论新医改背景下公立医院成本管理的强化措施

文/余红映 （彭水苗族土家族自治县中医院）

近几年，国家新医改政策的出台对整个医疗行业的发展带来了较大影响，最早于2009年出台的卫生类文件强调了加强医药方面的监管力度；2016年的药品加成取消政策使得公立医院结束了过去以药养医时代；2017年推出了多元付费法、医疗耗材加成取消等政策，并且加大了对民营类医院的支持力度，由此使得公立医院的竞争压力越来越大。尤其是近几年全球新冠肺炎疫情的影响下，医院业务量明显减少、物资供应难度大、防疫物资预算持续增加等因素，使得公立医院的成本管理工作必然要顺应时代发展背景进行转型升级，要从过去传统的“要我做”模式逐渐转变为“我要做”的主动管理模式，才能保障医院内部成本管理水平的有序提高，也能促进医院实现规范化、科学化、信息化、精细化的运营管控。

一、新医改背景下公立医院成本管理问题分析

（一）成本管理环境不佳

1.医护人员缺乏主动参与成本管理意识

据调查，很多医院领导层及基层医护人员会忽略成本管理的重要性，也不会积极主动参与到成本管理工作中。主要体现在领导层对国家政策的解读不精细，缺乏先进的成本管理理念，也不会引导其他科室人员开展成本管理相关的宣讲、培训活动，以致于医院整体的成本管理工作较为被动；基层医护人员会片面地认为成本管理与自己无关，是财务人员的职责，思想和行动都有局限性。

2.成本管理人员专业技能差

医院推行成本管理改革必然需要有专业的成本管理方面人才，依靠专业人员来推行成本管理相关措施。但是实际上医院现有财务人员仅仅是有财务、会计等方面的专业知识，对医学方面的了解并不多，所以对临床药品、耗材、用药注意事项等的基础知识了解不足，也无法合理地对各种药品、耗材使用合理性进行判断，导致其成本控制较松散。

3.成本管理信息化水平低

医院成本管理信息化系统明显孤立于其他信息化软件系统，导致各科室之间并不能实现高效的数据信息共享、动态传输，很多数据信息的录入传输工作都要借助人工手动进行，这就会出现一定的人为操作误差和时效性差的问题。这种孤立于其他科室的成本管理系统，不仅无法提高成本管理质量和效率，还会增加相关岗位人员工作量，甚至会让医护人员做完全重复性的工作内容[1]。

（二）成本预算刚性弱

为了更加明确的分析公立医院成本预算问题，本文收集了FH公立医院两年间预算执行数据，具体数值变化如图1所示。

从图1中各种费用预算情况结果调研可知，该医院的实际值和预算间有着较大差异，几乎所有项目都偏离了预期值，表明医院的预算更加流于表面形式。深入分析其差异原因可归纳为以下三点：（1）预算编制缺乏规范性、科学性、合理性；（2）预算执行力度弱；（3）预算调整盲目。

图1 FH公立医院两年间预算执行结果汇总

（三）成本决策不科学

（1）忽略人力资源成本管控，各岗位人员安排不合理，会造成人力成本资源的浪费。（2）药品采购和库存管理不科学，主要体现在采购方式落后、采购物品性价比低、供应商管理散漫等，经常会存在损害医院利益的情况。（3）卫生耗材出入库管理不严谨，对于物资的采购申请、审批、物资入库验收、物资领用、物资处置等的管理不够严谨，以至于经常会出现资金、资源等的浪费现象。（4）医疗活动操作不规范，比如会出现各种违规报销、擅自购买器械设施等行为[2]。

（四）成本核算不精确

部分医院在实际经营过程中会存在操作不规范，导致资产采购、入账、出库、使用等环节记录不完善，各种往来账目也没有及时进行核算，这样在对资产进行盘点、成本进行核实时，就会出现很多账实不符现象，成本核算也因此无法准确进行，而且因为记录不完善无法进一步追究资产动态。还有一方面是成本核算人员自身综合素质和专业技能有限，无法胜任核算工作岗位，对于核算涉及的专业知识不够了解，在核算中也经常会因为人为疏忽造成结果的不精确。因为成本核算、资产核算方式选择的不合理，也可能造成诸多应收账款无法及时进行清理、追回，久而久之置之不理就会变成坏账，给医院经济、财务管理造成严重损失。而应收账款在医院整体收入中占比较大，尤其是在新时代、科技越来越发达的背景下，各种移动支付方式被广泛应用，所以医院也会因此产生各种游离在规定账户外的应收账款。但是多数医院并没有安排专业的人员负责应收账款清理、催收、结算等工作，导致了应收账款会长期存在，最终演变成坏账。例如H医院为了方便病人就诊，会采用先诊疗后付款的方式，所以在连续几年里未能及时收取的诊疗费用高达370万元，而且其中超过三年以上的应收账款占比有62%，这部分账款有着极大的坏账风险[3]。

