人工真皮复合自体刃厚皮片移植修复皮肤软组织缺损

段雪敬，王倩，郭秀侠，赵宇辉，王阳，张静涛

（唐山市工人医院烧伤整形一科 河北 唐山 053200）

皮肤是人体保护层，可有效阻挡外界有害因素侵袭，同时还能对人体体液、体温进行调节，在人体正常生命活动中起着重要作用[1]。皮肤软组织缺损是临床常见疾病，一旦发生皮肤软组织缺损，不仅会严重影响皮肤美观度，患者组织、肌腱、骨骼等外露，极易出现感染、坏死现象，并引发诸多严重并发症[2]。创伤、烧伤、腐蚀、疾病等都可能会造成皮肤软组织缺损，重度皮肤软组织缺损的修复一直是临床上治疗难题，传统修复方式多以移植自体中厚、全厚皮或皮瓣进行修复，虽能尽早修复创面，但存在手术方式复杂、术后外形欠佳等诸多问题，患者接受度不高[3]。因此临床上不断寻找新的方法来治疗皮肤软组织缺损，人工真皮概念因此出现。人工真皮是由胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层类真皮结构，该技术现已逐渐应用于皮肤软组织缺损修复中，在临床治疗中也表现出了较好的修复效果[4]。故本研究采取人工真皮复合自体刃厚皮片移植修复皮肤软组织缺损，进一步探究其临床应用价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾2019年6月-2020年12月于唐山市工人医院接受皮肤软组织缺损修复的60例患者资料。依据治疗方法不同分为观察和对照组，各30例，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较 （例，）

表1 两组临床资料比较 （例，）

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①创面较深，难以自行愈合，需手术修复；②重度软组织缺损，无法通过拉拢缝合进行修复；③符合人工真皮移植的相关要求[5]；④临床资料齐全。

1.2.2 排除标准：①心、肺、肾严重障碍；②人工真皮过敏者；③创面伴严重感染或大骨块缺损；④妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：两组患者入院后，常规动态监测血糖、血尿常规及肝肾功能等指标，依据创面部位完善双上肢或双下肢动脉血管造影及超声检查，同时根据创面分泌物的细菌培养与药敏试验结果使用抗生素进行全身或局部抗感染治疗。

1.3.2 清创：全身麻醉后，手术区域0.5%碘伏消毒铺巾，彻底清创。使用组织剪去除坏死的肌腱，咬骨钳咬除坏死骨质，直至创面周围软组织轻微渗血，修整外露肌腱组织，尽量保留外露肌腱膜或骨质膜以及周围正常软组织，仔细观察后使用双极电凝严密止血，确定无活动性出血后，用生理盐水冲洗创面。

1.3.3 观察组：接受人工真皮复合自体刃厚皮片移植治疗，根据患者创面大小、形状以及肌腱或骨折外露面积裁剪人工真皮材料（国械注准20143642302，无锡贝迪生物工程股份有限公司），将其浸泡于生理盐水10 min，待其充分软化后，使用50 ml注射器针头在人工真皮材料上每间隔1 cm处打一个小孔便于引流。将人工真皮材料硅胶膜面朝上直接贴附于创面，间断缝合固定，覆盖凡士林纱布，确保胶原蛋白海绵层与基底紧密贴合且人工真皮无褶皱、里层无气泡后，在人工真皮表面覆盖持续封闭式负压引流材料，留置冲洗管，持续负压引流1～2周（压力300～400 mmHg）。引流期间每天使用生理盐水冲管保持引流通畅。拆除负压装置后，每5 d更换一次人工真皮表面的纱布，常规抗感染治疗。待人工真皮血管化后（人工真皮呈金黄色，表面硅胶膜层松动），去除纱布和硅胶膜，常规消毒麻醉，行再次清创，冲洗创面，根据创面大小，用电动皮刀于供皮区（多选用大腿外侧）取厚度约0.2～0.3 mm的自体刃厚皮片，使用生理盐水清洗后备用，打孔同人工真皮材料。使用庆大霉素盐水纱布对供皮去创面进行压迫止血，并外涂医用生长因子凝胶，用纳米银敷料、无菌纱布包扎。将刃厚皮平铺于血管化的真皮组织上，用4-0丝线缝合固定，缝线打结后留等长双尾线，将对应的单股尾线打结，将缝线的另一股尾线缠绕在包堆纱布周围，依次使用纳米银敷料、无菌碘伏纱布、无菌棉垫覆盖固定，加压包扎。术后常规静脉使用抗生素3 d预防感染。1周后打开敷料,碘伏消毒后拆除缝线。

