 年8 月就诊于安贞医院，心电图示：室性期前收缩。超声心动：左房32 mm，左室舒张末期内径48 mm，收缩末期内径32 mm，射血分数65%，缩短分数35%，E 波最大流速80 cm/s，A 波最大流速70 cm/s；超声提示：（1）二尖瓣少量反流。（2）左室舒张功能减低。Holter 示：平均心率67 bpm；室上性异常：单发228 次，成对62 次，次连发8 次，总数376 次；室性异常：单发：4 766 次，总数4 766 次；最长RR 间期1.90 S，发生在02：43。诊断：（1）窦性心律；（2）偶发室上性期前收缩，可见成对，短阵室上性心动过速；（3）频发室性期前收缩；（4）ST 端动态改变＜0.1 mV。西医建议射频消融术治疗，患者拒绝，为求进一步中西医结合治疗，就诊我科。刻下症见：心慌，气短，活动后加重，无胸闷、胸痛，盗汗，夜间心悸发作时汗出加重，无五心烦热，眠差，睡眠维持障碍，夜间因心悸发作而醒3～5 次，饮食可，二便调。舌暗红，苔白，舌明显颤动，脉沉。西医诊断：（1）心律失常；（2）房颤；（3）期前收缩；（4）失眠。中医诊断：（1）心悸；（2）不寐。辨证分型：风证类，心之气阴不足，心神不安证。处方如下：（1）全蝎6 g，蜈蚣3 g，水蛭6 g，酒萸肉10 g，石斛10 g，麦冬15 g，酒黄精10 g，红景天10 g，甘松12 g。14 剂，水冲服，日1 剂，早晚分服。（2）炒酸枣仁30 g，刺五加60 g，首乌藤45 g，生龙骨30 g。7 剂，水冲服，2 日1 剂，每晚睡前服。

2021 年1 月6 日复诊：服药后心悸次数减少，自觉早搏次数减少，气短缓解，夜间偶有心悸，盗汗明显缓解，睡眠仍较差，夜间醒3～4 次。舌红，苔白，舌颤动较前减轻，脉象和缓。处方如下：上方（1）加丹参30 g，柴胡10 g。30 剂，水冲服，日1 剂，早晚分服。上方（2）炒酸枣仁加为60 g。15 剂，水冲服，2 日1 剂，每晚睡前服。

2021 年2 月3 日三诊：服药后心悸、早搏次数较前明显减少，睡眠改善，夜间醒1～2 次。舌红，苔白，舌轻微颤动,脉象和缓。2021 年2 月4 日复查超声心动示：左房28 mm，左室舒张末期内径46.7 mm，收缩末期内径27 mm，射血分数73%，缩短分数42%，E 波最大流速95 cm/s，A 波最大流速78 cm/s；超声提示：二尖瓣少量反流。Holter 示：平均心率60 bpm；室上性早搏366 次，占总心搏＜1%，最多见于第一天17：00，有35 阵室上速；室性早搏1 557 个，占总心搏3%，最多见于第二天08：00，有3 阵室速和8 次成对室早，有5 阵室性二联律和0 阵室性三联律；诊断：（1）窦性心动过缓；（2）室上性早搏（成对、伴室内差异性传导）；（3）阵发性室上性心动过速；（4）室性早搏（成对、多源、间位、二联律）；（5）短阵室性心动过速；（6）部分ST 抬高。患者心慌明显缓解，睡眠改善，继遵上法调方善后。

按：患者症见心慌、眠差，属快速性心律失常合并失眠案。因连续上夜班、睡眠不规律诱发快速性心律失常，又因夜间心悸发作导致睡眠维持障碍，进一步加重心律失常，形成恶性循环。患者房颤、早搏，辨证为“心风内动”；结合超声心动“射血分数65%”等，心肌细胞收缩功能相对/绝对下降，辨证为心气虚证，心气虚而出现“心肌细胞乏力”；病久耗伤心之阴血，心阴虚而不能制风；心阴虚不能濡养心神，心神不安而失眠。综上，辨证分型为风证类，心之气阴不足，心神不安证。“汗为心之液”，心气虚，故见自汗，活动后加重；心阴虚，故见盗汗；“舌为心之苗”，舌颤为心风之征。治疗当补心气，养心阴，熄心风，安心神。全蝎、蜈蚣、水蛭三虫合用，共奏平熄“心风”、搜风通络之效；酒萸肉、石斛、麦冬、酒黄精，四药共同滋养心阴；红景天归心经，可补益心气；甘松可保护心肌细胞。全方补心气，养心阴，熄心风，故对改善房颤、早搏等快速性心律失常引起的心悸效如桴鼓。同时，每晚睡前予刺五加补心气安神，炒酸枣仁、首乌藤养心血安神，生龙骨镇“心风”安神，诸药大剂量合用，心神养而睡眠改善。因此，患者服药后复查超声心动图可见：左心房由32 mm 减为28 mm，射血分数由65%升高到73%；Holter 可见：室上性异常376 次减少为室上性早搏366 次，室性异常4 766 次减少为室性早搏1 557 次。

5 小结

快速性心律失常患者常合并失眠，睡眠时间不足和质量下降会诱发或加重心律失常，临床应高度重视心律失常患者的睡眠状况。李平教授从心之气阴不足、心风内动、心神不安等多角度辨证快速性心律失常和失眠共病；临证注重望舌，结合超声心动微观辨证；治疗以补心气、养心阴、熄心风、安心神为基本大法。其中，运用中医取象比类思维提出的“心风”论、结合辅助检查进行微观辨证的思想是李平教授灵活创新的体现，值得推广和应用。