（五）成本效果分析和考核实施力度小

（1）忽略成本管理结果分析。很多医院在进行成本核算后，就把结果自动生成报告交由领导层，就相当于本年度成本管理工作结束了，完全忽略了成本管理最初目的，也无法对后续成本管理提供任何帮助意义。（2）缺乏成本监管和奖惩机制，因为忽略成本管理结果分析，所以也无法评价各环节人员成本控制效果，也无法追究各环节人员职责。

二、新医改背景下公立医院成本管理优化措施

（一）改善成本管理环境氛围

1.提高医护人员成本管理意识

首先医院管理层人员要认真解读国家宏观调控政策，并制定可行的应对措施，带领医院医护人员积极响应国家号召，在保障其稳定运营过程中，还要充分发挥公立医院的社会公益性。其次，医院其他层级人员要树立正确的成本管理意识，并在基层宣传相关理论和实践操作，引导全体医护人员更好地推行成本管理改革。

2.加强人员专业技能培训

为了提高医院内部相关人员专业技能，为成本管理工作的开展提供助力，具体措施有：增强对各科室医护人员专业能力的考核，鼓励各岗位人员主动学习先进知识技能，更好地履行岗位职能，也便于提高医院整体人员核心竞争力。为医护人员提供外派学习机会和互相沟通交流渠道，并且定期对其进行专业技能培训，让医护人员通过在岗学习，提高个人技能和综合素质。实行关键岗位轮换制度，尤其是针对财务人员，要想更好地开展财务相关工作，就要对各科室业务活动流程、基础药品用量、耗材用量等有一定了解，才能制定做出更加符合实际操作的管理措施。让财务人员在轮岗中学会换位思考，拓宽思维、眼界，更加灵活地进行财务、成本等相关工作。

3.构建成本信息化管理系统

医院需要构建的成本管理系统软件要和其他各科室相关联，设置合理的系统接口，才能实现各科室间数据信息的快速及时传输，也便于各科室人员依据实际数据信息进行深入沟通交流，及时找到问题所在，并快速解决。在实现科室间互通时要设置严格的访问权限，避免关键数据信息被非法修改、删减等违规操作。另外还要对医护人员进行信息化技能操作培训，要求其能够熟练操作相应设施，并能简单进行日常维护保养[4]。

（二）强化成本预算管控刚性

（1）科学合理进行预算内容编制。首先成立独立于其他科室、部门的预算管理委员会，全权负责预算相关工作。委员会成员可以是内部优秀医护、领导，也可以外聘专业人员。在委员会人员带领下与各科室人员反复沟通交流，确定最终合理的成本预算管理目标，并保证该目标有很强的实操性。（2）加强预算执行力度。成本管理预算本身有着刚性、权威性和震慑性，所以在成本预算目标下发后，各科室人员要严格遵循相关制度、流程，做好预算执行过程管控。（3）严格控制预算调整流程。前期制定的成本预算在必要情况下可进行调整，但是调整要严格遵循相关制度体系，避免盲目性和随意性。

（三）提升成本决策科学性

（1）合理安排岗位人员及薪酬。各科室人员设置要遵循实际业务活动需求，确保岗位设置符合医院发展需求，也能促进医院更好地体现其经济效益和社会效益。（2）重视药品采购及库存管控。可选择多元化的供应商、可设置药品信息化软件系统进行动态监管药品量变动、库存物资量要控制在合理范围内，要尽可能减少库存物资占用的流动资金量。（3）加强卫生材料、耗材进出库管控。对物资采购、验收、入库、出库、使用、处置等所有环节加强监管，确保任一环节都有详细的书面记录，也便于后续进行成本核算，提高核算准确性和时效性。（4）规范内部医疗活动。医院可以设置一个关于政策变动的监管机构，机构内人员可以定期或不定期对所有医疗活动合规性进行抽查，一经发现问题及时处置相关人员[5]。