1.3.4 对照组：接受单一刃厚皮移植术。彻底清创后，根据创面大小、形状以及肌腱或骨折外露面积，使用电动皮刀在供皮区切取刃厚皮片,移植于创面。将植皮区创缘与皮片进行单纯间断缝合，植皮区域依次用纳米银敷料、无菌碘伏纱布、无菌棉垫覆盖加压包扎。术后抗感染治疗同观察组。1周后打开敷料,碘伏消毒后拆除缝线，观察植皮效果。嘱咐所有患者出院后定期复查。

1.4 观察指标：记录两组植皮成活情况，植皮区、供皮区愈合时间，比较两组治疗前后植皮区瘢痕增生情况。①两组植皮成活率。人工真皮复合自体刃厚皮片移植/单一刃厚皮移植术后1周，观察两组患者创面移植物成活情况，选用总面积为24 cm×24 cm透明塑料正方形方格，将其划分为24个面积为1 cm×1 cm的小正方形格子，用75%酒精溶液浸泡30 min，纱布拭干后置于创面上，沿创面边缘用在方格上描画出标记线，计算植皮成活面积和植皮区总面积，植皮成活率=（植皮成活面积/植皮区总面积）×100%。成活率＞90%为优，成活率≥60%为良，成活率＜60%为差[6]；②分别记录植皮区和供皮区伤口愈合时间；③在术后1、3、6个月，采取温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]对两组患者植皮区和供皮区瘢痕增生进行评估，VSS量表包括色泽、厚度、血管分布及柔软度4个方面，总分15分，分数越高，瘢痕增生越严重；④记录两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析：数据均符合正态分布，愈合时间、VSS评分以均数±标准差（）表示，组间比较用独立t检验；组间植皮区成活情况及并发症发生情况以例数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2或秩和（Z）检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组植皮成活情况比较：观察组植皮成活情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组植皮成活情况比较 [例(%)]

2.2 两组植皮区、供皮区愈合时间比较：观察组植皮区愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；供皮区愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组植皮区、供皮区愈合时间比较 （，d）

表3 两组植皮区、供皮区愈合时间比较 （，d）

2.3 两组愈合后植皮区、供皮区不同时间VSS评分比较：术后1、3、6个月观察组植皮区VSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组供皮区VSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～5。

表4 两组愈合后植皮区不同时间VSS评分比较（，分）

表4 两组愈合后植皮区不同时间VSS评分比较（，分）

表5 两组愈合后供皮区不同时间VSS评分比较（，分）

表5 两组愈合后供皮区不同时间VSS评分比较（，分）

2.4 两组术后并发症发生情况比较：观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

3 典型病例

某男，35岁，因左脚外侧伤口迁延不愈及疼痛2周入院。入院时检查：体温37.3℃，脉搏95次/分钟，左脚外侧可见皮肤黑色痂壳，逐渐切痂后见软组织缺损严重，局部可见明显肌肉暴露，皮肤缺损面积约5 cm×6 cm，肌肉外露面积2.5 cm×3 cm，拟行人工真皮复合自体刃厚皮片移植术。入院后3 d在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行清创+人工真皮移植术，人工真皮面积5.5 cm×6.5 cm。术后2周缺损创面被类真皮组织覆盖，考虑到修复重建中需要切取与损伤创面同等厚度的全厚皮片对其真皮组织的损伤较重，后续瘢痕形成也较为严重，故再次手术取右大腿供皮移植自体刃厚皮片，1周后拆线，见复合移植皮片成活良好，外观平整。术后1个月随访，左脚植皮区触之较软，肤色接近正常，皮肤弹性好。见图1。

