早孕期Cantrell综合征合并肢体连接畸形1例超声表现并文献复习

熊春锦，沈德娟

（苏北人民医院超声科 江苏 扬州 225001）

Cantrell综合征是囊括了胸骨、膈肌、心包、脐以上高位腹壁和心脏等5种发育缺陷的一种少见畸形，文献报道其发病率约为1/65 000～1/200 000[1]。目前Cantrell综合征的病因尚不明确，胚胎生命早期横隔、中胚层等发育不良及原始胸骨迁移、融合失败可能是最终形成Cantrell综合征的发育机制[2]。虽然Cantrell综合征的发病率很低，但是及时诊断是至关重要的，最早可在早孕期产前检查中发现。产前超声是诊断Cantrell综合征的重要方法之一，早期发现有助于尽早进行产前干预。本文回顾性分析了1例早孕期诊断Cantrell综合征并伴有肢体连接畸形的病例，探讨了超声在早孕期诊断Cantrell综合征的价值。

1 临床资料

患者，女，30岁，婚后四年正常性生活未孕，平素月经不规则，为3/60天，行输卵管造影检查提示双侧输卵管通而不畅。临床诊断为不孕症后患者接受冷冻胚胎移植治疗，移植胚胎2枚，存活1枚。患者怀孕期间一般情况可，未接触有毒有害物质，无病毒感染及用药史，妊娠前无高血压、糖尿病、结核病等及手术史，否认家族不良孕产史、否认家族传染病及遗传病史。现孕13周于江苏省苏北人民医院行产前超声检查。超声可见：胎儿头臀长67 mm，颅骨光环完整，胎儿颈部透明层厚度（nuchal translucency，NT）约1.8 mm；胎动见，胎心率159次/分钟；胎儿胸腹壁连续性中断，长约13 mm，可见一混合性回声包块膨出，大小约20 mm×16 mm，内见心脏及腹腔脏器，包膜完整，表面可见脐带插入（图1）；胎儿左上肢显示不清。超声提示：单活胎，孕周约13+4周；胎儿多发畸形（心脏异位、胸腹壁缺损、脐膨出），考虑为不完全型Cantrell综合征；胎儿左上肢显示不清，缺如可能。产前咨询后孕妇引产娩出一死婴，大体解剖显示：胎儿胸骨下端及胸腹壁缺损，心脏异位至脐膨出物中，膨出物中另可见肝脏及部分肠管组织；胎儿左侧上肢连接于侧胸壁，姿势异常（图2）。引产后取胎儿少许肌肉组织标本及母亲外周血行拷贝数变异测序，未检测出胎儿染色体异常。

图1 早孕期超声

图2 大体病理标本

2 讨论及文献复习

Cantrell综合征是一种非常罕见的先天发育缺陷，包括胸骨下端、膈肌前部、心包、脐以上高位腹壁和心脏的5种畸形，新生儿发病率约为1/65 000～1/200 000[1]。这5种畸形相关的病例报道最早可追溯至十七世纪初，1958年James R.Cantrell首次将这5 种发育缺陷归纳定义为Cantrell综合征。临床上根据畸形数目的不同通常将患者分为完全型、疑似诊断和不完全型。同时具有5种畸形时为完全型，具有包括心脏异位和脐膨出的4种畸形为疑似，小于4种畸形但包括胸骨缺陷时为不完全型[2]。完全型相对罕见，而不完全型相对较常见。本例胎儿超声和大体解剖发现胸骨下端、胸腹壁缺损和心脏异位，为不完全型Cantrell综合征。

Cantrell综合征的病因目前尚不明确，既往研究报道可能与基因突变、妊娠期感染及药物等相关[3]。Cantrell综合征可同时出现在18三体、21三体、Turner” s综合征等染色体异常的胎儿[4]，还可出现在Goltz-Gorlin综合征（X染色体连锁的PORCN突变引起）患儿[5]。Steiner等在一个病例中发现ALDH1A2基因（编码一种影响维生素A转化为反式视黄酸的合成酶）突变可能与Cantrell综合征发生有关[6]。也有研究报道使用辅助生殖技术时，出生缺陷更常见，一种可能的解释是早期胚胎发育发生在实验室，并且在高激素的环境中继续在子宫中发育，由此躲过了配子的自然选择[7]。对本病例胎儿标本进行拷贝数变异测序，并未发现相关文献报道染色体异常，且患者怀孕期间无有毒有害物质及药物接触史，冷冻胚胎移植治疗可能是其中一种原因。