（四）规范成本核算流程

医院加强成本核算工作，首先要有专业的会计成本核算人员，利用其专业知识技能实现高效的成本核算。在新时代背景下，医院可以不断创新成本核算方法，提高公立医院内部无形资产、流动资产、国有资产等核算的科学性、规范性、准确性、高效性，当前广受欢迎的成本核算方式是信息化系统平台，把所有资产成本信息录入信息化管理平台中，利用人工智能对其资产进行合理分类、整理、汇总，并自动生成资产数据报表，相关人员仅对报表进行分析即可得到准确的成本核算结果。在核算中发现的应收账款要及时处理。医院可以安排专门的人员负责应收账款催收工作，避免长期账款不予追踪，最后变成坏账，给医院造成严重经济损失。为了加强应收账款管理效果，可以把债权回收一步步落实到实际岗位人员，定期梳理病人医药费交易、往来账单、第三方收款等信息，要保障医院领导层人员能够动态掌握应收账款情况。对于涉及金额较大的债权债务事项，要经过领导班子共同商议作出决策。有些医院设计的诊疗项目是先医治后付费，这种情况就可能出现诊疗费无法及时回收的情况，对于这样的情况，医院要对缴费流程进行合理优化，尽可能保障病人方便就医的同时，也保障医院收入及时、准确、完整，也为后续成本核算工作带来便利。

（五）加强成本管理效果分析和考核力度

1.强化对成本管控效果的深入分析

成本管理后期的信息反馈、结果应用和分析都有着一定作用，医院管理人员同样要重视这些后期操作。首先针对成本过程中发现的实际和预期差异要进行深入的原因分析，期间可采用横向、纵向等方式进行比对，并提出相应改进措施；其次分析成本构成要素，找到其中的核心控制点，为后续成本管理工作提供指导作用。最后还要对成本收益进行分析，具体可参照成本收益率、投资回报率、薪酬成本率等指标值，分析各个环节是否存在资源浪费现象，有则改之，无则加勉，保障医院现有资源都能够得到最佳分配、利用。

2.制定完善的成本管理奖惩机制

医院制定完善的成本管理奖惩机制不单单是为了对医护人员进行奖励或惩罚，更重要的是反向约束各科室医护人员，让其主动承担成本管理职责，减少资源、资金、资产等的浪费[6]。

三、总结

我国医改政策目前仍在不断改善、调整，药品零加成、单病种缴费、耗材零加成、支持民营医院等政策的出台和落实使得公立医院的生存大环境发生了极大变化，也减少了公立医院整体收入来源，面对如此严峻的政策、经济局势，公立医院必然要采取相应的措施适应环境，由此可从成本管理方面着手，进行改革。上文中详细分析了新医改背景下公立医院成本管理过程中存在的问题，后文也相应提出了有效的改进措施，具体措施有：改善成本管理环境氛围、强化成本预算管控刚性、提升成本决策科学性、规范成本核算流程、加强成本管理效果分析和考核力度等。本课题的研究在未来依旧是热点话题，所以本人也将在未来的工作中长期进行调研、探索，为公立医院实现高效的成本管理出谋划策。

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成本管理是指企业生产经营过程中各项成本核算、成本分析、成本决策和成本控制等一系列科学管理行为的总称。成本管理是由成本规划、成本计算、成本控制和业绩评价四项内容组成。

成本规划是根据企业的竞争战略和所处的经济环境制定的，也是对成本管理做出的规划，为具体的成本管理提供思路和总体要求。成本计算是成本管理系统的信息基础。成本控制是利用成本计算提供的信息，采取经济、技术和组织等手段实现降低成本或成本改善目的的一系列活动。业绩评价是对成本控制效果的评估，目的在于改进原有的成本控制活动和激励约束员工和团体的成本行为。成本管理充分动员和组织企业全体人员，在保证产品质量的前提下，对企业生产经营过程的各个环节进行科学合理的管理，力求以最少生产耗费取得最大的生产成果。成本管理是企业管理的一个重要组成部分，它要求系统而全面、科学和合理，它对于促进增产节支、加强经济核算，改进企业管理，提高企业整体管理水平具有重大意义。要搞好成本管理和提高成本管理水平，首先要认真开展成本预测工作，规划一定时期的成本水平和成本目标，对比分析实现成本目标的各项方案，进行最有效的成本决策。