图1 人工真皮复合自体刃厚皮片移植修复脚部皮肤软组织缺损前后

4 讨论

皮肤软组织缺损十分常见，不仅会给患者身体带来痛苦，还会给患者正常工作生活造成影响，严重的缺损创面修复困难，治疗不及时或治疗不当很可能导致患者反复感染，引发脓毒症等并发症，若创面处于四肢，处理不当很可能造成截肢[8]。因此对于皮肤软组织缺损的治疗应谨慎对待。轻度的表皮缺损，通过适当的消毒抗炎治疗即可通过自身上皮再生功能达到愈合状态，而严重的皮肤软组织缺损，常累及皮下肌肉、肌腱、骨骼等，创面深且大，靠自身难以愈合，往往需要通过手术植皮或皮瓣进行修复[9]。传统的自体植皮或皮瓣修复方法在创面缺损修复中取到了重要作用，但其也存在着自身皮源短缺、瘢痕增生明显及手术风险高等问题[10]。而人工真皮可有效解决自身皮源短缺的问题，且其还可作为创面收缩抑制剂有效减少瘢痕增生，修复效果显著，但目前其相关作用机制报道较少。

本研究结果显示观察组植皮区成活情况要优于对照组，观察组植皮区愈合时间愈合时间均明显短于对照组，术后1、3、6个月，观察组植皮区VSS评分明显低于对照组，说明人工真皮复合自体刃厚皮片移植修复皮肤软组织缺损效果显著，减少植皮区瘢痕增生。考虑人工真皮复合自体刃厚皮片移植修复皮肤软组织缺损效果显著可能是与人工真皮结构和材质有关，人工真皮由胶原蛋包海绵层和胶原蛋白层组成，底层的胶原蛋白层由无末端胶原蛋白组成，与人体组织有很好的相容性，减少了排斥反应，增加了植皮成活率，同时胶原蛋白层存在密集缝隙有助于创面血管和细胞的快速长入，可以为刃厚皮移植提供良好基床[11]。刃厚皮片属于表皮的一部分，能及时覆盖创面，抑制成纤维细胞增生，促进创面愈合，并抑制瘢痕形成，同时缩短供皮区创面愈合时间。有研究[12]表明皮肤创面缺损的修复过程与促生长因子密切相关。血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）具有增加血管通透性和促进内皮细胞增殖的功能，在新血管生长中起着关键作用，有研究[13]表明扩张皮肤组织内VEGF表达明显增多，其可与血管内皮细胞受体结合，促进血管内皮细胞分裂增殖产生新的血管。皮肤扩张可拉大细胞间隙，使皮肤面积增加，而转化生长因子（Transforming growth factor，TGF-β1）主要参与人体细胞的增殖分化，可促进患者创面纤维细胞和胶原蛋白的合成，有助于创面恢复[14]。故推测人工真皮复合自体刃厚皮片移植术的作用机制很可能与调节促生长因子有关。此外，苑莎莎[15]在研究中指出VEGF、TGF-β1适度表达有助于皮肤创面的愈合，但过度表达可能会引起创面瘢痕增生，本研究观察组植皮区VSS评分明显低于对照组，这可能是因为对照组采取自体皮源进行移植，所产生的免疫排斥反应更小，更加有利于创面的愈合，从而导致了VEGF、TGF-β1过度表达，而人工真皮采用的是仿生学原理，虽与人体组织有一定相容性[16]，但契合程度还是低于自体皮源，VEGF、TGF-β1水平不如自体皮源，故观察组术后瘢痕增生较少。此外，本研究还发现，观察组手术相关并发症总发生率明显低于对照组，可见采用人工真皮复合自体刃厚皮片移植术进行皮肤缺损修复可减少单一自体刃厚皮片移植术引发的相关并发症，具有较高的安全性。这可能也是本研究中观察组患者植皮成活情况优于对照组的重要原因之一。

综上所述，人工真皮复合自体刃厚皮片移植术具有较高植皮成活率，可减少创面瘢痕增生，提高皮肤美观度，并减少手术相关并发症，用于皮肤软组织缺损修复有较高临床应用价值。但本研究由于研究条件有限并未对人工真皮复合自体刃厚皮片移植进行深入的临床研究，且本研究样本量较少，相关结论及机制有待进一步探究。