超声弹性应变率比值法（SR）在乳腺微小非肿块实质性病灶良恶性鉴别中的应用研究

陈秀娟，董嘉文，周振江

（湖州市南浔区人民医院超声科 浙江 湖州 313009）

乳腺癌是发生于人体乳腺上皮组织的恶性肿瘤，其发病率高居女性癌症榜首，已超越肺癌成为全球范围内最常见的癌症，据数据统计，2020年全球约有230多万新发乳腺癌病例和将近69万死亡病例[1-2]，逐年上升的发病率严重威胁了女性的健康。有报道提出[3-4]，早期的筛查和诊断可有效提高治疗成功率和患者的生存率，我国女性由于生理特征原因，多数女性乳房腺体致密，加之女性参与筛查的参与率不高，筛查标准和规范不统一等因素，导致早期乳腺癌的筛查发现率不足5%[5]。非肿块型乳腺病变是患者体内无局灶性肿物特征，无空间占位现象，隐匿性高，在超声中通常表现为簇状或散在的微钙化区，故在常规检查中不容易被发现，近年来有许多学者提出利用超声弹性成像鉴别乳腺癌的良恶性病变。因此，本研究拟通过超声弹性成像对微小非肿块型乳腺病变患者进行超声弹性应变率比值（strain ratio，SR）的测定，分析其在良恶性病灶鉴别中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2022年5月湖州市南浔区人民医院113例经病理学确诊的乳腺微小（≤1 cm）非肿块实质性病灶患者为研究对象，依据病理结果将患者分别列入良性组和恶性组。患者年龄为23～59岁，平均年龄（46.65±10.52）岁；病灶直径3.5～10.0 mm，平 均 直 径（7.15±2.49）mm；体 质 量 指 数17.5～25.4 kg/m2，平均（20.15±1.55）kg/m2；病灶位于左乳55例，右乳58例。

纳入标准：①患者年龄≥18周岁；②超声检查确诊患有乳腺微小（即病灶直径≤1 cm）非肿块实质性病灶；③行超声弹性成像检查并测量SR值。排除标准：①有人工假体植入手术史者；②患者为孕妇或哺乳期女性；③ 患者自身有较严重的凝血功能障碍；④心肺功能低下，不符合做穿刺活检或旋切条件的患者；⑤超声弹性成像结果图像质量差致无法明确分析的患者。本研究所有研究对象均知情且签署同意书，经院内伦理审批委员会批准（伦理审批号：浔医伦审2022第080号）。

1.2 方法

先进行常规超声检查，将患有乳腺微小非肿块实质性病灶患者纳入研究，后采用弹性超声检查，由两名具有五年以上超声介入治疗经验的医师执行检查，确保结果客观、一致。超声仪器为MyLab ClassC彩色多普勒超声诊断仪（厂家：意大利Esaote百胜，批准文号：20163061992），配备有12L4高频线阵探头，频率（4～12）MHz，患者取仰卧体位，抬起双侧手臂，使乳房和腋窝充分暴露，围绕乳腺四个象限，选择顺时针或逆时针一个方向进行多方位逐步扫查，待病灶显示后将模式切换为实时双幅弹性成像，同时显示二维灰阶图像和实时弹性图像，弹性图像取样框约取病灶区域的1/3～1/2大小，手持的超声探头应尽量与病灶胸壁垂直，并适当做微小且匀速的上下垂直振动，当显示屏上的弹性压力标示稳定控制在4～5级绿色且保持时间在5 s以上，冻结并回放图像截图，后启动SR定量分析软件，勾画病灶组织区域（记为A）及周围同平面正常腺体组织对照区（记为B），记录仪器自动分析计算的SR值。截取横切、纵切、弹性评估切面、血流最丰富切面和SR测量切面等5种不同切面图像，其中SR测量切面至少2 张图像以上，取多个切面最大SR值并取其平均值作为该病灶最终SR值，SR值=B/A×100%。弹性评估切面成像图用于该超声方法的病灶良恶性评估，采用罗葆明[6]的改良5分法进行评分：病灶区域图像发生变形且大部分颜色为绿色时，计1分；病灶中心出现少数红色区（红色面积占比≤20%），且病灶周围仍为绿色，计2分；红、绿色区域面积接近，20%＜红色面积占比≤50%，计3分；病灶区域颜色整体以红色为主，仅有少数绿色，50%＜红色面积占比≤80%，计4分；病灶区域及周边组织显色均为红色或仅带有极少数绿色，红色面积占比＞80%，计5分，分数为1～3分时判定为良性，4分或5分归为恶性。以上检查完成后进入病理学检查（穿刺活检或手术旋切）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；两种检查方法进行Kappa值一致性分析，一致性评价：Kappa值≥0.75，表明一致性好；0.4≤Kappa值＜0.75，表明一致性较好；Kappa值＜0.4，表明一致性差，以ROC曲线评价鉴别效果。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SR法与病理检查结果比较