受孕后约14～18天横膈膜发育异常影响了上腹部中胚层褶皱向腹内侧的迁移，由此导致心肌和膈肌发育异常及胸骨和腹壁的缺陷，这是目前广泛接受的形成Cantrell综合征的假说[4,8]。产前超声是诊断Cantrell综合征的重要方法之一，早期发现有助于尽早进行产前干预。产前超声的广泛开展使得越来越多的Cantrell综合征于早孕期诊断。Mihaela Grigore等[9]分析了53篇早孕期Cantrell综合征相关的系统评价和Meta分析后发现，在所有报道的67个病例中超声均发现了心脏异位，其次最常见的是腹壁缺陷，共有64例报道，其中大部分是脐膨出（约占92.18%）。因此，妊娠初期超声发现胎儿异位心脏和脐膨出时应高度怀疑Cantrell综合征。本例胎儿超声和大体解剖发现胎儿存在心脏异位、胸腹壁缺损和脐膨出，与既往研究相符。

超声诊断时还需警惕胎儿是否合并心内、脊柱、肢体和颜面部等畸形，因为预后取决于病变的严重程度。Cantrell综合征通常合并心内畸形，Vazquez-Jimenez等[10]报道了在153个Cantrell综合征病例中，室间隔缺损是最常见的心脏畸形（72.0%），另外房间隔缺损44例（34.6%），左室憩室41例（32.3%），肺动脉狭窄或闭锁40例（31.5%），法洛四联症22例（17.3%），右位心19例（15.0%）。妊娠初期由于胎儿发育限制超声诊断心内和膈肌畸形较为困难，文献报道超声诊断的主要是骨骼、颅骨、面部等相关畸形。Mihaela Grigore在67例早孕期诊断Cantrell综合征的病例中发现，骨骼相关畸形是妊娠初期最常见伴发畸形（46.26%），其次是颅骨相关畸形（17.90%）[9]。在骨骼相关畸形中，肢体缺陷包括马蹄内翻足、胫骨、腓骨或桡骨的缺如、拇指外翻、软骨症等[11]。Ergenoğlu[11]报道了一例11周左右诊断为Cantrell综合征的胎儿，超声检查发现胎儿左侧股骨发育不良，胫腓骨缺如，左足与左侧股骨直接相连；同时，左足还存在马蹄内翻足畸形。Kubba展示了双胎之一患有早孕期Cantrell综合征并伴双下肢严重外展畸形的少见病例[12]。本例胎儿超声检查时左上肢显示不清，误以为是缺如，大体解剖发现左侧肢体存在，但连接位置畸形，这种肢体缺陷在既往文献中报道较少，比较罕见，病因尚不明。

Cantrell综合征通常与羊膜带综合征、肢体-体壁综合征、泄殖腔外翻等相鉴别。部分胎膜破裂产生的羊膜带随机缠绕胎儿而引起的发育畸形是导致羊膜带综合征的原因，超声检查发现羊膜带和缩窄环有助于对两者进行鉴别[13]。肢体-体壁综合征是一种严重的致死性畸形，两者虽然都可能表现为胸腹壁缺损，但肢体-体壁综合征通常还伴有严重的脊柱侧弯、脊柱裂、脐带异常等畸形，由此可进行鉴别[14]。胚胎生命早期泄殖腔发育异常会导致泄殖腔外翻，引起泌尿道、生殖道等多系统畸形。泄殖腔外翻也存在腹壁缺损，但缺损的位置通常较低，位于脐下，并向会阴部延伸；另外正常膀胱无法显示也提示泄殖腔外翻可能性大[15]。

超声是产前诊断Cantrell综合征的首选，相较于常规二维超声，三维超声则更加可视化，能提供更过关于胎儿解剖和畸形的信息。三维超声的表现成像模式可清晰的显示异位心脏和脐膨出，透明成像模式则更适合检测骨的畸形[9]。本例胎儿未行三维超声检查是一个遗憾。CT和MRI对于Cantrell综合征的检查也有着独特的优势。CT三维重建可以清晰地显示胎儿胸骨缺损的位置、范围等结构改变。MRI对于软组织的显示则更加优越，有文献报道MRI联合超声心动图可提高产前评估胎儿心内畸形的准确性[16]。

Cantrell综合征的预后取决于发生畸形的种类和复杂程度。文献中Cantrell综合征存活的病例报道不多，且大部分为不完全型[9]。手术是目前治疗Cantrell综合征的主要方法，且成功与否取决于是否能满意矫正心脏畸形使心功能得以恢复。目前有关Cantrell综合征治疗的报道较少，Gang Wang等[17]最新发表的文献介绍了5例成功使用Gore-Tex补片和钛网同时修复心包及胸骨缺损的经验。尽管如此，所有的幸存者都免不了要接受多次手术和长期住院。因此，当妊娠初期诊断成立时，终止妊娠是适当的决定。

综上所述，Cantrell综合征是一种罕见的先天发育缺陷，早孕期超声检查发现胎儿异位心脏和脐膨出时应高度怀疑Cantrell综合征，同时还需警惕其他伴发畸形。早孕期超声检查诊断Cantrell综合征可尽早进行产前干预，具有重要的临床和社会价值。