以病理检查为金标准，SR法鉴别乳腺微小非肿块实质性病灶的灵敏度为87.80%（72/82），特异度80.65%（25/31），准确率85.84%（97/113），阳性预测值92.31%（72/78），阴性预测值71.43%（25/35），SR法鉴别结果与病理检查结果相比，差异无统计学意义（χ2=0.563，P=0.453＞0.05），Kappa值=0.658，详见表1。

表1 SR法与病理鉴别乳腺微小非肿块实质性病灶结果单位：例

2.2 超声弹性成像SR测量值

乳腺微小非肿块实质性恶性病灶超声成像SR值显著高于良性病灶（P＜0.01）。详见表2、图1、图2。

图1 乳腺恶性性病灶超声弹性成像图（SR值=3.79）

图2 乳腺良性病灶超声弹性成像图（SR值=2.83）

2.3 超声弹性成像SR值鉴别乳腺微小病灶的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，超声弹性成像SR值鉴别的最佳截断值为2.930，灵敏度、特异度分别为76.80%和91.80%，最大约登指数为0.686，ROC曲线下面积为0.891（P＜0.001，95%CI：0.887～0.895）。详见图3。

图3 超声弹性成像SR值鉴别恶性乳腺微小非肿块实质性病灶的ROC曲线

3 讨论

超声无创、无辐射、定位准确和安全便捷的优点使其成为乳腺癌检查的首选方式，超声弹性成像是一种评估组织特征的新兴超声技术，主要包括实时弹性成像和剪切波弹性成像，实时弹性成像是利用弹性彩色图谱直接反映患者机体组织的应变，医务工作者操作探头的同时施加外部作用力，使病灶组织发生位移并以不同颜色显示其硬度，后编码成像[7]。SR值为实时超声弹性成像中较为重要的指标，用以病变组织区的硬度评估，目前有多项研究表明[8-9]，SR值可用于鉴别乳腺肿块的良恶性判断，但尚无关于SR法鉴别非肿块型的乳腺病变的报道，故本研究分析SR法对非肿块型微小乳腺良恶性病灶的鉴别作用。

本研究以穿刺活检和手术检查等病理学检查为金标准，检测SR法的应用价值，结果显示，SR法鉴别乳腺微小非肿块实质性病灶的灵敏度和特异度分别为87.80%、80.65%，准确率85.84%，阳性预测值92.31%，阴性预测值71.43%，表明该方法具有较好的灵敏度和准确性，对病灶的预后具有较高的应用价值，另外，SR法鉴别结果与病理血检查结果相比差异不显著（χ2=0.563，P＞0.05），Kappa值=0.658，提示了该方法与传统方法比较，一致性较好。乳腺非肿块型病变有弥漫性、局灶性和节段性三种不同病理免疫分型，三者的弹性硬度对患者的预后均有较大的意义[10]，弹性超声SR值以病变区周围组织为基础参考，从仪器测量中直接得出参数值，最大限度上避免了人为操作产生的知觉误差和选择性偏倚，能比较客观准确且定量反映病灶区域的硬度。吴涛[11]提出，乳腺微小结节的恶性SR值明显比良性结节高，联合高频超声能够准确鉴别其良恶性；石燕清等[12]提出，微小乳腺癌的SR值明显较良性乳腺结节高，高频彩色多普勒超声与超声弹性成像联合应用时能以弹性SR值区分两者，降低临床误诊率和漏诊率；姜丽英[13]提出，在早期乳腺癌的鉴别诊断中，恶性组患者SR值明显高于良性组。而在本研究结果中，乳腺微小非肿块实质性恶性病灶超声成像的SR值显著高于良性病灶（P＜0.05），与上述报道相符合，表明SR法在微小非肿块型乳腺病灶中适用，可用于良恶性病变评估，提高早期疾病筛查率，缩短病程。

此外，研究以ROC曲线验证SR法的诊断价值，结果显示，超声弹性成像SR值鉴别的最佳截断值为2.930，灵敏度、特异度分别为76.80%和91.80%，最大约登指数为0.686，ROC曲线下面积为0.891，表明该方法的预测效能较好，提示了当SR值≥2.930时，患者乳腺为恶性病变的可能性大大增加，应给予重点关注和筛查，及早进行治疗，预防恶性转移和肿瘤发生发展。刘健等[14]的研究表明，SR在鉴别乳腺肿物良恶性时，SR值分别为3.11和3.04，与本研究的2.930较为接近，但可能因本研究的对象为非肿块乳腺病变患者，故SR值存在一定的差异，需在临床实践中进一步验证与修正。

综上所述，SR对直径≤1 cm的乳腺非肿块实质性病灶的良恶性鉴别准确性，有利于早期乳腺癌病灶的筛查和干预。